血液腫瘤患者PICC相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)

于歡歡，唐緒妹，張鑫，周晴

（南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

血液腫瘤指發(fā)生在血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，受環(huán)境、遺傳等多種因素影響，具有患病率較高、并發(fā)癥多、治療困難的特點[1]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一種常見的導(dǎo)管置入方式，可以減少藥物帶來的刺激，避免反復(fù)穿刺給患者帶來的生理和心理不適，因此常用于血液腫瘤患者的化療[2]。雖然PICC較為安全，但臨床應(yīng)用過程中仍有可能發(fā)生感染、血栓、穿刺點滲血、導(dǎo)管堵塞、皮膚損傷等置管相關(guān)并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計有20%～40%的PICC患者發(fā)生過程度不一的相關(guān)并發(fā)癥[3]。血液腫瘤患者由于用藥的特殊性及免疫力下降等，增加了靜脈血栓和血流感染等PICC并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[4]。為減少PICC并發(fā)癥相關(guān)死亡事件、改善患者預(yù)后，制訂完善、有效、嚴謹?shù)念A(yù)防措施非常必要。目前，尚缺少關(guān)于預(yù)防血液腫瘤患者PICC并發(fā)癥的證據(jù)總結(jié)類研究。因此，本研究篩選國內(nèi)外關(guān)于血液腫瘤患者PICC并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)文獻，運用循證方法提取整理相關(guān)最佳證據(jù)，旨在為臨床護理實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 根據(jù)“6S證據(jù)模型[5]”檢索建庫至2022年6月30日血液腫瘤患者PICC并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)文獻。以（“血液腫瘤”O(jiān)R“血液系統(tǒng)癌癥”）AND（“PICC”O(jiān)R“經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管”O(jiān)R“并發(fā)癥預(yù)防”O(jiān)R“血管導(dǎo)管”O(jiān)R“靜脈導(dǎo)管”O(jiān)R“輸液治療”）為中文檢索式，(“blood tumor”O(jiān)R“blood cancer”) AND(“PICC”O(jiān)R“peripherally inserted central catheter”O(jiān)R“prevention of complication”O(jiān)R“vascular catheter”O(jiān)R“venous catheter”O(jiān)R“infusion therapy”)為英文檢索式，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通、美國國立指南庫、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）、國際指南協(xié)作、蘇格蘭校際指南、WHO網(wǎng)站、BMJ（Best Practice）、Up To Date、Embase、PubMed、Web of Science、Cochrane Library等網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫。

1.2 文獻納入與排除標(biāo)準 采用PICO模式確立本研究問題。研究對象P（participant）：行PICC治療的血液腫瘤患者；干預(yù)措施I（intervention）：預(yù)防PICC相關(guān)并發(fā)癥的措施；備選措施C（comparison）：預(yù)防PICC相關(guān)并發(fā)癥的常規(guī)措施；結(jié)局指標(biāo)O（outcome）：患者PICC相關(guān)并發(fā)癥，如靜脈血栓發(fā)生率、血流感染發(fā)生率。文獻納入標(biāo)準：①包含PICC治療的血液腫瘤患者；②研究內(nèi)容為PICC相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防措施；③文獻類型包括指南、專家共識、最佳實踐、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價。排除信息不全的文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價 ①指南：采用臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）進行評價，根據(jù)得分分為3級：A級為6個領(lǐng)域的標(biāo)準化得分均≥60%，可直接推薦；B級為得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個，但有得分＜60%的領(lǐng)域；C級為得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個[6]。②系統(tǒng)評價：采用系統(tǒng)評價評估工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR）[7]進行評價，該工具共11個條目，采用“是”“否”“不清楚”及“不適用”進行判定。③干預(yù)性研究：采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心干預(yù)性研究評價標(biāo)準（2016）[8-9]進行評價，類實驗研究包含9個評價條目，隨機對照研究包含13個評價條目，均采用“是”“否”“不清楚”及“不適用”進行判定。④專家共識：采用JBI專家意見和專家共識評價標(biāo)準[10]進行評價，該工具共6個條目，采用“是”“否”“不清楚”及“不適用”進行判定。文獻質(zhì)量評價人員均接受過系統(tǒng)的循證護理培訓(xùn)，指南由4名人員獨立作出評價，其他文獻類型均由2名人員評定。若意見不一致，則咨詢第三方共同討論解決；若證據(jù)不一致，則按照循證證據(jù)、證據(jù)質(zhì)量、發(fā)表時間決定。

1.4 證據(jù)匯總 提取篩選后的文獻內(nèi)容，具體信息包括文獻的作者、發(fā)表年份、來源、文獻類型和主題，并對文獻內(nèi)容進行分析、概括。由研究組成員進行證據(jù)匯總，出現(xiàn)分歧時，由小組人員開會共同商議決定。采用JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)（2014）對納入證據(jù)進行評價并分級，根據(jù)不同研究設(shè)計類型分為5個等級[11]。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果 初步獲取673篇文獻，剔除不符合要求的文獻662篇，最終納入文獻11篇，其中指南3篇、系統(tǒng)評價3篇、干預(yù)性研究2篇、專家共識3篇。篩選流程見圖1，文獻具體信息見表1。

表1 納入文獻的基本特征（N=11）

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果 本研究3篇指南推薦等級均為A級；3篇系統(tǒng)評價各條目均為“是”，質(zhì)量佳；3篇專家共識整體質(zhì)量較好，詳見表2～4。類實驗性研究高丹等[18]條目6“隨訪完整，如不完整報告失訪并采取措施”；結(jié)果是“不適用”，其他條目均是“是”，研究質(zhì)量較好。隨機對照研究陳敏等[19]條目2“采取分組隱藏”、條目6“對結(jié)果測評者采取盲法”結(jié)果均是“不清楚”，條目4“對研究對象采取盲法”、條目5“對干預(yù)者采取盲法”結(jié)果均是不適用，條目9“將所有入組對象納入結(jié)果分析”結(jié)果是“否”，其他條目均是“是”，研究質(zhì)量較好。以上文獻準予納入。

表2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果（N=3）

表3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果（N=3）

表4 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果（N=3）

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 共匯總PICC評估與管理、置管前預(yù)防、置管中預(yù)防、置管后預(yù)防和健康教育5個方面的31條證據(jù)，匯總結(jié)果見表5。

表5 血液腫瘤患者PICC相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防的最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1 PICC的評估和管理 PICC作為中長期靜脈輸液技術(shù)之一，其性價比高、操作便利，在血液腫瘤患者的治療中被廣泛應(yīng)用[23]。但PICC置管并發(fā)癥也不容忽視，護理人員操作不熟練、流程不規(guī)范可能引發(fā)患者置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[24]。最佳證據(jù)強調(diào)需要組建專業(yè)的PICC置管小組，以此降低由操作原因帶來的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[12-17,20-21]。張娟等[25]通過建立護理專業(yè)小組降低了置管并發(fā)癥發(fā)生率，說明對相關(guān)護理人員進行專業(yè)培訓(xùn)可提高操作熟練度，使護理流程更為標(biāo)準規(guī)范，不僅有利于PICC置管的管理，也可以促進初級護理人員快速地精進技術(shù)、掌握護理技巧。血液腫瘤患者由于身體狀況、病情、病史的影響，發(fā)生PICC置管并發(fā)癥的風(fēng)險也各不相同。因此，評估患者發(fā)生PICC置管并發(fā)癥的風(fēng)險并給予針對性的護理至關(guān)重要[12,14,20]。血液腫瘤患者體內(nèi)促進骨髓巨核細胞生成的體液因子水平較高，因此相比其他腫瘤患者更易發(fā)生血栓。在PICC置管中需高度重視血栓并發(fā)癥的發(fā)生，證據(jù)建議可以根據(jù)常見并發(fā)癥使用對應(yīng)的專業(yè)量表評估其發(fā)生風(fēng)險，如使用Maneval血栓風(fēng)險評估表評價患者的血栓風(fēng)險[13-14]。江文等[26]研究顯示，評估患者情況需要根據(jù)穿刺步驟循序漸進，從總體到局部的評估可以全面、清晰地把握患者病情。在評估患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險時需要把握重點指標(biāo)，如患者凝血因子水平、服用抗凝藥物史等，可能影響置管后血栓發(fā)生風(fēng)險；血液腫瘤患者普遍白細胞水平較高，且可能合并其他病癥，白細胞水平、體溫、合并糖尿病等指標(biāo)與患者感染風(fēng)險相關(guān)；而反復(fù)插管及穿刺則會同時提高感染和血栓風(fēng)險[27]。研究顯示，血液腫瘤患者在置管1 d到半年后均可能發(fā)生血栓，即血液腫瘤患者血栓發(fā)生并不僅限于置管早期[28]。推薦護理人員應(yīng)持續(xù)觀察患者情況，落實質(zhì)量持續(xù)改進措施以及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，提高護理精準性，并防止患者情況惡化[12,14,20]。

3.2 置管前的預(yù)防措施 本研究根據(jù)置管時期整理最佳證據(jù)，便于臨床人員實踐時參考，其中置管前的預(yù)防措施非常重要。研究報道發(fā)生置管血栓并發(fā)癥的一般時間是置管后10～20 d[29]，盡早預(yù)防可以最大限度降低血栓或其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。血管腫瘤患者靜脈穿刺時應(yīng)選擇較粗血管，以降低血栓形成風(fēng)險。在選擇導(dǎo)管時，也應(yīng)在不影響療效情況下選擇最小的管徑，導(dǎo)管直徑越大或管腔越多，在血管中占據(jù)的體積就越大，可能影響血液流動，增加血栓發(fā)生概率[12-13,21-22]。

3.3 置管中的預(yù)防措施 在PICC置管中，醫(yī)護人員的規(guī)范操作非常重要。首先，醫(yī)護人員應(yīng)保持置管過程無菌。研究報道用于穿刺點附近皮膚消毒的消毒液種類與置管相關(guān)感染并發(fā)癥的發(fā)生率有關(guān)，多篇權(quán)威文獻將氯己定乙醇溶液列為首選消毒劑[12,14,20,22]。以往研究證明，氯己定乙醇溶液持續(xù)性消毒能力明顯高于其他種類消毒劑，其抗菌譜較廣且抗菌作用強，可明顯降低感染發(fā)生率，如無明顯禁忌證者可使用濃度0.5%以上的氯己定乙醇溶液作為皮膚消毒液[30]。其次，反復(fù)穿刺會加大局部創(chuàng)口面積，增加炎癥反應(yīng)，并且損傷血管內(nèi)皮[31]。因此，護理人員應(yīng)提前評估患者最佳穿刺部位，避免無意義的傷害。這對護理人員的技術(shù)水平提出了要求，也映證了護理操作人員專項培訓(xùn)的必要性[12]。PICC穿刺過程中不確定因素較多，當(dāng)患者血管條件差時穿刺更加困難，而穿刺時間長對患者血管情況不利，且盲穿可能誤傷血管和神經(jīng)，引起血腫等不良事件。因此，建議有條件的醫(yī)院穿刺時可使用超聲和心電圖等影像學(xué)技術(shù)輔助[12,16,18,21-22]。項小燕等[32]使用超聲技術(shù)引導(dǎo)成人股靜脈下PICC置管，成功率高且沒有發(fā)生置管相關(guān)并發(fā)癥。吳賢琳等[33]的系統(tǒng)評價顯示心電圖技術(shù)可以提高定位準確性，增加置管的一次成功率，避免反復(fù)調(diào)整增加患者痛苦及并發(fā)癥發(fā)生率。

3.4 置管后的預(yù)防措施

3.4.1 敷料 置管完成后，應(yīng)準確記錄導(dǎo)管具體信息，如操作日期、參數(shù)及責(zé)任人等，確保可追溯，提高嚴謹性[12]。置管后相關(guān)維護措施可影響患者并發(fā)癥發(fā)生情況，其中敷料選擇尤為重要。敷料使用可防止置管后導(dǎo)管脫出并保護穿刺創(chuàng)口，但不透氣的材質(zhì)可能導(dǎo)致細菌滋生，增加感染概率。因此，建議敷料應(yīng)使用透氣性好的材質(zhì)[12,14,20,22]。近年來，一些新型材質(zhì)如軟聚硅酮泡沫及藻酸鈣敷料被證明可以減少穿刺點滲血，藻酸鹽吸收效果較好，其止血性能優(yōu)于普通敷料，可減少出血量、降低污染風(fēng)險[15]。證據(jù)表明，敷料應(yīng)及時更換以避免可能的污染[12,14,20]；但在無明顯污染指征且未超過證據(jù)推薦天數(shù)時，敷料不宜頻繁更換，更換次數(shù)太多可能增加不必要的穿刺點暴露風(fēng)險與皮膚損傷風(fēng)險，以及增加醫(yī)護工作負擔(dān)與患者的經(jīng)濟負擔(dān)[34]。在更換敷料時可使用無菌醫(yī)用黏膠，以降低皮膚因外力損傷的風(fēng)險，但同樣需考慮到經(jīng)濟成本。

3.4.2 沖封管 應(yīng)盡量減少使用附加裝置，以免增加感染風(fēng)險，并在使用管路等相關(guān)裝置后規(guī)范消毒并重視沖封管[12,16,20,22]，避免導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管堵塞多為藥物沉淀或靜脈回血造成，據(jù)統(tǒng)計導(dǎo)管堵塞是造成非計劃拔管的主要原因之一，嚴重耗費醫(yī)療資源、延誤患者治療時機[35]。證據(jù)推薦可用推-停-推的脈沖式方法沖管，這樣有利于清洗管中殘留的蛋白類物質(zhì)，對于導(dǎo)管堵塞風(fēng)險較高的患者，可以適當(dāng)添加抗凝劑（肝素）沖管[36]。采用正壓封管可防止血液回流，使用含有肝素的封管液可延長導(dǎo)管留置時間，臨床獲益明顯，但需注意患者是否有肝素禁忌證以及可能的出血風(fēng)險[37]。血液腫瘤患者較健康者抗生素耐藥性強，使用抗菌藥物有可能加劇耐藥程度，不利于患者后續(xù)治療，因此不宜使用抗菌溶液常規(guī)封管[38]。

3.4.3 置管時間 PICC作為中長期留置導(dǎo)管，在無明顯指征時不宜頻繁更換，以免增加外部感染風(fēng)險，但證據(jù)也顯示導(dǎo)管留置時間不應(yīng)超過6個月[12,16-17,22]。血液腫瘤患者凝血功能與免疫功能較為不穩(wěn)定，導(dǎo)管留置時間過長可能增加并發(fā)癥風(fēng)險，但導(dǎo)管材質(zhì)、患者狀態(tài)等均會對導(dǎo)管的最佳留置時間造成影響，且個體差異較大。因此，臨床上應(yīng)對患者做出綜合評估后做出決策[39]。

3.4.4 功能活動 血液腫瘤患者常常出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體液流失量大易造成血液凝滯，血栓風(fēng)險較健康者高。因此，對于有條件患者建議進行肢體活動以促進血液循環(huán)，多喝水以防止血液凝滯生成血栓，但血液腫瘤患者一般不建議常規(guī)使用抗凝藥物預(yù)防治療[14,21-22]。血液腫瘤患者凝血功能一般存在障礙，部分患者存在出血風(fēng)險。因此，使用預(yù)防性抗凝無明顯獲益，甚至可能增加其他出血性不良事件的風(fēng)險[40]。

3.5 健康教育 PICC置管時間較長，患者依從性差或不重視可能導(dǎo)致導(dǎo)管得不到合適的維護，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。患者患病后多出現(xiàn)焦慮、無措心理，且在治療間歇期若未得到外界支持可能會消極應(yīng)對治療，忽視導(dǎo)管維護。因此，證據(jù)建議不僅要為患者講解導(dǎo)管維護注意事項，更要聯(lián)合患者家屬一起進行健康教育[12,14,20]。良好的健康教育可遵循延續(xù)護理的理念，緊密聯(lián)系醫(yī)患關(guān)系，幫助患者減輕焦慮、恐懼情緒，提高依從性并降低并發(fā)癥發(fā)生率[41]。在健康教育形式和內(nèi)容上，還需持續(xù)創(chuàng)新與改進，值得后續(xù)研究進一步探索。

4 小結(jié)

本研究從整體評估與管理、置管前預(yù)防、置管中預(yù)防、置管后預(yù)防和健康教育5個方面總結(jié)了血液腫瘤患者PICC相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防的最佳證據(jù)，為臨床預(yù)防PICC相關(guān)并發(fā)癥提供了參考依據(jù)，旨在提高患者治療效果、減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)?？紤]到時間、個體、地域之間的差異性，臨床實踐中應(yīng)結(jié)合實際情況不斷探索，相關(guān)措施也需進一步研究細化。