全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉用于結(jié)腸癌切除術(shù)老齡患者的效果觀察及對(duì)肺功能的影響

王 希，楊茜芳

（北京市肛腸醫(yī)院麻醉科，北京 100120）

結(jié)腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，好發(fā)于直腸與結(jié)腸的交接部位。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，結(jié)直腸癌是世界第三大高發(fā)癌癥[1-2]，好發(fā)于老年人群，治愈難度大[3]。結(jié)腸癌患者滿足手術(shù)指征時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)，而麻醉方式的選擇對(duì)結(jié)腸癌切除術(shù)的效果至關(guān)重要，麻醉效果直接影響患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[4]。有研究顯示，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉能有效抑制全身麻醉藥物對(duì)患者的不良影響，而且還能有效降低老齡患者發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]?；诖耍狙芯刻接懭砺樽砺?lián)合硬膜外麻醉用于老齡結(jié)腸癌切除術(shù)的臨床效果及其對(duì)肺部功能的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年9月至2022年9月北京市肛腸醫(yī)院收治的80例擇期行結(jié)腸癌切除術(shù)的老齡患者的臨床資料。根據(jù)術(shù)中麻醉方式不同分為觀察組（40例，行全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉）和對(duì)照組（40例，行全身麻醉）。觀察組中有26例男性患者，14例女性患者；年齡67～79歲，平均年齡（70.85±5.36）歲；BMI 19.00～25.00 kg/m2，平均BMI（22.55±1.28）kg/m2。對(duì)照組中有25例男性患者，15例女性患者；年齡66～78歲，平均年齡（71.03±6.12）歲；BMI 18.50～25.50 kg/m2，平均BMI（22.72±1.32）kg/m2。兩組患者性別、年齡及BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)北京市肛腸醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且首次行結(jié)腸癌切除術(shù)者；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[7]為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③年齡≥65歲，耐受手術(shù)者；④生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)麻醉藥物過敏者；②合并其他嚴(yán)重惡性腫瘤患者；③術(shù)中改變術(shù)式者；④BMI ≥28 kg/m2者。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前8 h均常規(guī)禁食、禁飲，入手術(shù)室后開放外周靜脈通路，并監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）及呼吸頻率（RR）等生命體征。對(duì)照組患者行全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)用藥：咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 mL∶50 mg）0.05 mg/kg+丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）0.5～1 mg/kg+枸櫞酸芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）3～6 μg/kg+維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991172，規(guī)格：4 mg/支）0.1 mg/kg。氣管插管后連接呼吸機(jī)（歐美達(dá)，型號(hào)：Aestiva/5）輔助通氣。麻醉維持用藥：鹽酸瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格：5 mg（按C20H28N2O5計(jì)）]0.2 μg/（kg·min），丙泊酚注射液2～6 mg/（kg·min），維庫溴銨0.1～0.15 mg/（kg·min）維持麻醉。觀察組患者行全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，取側(cè)臥位，選取T9～T10椎間隙行硬膜外穿刺，注射2%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：20 mL∶0.4 g）5 mL，操作成功后行全身麻醉誘導(dǎo)，全身麻醉操作同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況。術(shù)后恢復(fù)情況包括術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間。②比較兩組患者炎癥因子水平。采集患者術(shù)前及術(shù)后6 h肘靜脈血5 mL，采用離心機(jī)（北京白洋醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：BY-600C）以3 000 r/min離心10 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白細(xì)胞介素-10（IL-10），采用放射免疫法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α），采用比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）。③比較兩組患者疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。于術(shù)后2 h、6 h、12 h及24 h時(shí)采用VAS評(píng)估患者疼痛程度，VAS評(píng)分范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重[8]。④比較兩組患者肺功能指標(biāo)及肺部感染情況。于手術(shù)前后采用肺功能儀（德國耶格，型號(hào)：MasterScreen PAED）測(cè)定用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）及最大通氣量（MVV）。參考《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[9]有關(guān)肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫＞38.0 ℃；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L；膿性痰培養(yǎng)病原體陽性；X線檢查可見肺部新發(fā)感染灶。滿足以上4項(xiàng)中的3項(xiàng)即可判定為肺部感染。肺部感染發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%=肺部感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 全文數(shù)據(jù)用SPSS 22.0系統(tǒng)處理。以（）表示計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；以[例(%)]表示計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者術(shù)后恢復(fù)情況（肛門首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間）短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（d，）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（d，）

組別例數(shù)肛門首次排氣時(shí)間下床活動(dòng)時(shí)間首次進(jìn)食時(shí)間住院時(shí)間觀察組402.66±0.351.44±0.212.66±0.358.68±0.65對(duì)照組403.42±0.412.52±0.423.42±1.4111.19±1.23 t值8.91714.5463.30911.411 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組患者血清炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者血清炎癥因子水平高于術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較（pg/mL，）

表2 兩組患者炎癥因子水平比較（pg/mL，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CRP：C反應(yīng)蛋白；IL-10：白細(xì)胞介素-10。

組別例數(shù)TNF-α CRP IL-10術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組405.55±0.3232.52±5.23*4.55±0.2718.67±3.95*2.33±0.3931.35±5.19*對(duì)照組405.67±0.2636.31±5.52*4.42±0.3621.56±4.42*2.18±0.3634.66±5.48*t值1.8413.1521.8273.0831.7872.774 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者VAS評(píng)分比較 術(shù)后2 h，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后4 h、8 h及12 h的VAS評(píng)分低于術(shù)后2 h，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較（分，）

注：與同組術(shù)后2 h比較，*P＜0.05。VAS：疼痛視覺模擬評(píng)分法。

組別例數(shù)術(shù)后2 h術(shù)后4 h術(shù)后8 h術(shù)后12 h觀察組404.22±0.383.27±0.63*2.35±0.79*1.03±0.42*對(duì)照組404.35±0.413.97±0.78*2.95±0.95*1.64±0.75*F時(shí)間，P時(shí)間179.206，＜0.05 F組間，P組間109.048，＜0.05 F交互，P交互142.124，＜0.05

2.4 兩組患者肺功能指標(biāo)及肺部感染情況比較 術(shù)前，兩組患者FVC、FEV1及MVV水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者FVC、FEV1及MVV水平低于術(shù)前，但觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。觀察組術(shù)后1例患者發(fā)生肺部感染，肺部感染發(fā)生率為2.50%。對(duì)照組術(shù)后4例患者發(fā)生肺部感染，肺部感染發(fā)生率為10.00%。兩組患者肺部感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.920，P=0.166）。

表4 兩組患者肺功能指標(biāo)比較（）

表4 兩組患者肺功能指標(biāo)比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。FVC：用力肺活量；FEV1：第1秒用力呼氣容積；MVV：最大通氣量。

組別例數(shù)FVC(L)FEV1(L)MVV(L/min)術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組402.79±0.682.35±0.54*2.52±0.622.25±0.56*72.87±5.2169.46±5.85*對(duì)照組402.82±0.722.04±0.66*2.63±0.582.01±0.43*73.12±5.6866.56±4.93*t值0.1922.2990.8192.1500.2052.397 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

結(jié)腸癌早期一般無典型臨床癥狀，較多結(jié)腸癌患者在確診時(shí)就已到了晚期，這給結(jié)腸癌的根治性手術(shù)造成一定難度，降低手術(shù)效果。隨著放化療手段的不斷進(jìn)步，結(jié)腸癌的治療逐漸傾向于綜合性治療，但是手術(shù)切除仍是目前唯一能根治結(jié)腸癌的有效手段[10]。手術(shù)麻醉方式的選擇關(guān)系到手術(shù)成敗，而且良好的麻醉方式還能有效減輕患者圍術(shù)期疼痛，促進(jìn)早期恢復(fù)。全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可降低阿片類藥用量，減少手術(shù)對(duì)患者的刺激性損傷，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率[11]。

本研究中，觀察組患者術(shù)后恢復(fù)情況（肛門首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間）均比對(duì)照組短，說明全身麻醉與硬膜外麻醉聯(lián)合有助于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。這與程曉丹[12]的研究結(jié)果一致。TNF-α、CRP是評(píng)價(jià)炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，IL-10水平也會(huì)隨著炎癥反應(yīng)的加重而提高。本研究顯示，術(shù)后觀察組患者TNF-α、CRP及IL-10水平低于對(duì)照組，提示全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉能降低患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，這可能因?yàn)橛材ね饴樽砟苡行ё钄嘟桓猩窠?jīng)傳導(dǎo)，使患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)減輕[13]。

本研究中，兩組患者術(shù)后4 h、8 h及12 h的VAS評(píng)分低于術(shù)后2 h，且觀察組低于對(duì)照組，這提示全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可明顯提升麻醉鎮(zhèn)痛效果。此外，兩組患者FVC、FEV1及MVV水平低于術(shù)前，但觀察組高于對(duì)照組，這說明全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉有助于維持肺功能指標(biāo)穩(wěn)定，減輕肺損害，從而避免肺部感染。本研究顯示，兩組患者肺部感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量小有關(guān)。余良勝等[14]研究也顯示，運(yùn)用硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉方式對(duì)肺功能的損傷小于單純?nèi)砺樽矸绞?，能降低肺部感染的發(fā)生率，進(jìn)一步佐證本研究結(jié)論。

綜上所述，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉用結(jié)腸癌切除術(shù)老齡患者可加快恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)及疼痛程度，減少肺功能損傷。