顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的效果觀察

段振航

（龍勝各族自治縣人民醫(yī)院外三科，廣西 桂林 541700）

高血壓腦出血是高血壓最嚴重的并發(fā)癥之一，是由于長期血壓水平較高導致的腦內(nèi)小動脈發(fā)生病理改變，最終管壁出現(xiàn)玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血等情況[1]。該病具有高發(fā)病率、高致殘率等特點，患者年齡多為50～60歲，具體癥狀表現(xiàn)為突然的頭痛、眩暈、嘔吐、偏癱及失語等神經(jīng)系統(tǒng)異常[2]。臨床通過顱腦CT檢查可觀察出血部位在大腦半球、小腦或腦干區(qū)域，其中大腦半球的基底節(jié)區(qū)出血最為常見，出血會形成血腫，從而對周圍腦組織產(chǎn)生壓迫、阻礙等影響，導致腦部血流循環(huán)異常，引發(fā)其他并發(fā)癥[3]。因此，臨床對于該病的治療以手術(shù)清除腦內(nèi)血腫為主。傳統(tǒng)開顱手術(shù)能夠盡快減輕腦部損傷情況，促使患者早期蘇醒，但創(chuàng)傷性較大，有感染等風險。近些年來，顱腦顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于腦外科手術(shù)中，能夠改善術(shù)中視野，對血腫精確定位，引流清除血腫，快速緩解顱內(nèi)壓[4]。本研究探討顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月至2022年12月龍勝各族自治縣人民醫(yī)院收治的115例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為研究組（60例）和對照組（55例）。研究組患者中男性42例，女性18例；年齡45～75歲，平均年齡（52.35±5.16）歲；出血量30～60 mL，平均出血量（45.25±3.62）mL。對照組患者中男性40例，女性15例；年齡43～72歲，平均年齡（52.20±5.20）歲；出血量30～60 mL，平均出血量（45.36±3.50）mL。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)龍勝各族自治縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者家屬均知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《中國腦出血診治指南（2019）》[5]中高血壓腦出血的診斷標準；②經(jīng)顱腦CT檢查確診基底節(jié)區(qū)出血；③符合手術(shù)指征。排除標準：①合并凝血功能障礙者；②繼發(fā)腦疝、腦梗死等嚴重并發(fā)癥者；③合并血管畸形或腦動脈瘤者。

1.2 手術(shù)方法 研究組患者行顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)。常規(guī)消毒、鋪巾，全身麻醉，取平臥位。于血腫距皮質(zhì)最近處作3～5 cm直形切口，銑下直徑3 cm類圓形小骨瓣，以骨蠟止血，以“十”字形方式切開硬腦膜，電凝切開皮質(zhì)到達血腫腔。顯微鏡下以吸引器（上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：JMC-SD型）清除血腫，由淺入深緩慢操作，使用吸引器予以清除，雙極電凝止血，最后檢查確認血腫清除徹底。以止血紗布平鋪血腫腔，還納骨瓣并固定，常規(guī)留置引流管，縫合傷口。術(shù)后常規(guī)抗感染、止血、脫水及降壓等。對照組患者行傳統(tǒng)開顱手術(shù)。常規(guī)消毒、鋪巾，全身麻醉后在血腫部位頭皮上作10 cm 左右長馬蹄形手術(shù)切口，經(jīng)大骨瓣入顱，以放射狀方式切開硬腦膜，于長皮質(zhì)處作1～2 cm 手術(shù)切口，將腦組織分離后，清除血腫，雙極電凝止血，最后檢查確認血腫清除徹底。以止血紗布平鋪血腫腔，完成后常規(guī)放置引流管，縫合傷口。術(shù)后常規(guī)抗感染、止血、脫水及降壓等。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者臨床指標。記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量（采用稱重法檢測）及住院時間。②比較兩組患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分。于術(shù)前、術(shù)后3周及術(shù)后6周采用NIHSS評估患者神經(jīng)功能改善情況，此量表內(nèi)容包括意識、凝視、面癱、言語、肌力及步行，總分45分：0～15分為輕度損傷，16～30分為中度損傷，31～45分為重度損傷；分數(shù)越高代表神經(jīng)功能恢復情況越差[6]。③比較兩組患者臨床療效。術(shù)后隨訪3個月評價療效：肢體肌力≥Ⅲ級，意識清醒，恢復正常生活為顯效；肢體肌力＜Ⅲ級，意識清醒，生活需要協(xié)助為有效；肢體活動性較差，意識模糊，生活不能自理為無效[7]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪3個月，觀察患者肺部感染、再次出血及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率=各項并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。⑤比較兩組患者簡明健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）評分。術(shù)后隨訪3個月，采用SF-36評估患者生活質(zhì)量，此量表包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能及精神健康8個維度，總分0～100分，分數(shù)越高代表生活質(zhì)量越好[8]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多時間點結(jié)果比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標比較 與對照組相比，研究組患者術(shù)中出血量較少，手術(shù)時間和住院時間較短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較（）

表1 兩組患者臨床指標比較（）

組別例數(shù)術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時間(min)住院時間(d)研究組6051.40±3.12123.52±13.258.54±2.15對照組5567.41±5.22165.02±15.0414.65±3.05 t值20.15615.72912.497 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者NIHSS評分比較 術(shù)前，兩組患者NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3周、術(shù)后6周，兩組患者NIHSS評分均低于術(shù)前，術(shù)后6周低于術(shù)后3周，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者NIHSS評分比較（分，）

表2 兩組患者NIHSS評分比較（分，）

注：NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后3周術(shù)后6周研究組6018.54±3.1514.02±2.2210.05±1.36對照組5518.36±3.2416.43±2.5413.20±1.52 F組間，P組間0.650，＜0.05 F時間，P時間1.265，＜0.05 F交互，P交互0.854，＜0.05

2.3 兩組患者臨床療效比較 研究組患者臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 兩組患者SF-36評分比較 研究組患者生理機能、生理職能、一般健康狀況及總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組間其余SF-36評分項目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者SF-36評分比較（分，）

表5 兩組患者SF-36評分比較（分，）

注：SF-36：簡明健康狀況調(diào)查問卷。

組別例數(shù)生理機能生理職能軀體疼痛一般健康狀況精力社會功能情感職能精神健康總分研究組608.56±0.859.52±0.858.69±1.2510.25±1.268.69±1.228.54±1.288.65±1.368.67±1.1592.12±1.25對照組556.54±0.658.26±0.538.53±1.199.45±1.068.52±1.188.42±1.208.45±1.258.70±1.2085.21±1.16 t值14.2199.4380.7023.6670.7580.5170.8190.13730.647 P值＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05

3 討論

高血壓腦出血是由腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細血管破裂引起的腦實質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，患者多表現(xiàn)為一系列的神經(jīng)感覺障礙癥狀時，是一種具有高致死率的全球性疾病[9]。常見的出血部位為基底節(jié)區(qū)，在此區(qū)域的大腦中央動脈發(fā)出豆紋動脈，呈垂直樣，當血壓水平長期處于一個較高的狀態(tài)時，就會對豆紋動脈的血流動力學產(chǎn)生影響，當血壓突然升高，直角的豆紋動脈極易發(fā)生破裂，從而發(fā)生基底節(jié)區(qū)腦出血。相關(guān)研究認為，導致高血壓腦出血的原因與動脈硬化有關(guān)，合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的患者，由于長期的代謝障礙導致腦底動脈內(nèi)膜成分發(fā)生改變[10]。動脈管壁上出現(xiàn)變性和局灶性出血、缺血和壞死，導致動脈血管強度降低，在局限性擴張的作用下形成微小動脈瘤，在上述病理基礎(chǔ)上，患者在情緒激動、用腦過度、體力勞累等誘因作用下可導致血壓升高，導致病變的腦動脈發(fā)生破裂出血。

高血壓腦出血的診斷可通過顱腦CT、MRI等影像學手段觀察腦內(nèi)出血或血腫的位置、范圍等信息，根據(jù)出血情況制訂相應(yīng)的治療方案[11]。對于出血量較少、出血部位較深的患者適合采用保守治療，包括控制血壓、穩(wěn)定情緒、臥床休息等，待血腫吸收、水腫消失，病情可趨近于好轉(zhuǎn)。對于出血量較大的患者，表現(xiàn)為昏迷、嗜睡等癥狀，對可能引起腦疝等嚴重并發(fā)癥的則需要盡快進行手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)能夠直接對血腫進行清除，較快解決腦內(nèi)出血的問題，但是創(chuàng)傷較大，術(shù)中風險高，且對術(shù)后的神經(jīng)功能恢復情況無確切的保證，可能有感覺障礙、肢體殘障等后遺癥[12]。隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，對于腦血腫微創(chuàng)清除的治療方案也不斷更新改進，如顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)、神經(jīng)介入技術(shù)等在鏡下進行的微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，手術(shù)風險低，能夠通過精準定位血腫并給予清除，消除腦內(nèi)出血癥狀，且術(shù)后恢復情況較好。

本研究中，研究組患者采用顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)，對照組則采用傳統(tǒng)開顱手術(shù)，通過對比手術(shù)相關(guān)指標結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間和住院時間均短于對照組，提示顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中操作簡便，創(chuàng)傷性較低，術(shù)后恢復較快。在鏡下開小骨窗，對血腫進行辨認，避免常規(guī)視野盲區(qū)，清除血腫時直視性強，且操作簡便，適用于急診、危重患者的緊急救治。臨床經(jīng)驗顯示，小骨窗開顱操作對患者的損傷較小，手術(shù)步驟簡便，直視下止血效果較滿意。近年臨床上推薦采用硬質(zhì)鏡與立體定向技術(shù)相結(jié)合清除血腫，無論術(shù)中采用何種入路和術(shù)式，都要避免或盡量減少手術(shù)對腦組織造成新的損傷。

本研究顯示，術(shù)后3周、術(shù)后6周，研究組患者NIHSS評分均低于對照組，提示顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復情況較好。NIHSS是臨床應(yīng)用較普遍的評估神經(jīng)功能損傷程度的量表，能從患者各項神經(jīng)功能表現(xiàn)進行判斷，包括面部活動、肢體活動及語言功能等方面。顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)對血腫的清除具有較高的準確性，對周圍腦組織的影響較小，有利于術(shù)后神經(jīng)功能的恢復。杜敬華等[13]在研究中應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)對基底節(jié)區(qū)顱內(nèi)出血患者進行治療，結(jié)果顯示患者術(shù)后的神經(jīng)功能恢復和日常生活活動能力較好，與本研究結(jié)果具有共同之處。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者臨床療效優(yōu)于對照組、并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)療效確切且安全性較高。在顯微鏡下對腦部結(jié)構(gòu)的觀察清晰，利于術(shù)者快速分開腦溝或側(cè)裂、準確地找到血腫部位，對血腫的清除效果較好，并且能夠最大程度避免血腫引發(fā)的二次損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究還顯示，研究組患者生理機能、生理職能、一般健康狀況及總分高于對照組，提示研究組患者出院后各項機體活動恢復狀態(tài)良好，基本能夠正常生活自理。顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合了影像技術(shù)、定向定位技術(shù)和血腫溶凝技術(shù)，在臨床應(yīng)用中具有重要的價值，具有創(chuàng)傷小、療效好、安全及實用等優(yōu)勢[14]。患者術(shù)后反應(yīng)輕微，可最大程度減少手術(shù)對神經(jīng)功能的意外損傷，縮短住院時間，改善術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，在基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者中應(yīng)用顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，有利于神經(jīng)功能恢復，可改善臨床療效及預后生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。