妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后糖代謝異常預防性干預的范圍綜述

錢舒華，龔一謙，王娜，周天純，丁焱

（復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200090）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期間是最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率在全球范圍呈上升趨勢。國際糖尿病聯(lián)盟最新數(shù)據(jù)顯示[1]，2021年全球GDM發(fā)病率為16.7%，中國GDM發(fā)病率為14.7%[2]。越來越多證據(jù)顯示，GDM給患者及其子代帶來諸多近期和遠期不良影響。盡管GDM患者產(chǎn)后短期內(nèi)糖代謝可能會恢復正常，但遠期發(fā)生2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）、代謝綜合征及心血管疾病等風險會增加[3]。更有研究顯示，有GDM病史者再次妊娠時GDM復發(fā)的風險將增加10倍以上[4]，約30%～84%有GDM病史者將在再次妊娠時復發(fā)GDM[5]。因此，對GDM患者產(chǎn)后開展有效干預措施以預防T2DM或GDM復發(fā)十分重要。本研究依據(jù)Arksey等[6]制訂的范圍綜述框架，對GDM患者產(chǎn)后開展干預措施以預防發(fā)展為T2DM或再次妊娠時復發(fā)GDM的研究進行系統(tǒng)審查，指出該領域研究現(xiàn)存的問題，旨在為今后GDM患者產(chǎn)后糖代謝規(guī)范管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 明確研究問題 通過前期查閱文獻明確研究問題：①當前針對GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常預防性措施有哪些？②這些預防性干預措施應用效果如何？③影響產(chǎn)后糖代謝異常風險認知和管理的因素有哪些？

1.2 文獻檢索 采用主題詞和自由詞結(jié)合進行檢索，以“diabetes/gestational diabetes/gestational diabetes mellitus/GDM”“postpartum/postnatal/maternal/puerperia/parturient/two child/re-pregnancy/perinatal/peripartum”“intervention/therapy/prevent*/lifestyle”“prior/history/previous”在PubMed、Medline、Web of Science、Cochrane Library、JBI、Embase數(shù)據(jù)庫中檢索；以“糖尿病/妊娠期糖尿病”“產(chǎn)后/產(chǎn)婦/二胎/再次妊娠/圍產(chǎn)期”“干預/預防/護理”在中國知網(wǎng)、萬方、維普和中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫中檢索。檢索時限為建庫至2021年11月1日。

1.3 文獻納入與排除標準 納入標準：①中文和英文文獻；②研究對象為既往有GDM者；③內(nèi)容主要涉及對GDM者產(chǎn)后開展干預措施以預防發(fā)展為T2DM或再次妊娠時復發(fā)GDM；④研究設計包括隨機對照試驗、類實驗性研究、隊列研究、病例對照研究、預實驗、質(zhì)性研究、研究計劃、證據(jù)總結(jié)、標準和政府文件等。排除無法獲得全文和重復發(fā)表的文獻。

1.4 文獻篩選 將檢索到的文獻題錄導入NoteExpress去重，由2名經(jīng)循證護理培訓的研究者根據(jù)納入和排除標準通過閱讀文題和摘要獨立進行初篩，再閱讀全文進行二次篩選。篩選過程中如遇分歧，與第3名研究者討論解決，最終確定符合標準的文獻。

1.5 文獻資料提取 由2名研究者使用標準化表格對納入文獻獨立進行數(shù)據(jù)提取，遇分歧時與第3名研究者討論。根據(jù)文獻類型分為原始研究數(shù)據(jù)提取表和二次文獻數(shù)據(jù)提取表，原始研究數(shù)據(jù)提取表內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、國家、研究設計、研究目的、研究對象、樣本量、干預/暴露措施、對照/非暴露措施、干預時長、結(jié)局指標等，二次文獻數(shù)據(jù)提取表內(nèi)容包括作者、年份、國家、研究設計、納入文獻（篇）/專家人數(shù)（名）、樣本量、干預策略、研究結(jié)果等，分別進行匯總分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及篩選結(jié)果 初步共檢索到3 224篇文獻，按照文獻納入排除標準最終納入90篇文獻。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。納入文獻發(fā)表于2008－2021年，文獻特征詳見表1。

表1 納入文獻特征總結(jié)（N=90）

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 GDM患者產(chǎn)后糖代謝相關(guān)預防性干預措施

2.2.1 產(chǎn)后糖代謝篩查 17篇文獻[7-23]表明GDM患者產(chǎn)后應定時篩查血糖，其中13篇為原始研究、2篇為系統(tǒng)評價、2篇為指南；關(guān)于建議GDM患者產(chǎn)后定時篩查血糖的時間不同，建議最早為產(chǎn)后4周[22]，最晚不超過產(chǎn)后1年[10,18]。提醒GDM患者產(chǎn)后定時篩查血糖的形式多樣，包括電話[8-12,17,23]、短信[7,15-16]、電子郵件[8-9,12,23]、信函[9,11,23]、檢驗申請單[8,13-14]、語音提醒[8]、口頭提醒[11]、傳真[12]和電子提醒系統(tǒng)[23]，提醒的對象絕大部分是患者，少部分是醫(yī)務人員。3篇文獻[7-8,16]表示干預后GDM患者產(chǎn)后篩查血糖篩查率并沒有明顯提高，7篇文獻[9,11-14,17-18]表示干預后GDM患者產(chǎn)后血糖篩查率顯著提高，提示個性化提醒會更有針對性。

2.2.2 飲食療法 5篇文獻[24-28]提到了飲食療法對GDM患者產(chǎn)后控制血糖水平的效果，均為原始研究，干預時間1～12月。研究結(jié)果顯示，均衡飲食療法[24,28]、2010年替代健康飲食指數(shù)[26]、替代地中海飲食[26]、停止高血壓飲食[26]和低生糖指數(shù)健康飲食[27]均能幫助有GDM病史者降低血糖水平、改善糖代謝，其中低生糖指數(shù)健康飲食[27]對空腹胰島素水平較高者在改善血糖和減輕體質(zhì)量方面均表現(xiàn)出積極作用。間歇性能量限制飲食[25]和連續(xù)能量限制飲食[25]都能顯著減輕體質(zhì)量，兩者間沒有差異，但從長遠來看，連續(xù)能量限制飲食更有助于養(yǎng)成健康的飲食習慣。結(jié)果表明，獨立于其他生活方式因素，單純改善飲食質(zhì)量可能會改善GDM患者的血糖水平、減輕長期體質(zhì)量的增加。

2.2.3 運動干預 4篇文獻[29-32]評估了GDM患者產(chǎn)后開展運動的可行性及有效性，均為原始研究，干預時間12周至12個月。結(jié)果顯示，基于社會認知理論的個性化鍛煉計劃干預12周后，GDM患者體質(zhì)量、體脂和血糖水平?jīng)]有隨時間顯著變化[29]；接受結(jié)構(gòu)化行為干預的GDM患者雖然體力活動有所增加，但與僅進行日?；顒拥膶φ战M相比增加的活動量比較，差異并不顯著[32]。研究顯示[31]當總體力活動水平增加7.5代謝當量-h/w或以上時，有GDM病史者后期患T2DM的風險顯著降低。提示若想通過運動改善GDM患者產(chǎn)后血糖水平，運動需達到一定的強度和時間。

2.2.4 母乳喂養(yǎng) 6篇文獻[33-38]提及了GDM患者產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)強度及持續(xù)時間對產(chǎn)后患糖尿病風險的影響，其中4篇為原始研究，2篇為系統(tǒng)評價和Meta分析。追蹤時間跨度為1～19年，結(jié)果一致認為較高的泌乳強度和較長的母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間可以有效降低有GDM病史者產(chǎn)后發(fā)生糖尿病前期和糖尿病的風險。

2.2.5 綜合干預 44篇文獻提及了綜合干預對GDM患者產(chǎn)后發(fā)生糖尿病風險的影響，其中42篇為原始研究、7篇為系統(tǒng)評價和Meta分析、7篇為指南、1篇為指南整合、1篇為專家共識。干預時間3個月至3年，干預措施包括定期隨訪和復查、調(diào)整生活方式、改變飲食習慣、運動鍛煉、母乳喂養(yǎng)、伴侶等社會支持及藥物治療等。大多數(shù)研究干預形式為一對一進行，部分研究干預形式為小組會議或輔以電話咨詢。4篇文獻[18,39-41]借助網(wǎng)站平臺或移動程序開展干預，2篇文獻[42-43]使用可穿戴設備測量參與者的身體活動水平。電話干預具有較強的靈活性，是研究對象持續(xù)參與研究的強大推動力，得到較多認可；而團體干預在可訪問性、保密性和兒童保育方面面臨較多障礙。此外，大多數(shù)研究表明研究對象招募率低，提示GDM患者產(chǎn)后參與度低，對該人群實施干預存在挑戰(zhàn)?？傮w而言，生活方式干預有助于控制體質(zhì)量、腰圍和BMI，明顯改善血糖、血脂水平和胰島β細胞分泌功能及胰島素抵抗，恢復早期胰島素分泌相，提高胰島素敏感性，有效預防GDM患者產(chǎn)后遠期T2DM的發(fā)生。

2.3 GDM患者產(chǎn)后糖代謝風險認知和管理障礙 14篇文獻[44-57]提及了有GDM病史者對產(chǎn)后患T2DM風險的認知、健康信念和行為及開展糖代謝管理面臨的障礙。大多數(shù)研究對象在診斷為GDM時出現(xiàn)了悲傷、內(nèi)疚和自責的情緒，但認為未來患T2DM的風險仍較低；渴望改變生活方式，但面臨挑戰(zhàn)，需要社會支持。產(chǎn)后糖代謝干預障礙可以分為個人因素和系統(tǒng)因素。個人因素包括路途不便、身體不適、健康教育知識和意識不足、時間限制、擔心嬰兒、缺乏決策權(quán)和家庭支持及遺忘等；系統(tǒng)因素包括與預約和治療相關(guān)的不便、缺乏充足便利的醫(yī)療保健設施致等待時間過長、缺少訓練有素的醫(yī)療保健提供者、轉(zhuǎn)診系統(tǒng)不健全等。

3 討論

3.1 GDM患者產(chǎn)后進行糖代謝篩查是開展個性化預防產(chǎn)后出現(xiàn)糖代謝異常的重要干預基礎 有GDM病史者產(chǎn)后發(fā)生代謝綜合征、再次妊娠時復發(fā)GDM和出現(xiàn)T2DM的風險均顯著增加。對GDM患者產(chǎn)后及時進行血糖篩查并給予針對性指導和干預，是提高其產(chǎn)后對相關(guān)疾病發(fā)生風險認知水平，預防、延緩或控制糖代謝異常的重要前提。2021年美國糖尿病協(xié)會建議有GDM病史者產(chǎn)后4～12周和之后每1～3年進行1次隨訪糖代謝篩查，持續(xù)評估糖代謝狀態(tài)[58]。但由于來自個人、社區(qū)和政策制度層面種種障礙因素的存在，GDM患者產(chǎn)后糖代謝篩查的依從性較低，僅38.4%的GDM患者在產(chǎn)后6個月內(nèi)接受了糖代謝篩查[59]。提醒系統(tǒng)已被證明是改善衛(wèi)生專業(yè)人員行為和醫(yī)療保健過程的潛在策略[60]，但不同研究之間效果存在差異。電話等個人提醒方法比信件更有效[9,23]，多次提醒效果優(yōu)于單次提醒[14]，與單獨提醒GDM患者或醫(yī)師相比，同時提醒GDM患者和醫(yī)師并不會顯著提高GDM患者產(chǎn)后糖代謝篩查率[12]。此外，社會經(jīng)濟處于劣勢的GDM患者產(chǎn)后因缺乏時間、金錢和社會資源等會影響其糖代謝篩查參與度[19]；同時，超重、受教育程度較低的GDM患者產(chǎn)后因害怕被診斷出糖尿病參與糖代謝篩查的可能性較小。因此，可強調(diào)糖代謝篩查的益處，減少對自身風險認知的不確定性[19]。連續(xù)性血糖管理加強了醫(yī)患間的關(guān)系，有助于提高GDM患者產(chǎn)后血糖篩查的參與度，在干預中建議納入與患者已建立關(guān)系的醫(yī)療保健團隊，加強跨衛(wèi)生保健部門的合作管理和支持[19]，可在出院記錄中加入GDM診斷和后續(xù)治療計劃，推薦產(chǎn)后及時進行糖代謝篩查[7]。

3.2 以改變生活方式為核心的干預對預防GDM患者產(chǎn)后出現(xiàn)糖代謝異常顯示出積極效果，但需要解決干預對象依從性和執(zhí)行率低的問題 在有GDM病史者中開展產(chǎn)后飲食、運動、母乳喂養(yǎng)等生活方式干預對預防T2DM及心血管疾病有積極作用。研究發(fā)現(xiàn)，和對照組相比，生活方式干預組產(chǎn)后糖尿病發(fā)病率降低50%[61]，且產(chǎn)后越早開始干預，發(fā)病率降低幅度越大，這可能和孕期生活方式改變帶來的動力延續(xù)性有關(guān)[62]。也有一些研究發(fā)現(xiàn)，有GDM病史者產(chǎn)后開展身體活動沒有明顯改善血糖水平，可能和活動時間短和強度低有關(guān)，此階段患者需要努力平衡優(yōu)先事項并受時間限制，相對在家人照顧下，飲食行為可能比身體活動行為更容易改變[63]。WHO提倡[64]嬰兒在最初6個月予以純母乳喂養(yǎng)。相較人工喂養(yǎng)，混合喂養(yǎng)和純母乳喂養(yǎng)對產(chǎn)后糖尿病的發(fā)生皆有保護作用，且純母乳喂養(yǎng)的保護作用可能更大[37]。綜上，以飲食、運動和母乳喂養(yǎng)為主的綜合干預方式可以給有GDM病史者帶來更多益處，降低發(fā)生前驅(qū)期糖尿病和糖尿病的風險。此外，隨著產(chǎn)假結(jié)束和工作需求，GDM患者飲食種類和量、體力活動可能會發(fā)生變化，且哺乳也會受到影響，需要動態(tài)調(diào)整干預方案[65]。對GDM知識及風險了解較少，產(chǎn)后重心偏向嬰兒和家庭，缺乏時間、動力和社會支持及產(chǎn)后可能面臨情緒困擾會導致GDM患者減少訪問醫(yī)療保健系統(tǒng)的次數(shù)[66]。因此，如何克服物理空間限制以對目標人群進行評估、教育、指導和督促并確保干預時長均需充分考慮，這也是干預能否見效的關(guān)鍵所在?；趹贸绦虻木W(wǎng)絡技術(shù)具有靈活性、資源依賴程度較低且適合大規(guī)模開展等優(yōu)勢，可在家中任何時間進行線上訪問，以增加健康促進服務的可用性[66]。此外，開展營養(yǎng)教育、伙伴/團體鍛煉、帶托兒服務的健身房和家庭鍛煉設備、增強相關(guān)醫(yī)務人員的責任心[45]也能促進產(chǎn)后健康生活的實施。GDM患者也強調(diào)了社會和情感支持的重要性，特別是伴侶的支持[49]，提示需要將伴侶納入干預中。家庭輪盤[66]是一個互動對話工具，強調(diào)健康促進者與家庭成員間的密切合作，以提高家庭健康素養(yǎng)、促進積極的家庭氛圍，提高健康行為改變相關(guān)社會支持。在健康行為領域，國內(nèi)外存在不同層面（個體、群體等）的相關(guān)理論（如社會生態(tài)模型、社會認知理論和計劃行為理論等），其在改善GDM患者生活方式上運用的效果較好。

3.3 不足及未來發(fā)展方向 現(xiàn)階段由于來自個人和系統(tǒng)的種種障礙因素存在，有GDM病史者產(chǎn)后糖代謝篩查的依從性仍然很低。相關(guān)研究干預模式缺少科學理論支持，管理團隊沒有連續(xù)性，產(chǎn)前產(chǎn)后干預大多為不同人員，且缺少對干預成本的效益評價，導致干預效果不佳且不全面?，F(xiàn)有研究大多關(guān)注有GDM病史者T2DM發(fā)生情況，隨著三胎政策的開放，未來研究還需關(guān)注再次妊娠時GDM的復發(fā)情況，并通過混合研究方法，分析綜合干預實施過程中的不足和遇到的障礙。以生活方式為核心的綜合干預在有GDM病史者中取得了初步成效，今后需從以下兩方面深入探究。①多途徑結(jié)合，探究基于理論基礎的個性化需求提供定制化干預的策略。首先，在科學理論基礎上，結(jié)合GDM患者個體需求，設計符合行為決策的干預模式，包括前期對GDM患者的血糖進行篩查，優(yōu)先安排產(chǎn)前已建立聯(lián)系的醫(yī)務人員參與干預，確保管理連續(xù)性，增加患者參與度。以網(wǎng)絡干預為主，聯(lián)合社區(qū)干預，并將患者家屬納入進來，以增加整個干預的可執(zhí)行性。②拓展對綜合干預的全面效果評估，并進行衛(wèi)生經(jīng)濟學評價。需考慮時間、人力和成本效益，為實現(xiàn)對有GDM病史者干預的普適化提供依據(jù)。

4 結(jié)論

GDM患者產(chǎn)后糖代謝相關(guān)預防性干預措施主要包括血糖篩查、飲食療法、運動干預、母乳喂養(yǎng)、生活方式綜合干預，干預的有效性和可行性已得到初步證實，還需進一步對成本效益進行評估。影響GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常風險認知和管理的障礙因素較多，建議通過網(wǎng)絡信息技術(shù)建立監(jiān)測提醒和干預系統(tǒng)，并將患者家人一同納入干預，以提高GDM患者產(chǎn)后糖代謝篩查隨訪依從性；同時，構(gòu)建基于需求的科學合理、規(guī)范化產(chǎn)后綜合干預系統(tǒng)，預防GDM患者產(chǎn)后發(fā)生T2DM或再次妊娠時復發(fā)GDM。