腹部手術(shù)后形成粘連性腸梗阻手術(shù)指征的影響因素研究

李 闖，陳小紅，劉 昕，程書榜，高旭光

（深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科，廣東 深圳 518100）

粘連性腸梗阻是腸道內(nèi)發(fā)生粘連，導(dǎo)致腸內(nèi)容物不能順利通過(guò)和運(yùn)行，在腹部手術(shù)后較為常見(jiàn)[1]。研究認(rèn)為，粘連性腸梗阻的形成與纖維蛋白的沉積與溶解之間的失衡狀態(tài)有關(guān)，可能引起感染性中毒、休克及心肺功能障礙等[2-3]。對(duì)于腹部手術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻的患者，明確其治療方式具有重要意義；對(duì)于合并腸梗阻病史、局部炎癥反應(yīng)的粘連性腸梗阻患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療[4-5]，但關(guān)于其他因素影響手術(shù)指征的研究較少。本研究回顧性分析105例相關(guān)患者的臨床資料，旨在明確影響腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻患者手術(shù)指征的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年6月至2022年12月深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院收治的105例腹部手術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻患者的臨床資料，以是否行粘連性腸梗阻手術(shù)分為手術(shù)組（30例）和非手術(shù)組（75例）。手術(shù)組患者中男性18例，女性12例；年齡45～65歲，平均年齡（56.55±6.35）歲；BMI 20～24 kg/m2，平均BMI（22.36±1.36）kg/m2。非手術(shù)組患者中男性41例，女性34例；年齡46～65歲，平均年齡（55.21±6.22）歲；BMI 20～25 kg/m2，平均BMI（22.59±1.55）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①近期有腹部手術(shù)史者，如胃腸、膽道或泌尿系統(tǒng)手術(shù)等；②符合粘連性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)疾病者；②由其他腸道疾?。◥盒阅[瘤、腸麻痹、腸套疊等）引起的腸梗阻；③合并精神、意識(shí)障礙者。

1.2 研究方法 收集所有患者臨床指標(biāo)。臨床指標(biāo)包括腸粘連史、是否有腹痛加重或不緩解、是否有嚴(yán)重腹脹、是否發(fā)熱（體溫＞37.2 ℃）、是否觸及腫大腸襻、是否合并腹膜炎、是否有腸鳴音減弱、是否有腹腔積液及是否貧血。采集兩組患者空腹肘靜脈血5 mL，采用離心機(jī)（長(zhǎng)沙綜儀生物科技有限公司，型號(hào)：MH4750）以3 000 r/min離心10 min，取上清液。以全自動(dòng)白細(xì)胞分析儀（江蘇康尚生物醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：WBC-1）測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，試劑盒均購(gòu)自上海紀(jì)寧生物有限公司。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床指標(biāo)及炎癥因子水平。炎癥因子包括WBC、hs-CRP。②分析影響腹部手術(shù)后形成粘連性腸梗阻手術(shù)指征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。多因素分析采用非條件Logistic逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)及炎癥因子水平比較 手術(shù)組患者有腸道粘連史、有腹痛加重或不緩解、觸及腫大腸襻、合并腹膜炎、有腸鳴音減弱及有腹腔積液占比高于非手術(shù)組，且WBC、hs-CRP水平高于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者嚴(yán)重腹脹、發(fā)熱及貧血占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)及炎癥因子水平比較

2.2 影響腹部手術(shù)后形成粘連性腸梗阻手術(shù)指征的多因素Logistic回歸分析 以是否進(jìn)行手術(shù)為因變量，以腸粘連史、腹痛加重或不緩解、觸及腫大腸襻、合并腹膜炎、腸鳴音減弱、有腹腔積液及WBC、hs-CRP（連續(xù)變量）為協(xié)變量進(jìn)行賦值，見(jiàn)表2；多因素Logistic分析結(jié)果顯示，腸粘連史、有腹膜炎、有腹腔積液及WBC、hs-CRP水平升高是行粘連性腸梗阻手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 量化賦值表

表3 影響腹部手術(shù)后形成粘連性腸梗阻手術(shù)指征的多因素Logistic回歸分析

3 討論

粘連性腸梗阻是腹部手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，病因較為復(fù)雜，主要包括粘連、腸系膜血運(yùn)障礙等[7]。有研究提出，患者是否第一次腸梗阻、是否合并腹腔局部炎癥均可能是行粘連性腸梗阻手術(shù)的影響因素[8-9]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)組患者有腸道粘連史、有腹痛加重或不緩解、觸及腫大腸襻、合并腹膜炎、有腸鳴音減弱及有腹腔積液占比高于非手術(shù)組，提示上述因素可能是腹部手術(shù)后需要進(jìn)行粘連性腸梗阻手術(shù)的影響因素。

既往有腸粘連病史的患者，可能在腸道局部粘連處形成銳角，阻礙腸內(nèi)容物通過(guò)時(shí)，粘連帶的兩端固定，腸袢被捆綁或一組腸袢粘成一組，患者本身腸道存在腸壁瘢痕，因此在腹部手術(shù)時(shí)，會(huì)加重對(duì)腹腔或腸道組織的損傷，形成血腫機(jī)化或?qū)е聞?chuàng)面滲血[10-11]；存在腹膜炎的患者，炎癥及創(chuàng)傷后應(yīng)激均可能引起腸道組織增生等情況，易造成腸壁再次粘連梗阻，因此更可能需要手術(shù)干預(yù)[12-13]。此外，術(shù)中操作會(huì)對(duì)腸管漿膜面的完整性及光滑性造成破壞，也會(huì)引起腸管與腹壁之間粘連的情況[14]。腹痛加重或不緩解則提示腸道血液循環(huán)的病理性改變，腸管擴(kuò)張、腸內(nèi)容物的積聚等均會(huì)增加腸腔內(nèi)部壓力，使腸壁靜脈回流受阻，因此預(yù)示著腸梗阻的發(fā)生發(fā)展[15-16]。孤立、突出腫大的腸襻常預(yù)示著腸管發(fā)生絞窄，此種情況可伴有腸管擴(kuò)張，但目前就腸管擴(kuò)張多少需進(jìn)行手術(shù)治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。腹腔積液則提示腸道分泌與吸收功能的改變，提示腸道吸收能力降低，腸腔內(nèi)液體大量積聚，可能存在腸梗阻[17]；粘連性腸梗阻發(fā)生初期腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)而表現(xiàn)出腸鳴音活躍、亢進(jìn)，隨著病情進(jìn)展，可能合并腹膜炎、腸絞窄，腸鳴音逐漸減弱，提示病情惡化，需及時(shí)行手術(shù)治療[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)組患者WBC、hs-CRP水平高于非手術(shù)組，炎癥水平的升高可能與患者本身存在局部炎癥性疾病有關(guān)，也可能是腸腔內(nèi)存在感染，導(dǎo)致腸道菌群調(diào)節(jié)失衡，促使腸道致病菌生長(zhǎng)繁殖，從而會(huì)釋放大量?jī)?nèi)毒素，導(dǎo)致腸壁血運(yùn)障礙，并且細(xì)菌會(huì)從淋巴和血液循環(huán)向周圍擴(kuò)散，影響腸道正常蠕動(dòng)和吸收功能[20-21]。本研究多因素Logistic分析證實(shí)，有腸粘連史、有腹膜炎、有腹腔積液及WBC、hs-CRP水平升高是行粘連性腸梗阻手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這提示伴有WBC、hs-CRP水平過(guò)高時(shí)，腹腔內(nèi)炎癥感染情況加重，發(fā)生絞窄性腸梗阻或腸管壞死可能較大，需盡早行手術(shù)治療。臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)合并腸梗阻史、有腹膜炎、有腹腔積液等患者的病情評(píng)估，并及時(shí)檢測(cè)炎癥因子水平，幫助臨床更快進(jìn)行手術(shù)決策，對(duì)于需要進(jìn)行粘連性腸梗阻手術(shù)的患者盡早干預(yù)，避免延誤治療的時(shí)機(jī)[22-23]。

綜上所述，腸粘連史、有腹膜炎、有腹腔積液及WBC、hs-CRP水平升高為腹腔術(shù)后粘連性腸梗阻患者手術(shù)指征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)根據(jù)相關(guān)指標(biāo)情況及時(shí)評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證，提高對(duì)粘連性腸梗阻手術(shù)適應(yīng)證的評(píng)估準(zhǔn)確度。