移植病房護士倫理實踐的體驗

朱青波 馮志仙 沈如芬 徐菁 魯劍芳 姚媛媛

護理倫理主要涉及認知判斷和實踐行為，護士在實踐過程中會遇到倫理困境，需要正確運用倫理相關知識做出決策。護士倫理困境是指其在面對倫理問題時出現(xiàn)混淆不清，或不知采取何種行動時的情景[1]。相關研究顯示，護士及護理管理者會面臨不同程度的倫理困境[2-4]，且易產生職業(yè)倦怠感，甚至離開護理崗位[2-6]。我國等待器官移植的患者人數巨大，移植器官資源緊缺[7]，患者對移植后健康生活質量有很特殊的預期，如希望能以更好的健康狀態(tài)重返社會，回報捐獻者的生命大愛。移植病房的護士在工作中除了需要面對一般的護理倫理問題外，還會遇到許多與移植相關的護理倫理問題[8]，例如，如何保護患者的知情同意權及隱私權，如何滿足移植患者復雜的護理需求，如何處理患者和家屬圍手術期的復雜心理問題等。面對復雜的患者群體和移植醫(yī)療流程，移植病房護士的倫理決策現(xiàn)狀不容樂觀[9]，其對倫理的理解、對相關倫理規(guī)范的運用、倫理困境的處理能力等方面值得醫(yī)護人員給予關注。中華護理學會、中國生命關懷協(xié)會人文護理專業(yè)委員會于2020年發(fā)布了《中國護士倫理準則》（以下簡稱《準則》）[10]，用以指導中國護士倫理規(guī)范，但目前對移植病房護士倫理實踐體驗的相關研究還有待豐富。本研究運用質性研究方法探究移植病房護士的倫理實踐體驗，為護理管理者制定提高移植病房護士倫理認知水平及決策能力的相關措施提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用目的抽樣法于2022年8月—12月選取杭州市某三級甲等醫(yī)院的移植病房臨床護士作為研究對象。納入標準：①在職且在崗的注冊護士；②目前在肝移植中心或腎移植中心工作，移植護理工作年限≥1年；③為移植患者提供護理服務。排除標準：輪轉、進修護士。以信息飽和原則確定樣本量[11]，所有受訪者均知情同意，自愿參與本研究。本研究已通過研究者所在醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，批號：KY2022096。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱

基于文獻回顧并結合研究目的，在專家小組討論的基礎上確定訪談提綱。訪談提綱：①能談談您對“倫理”這一概念的理解嗎？②您曾經在學校的學習過程中及在醫(yī)院的工作過程中接觸過倫理相關課程或培訓嗎？③您的日常護理行為是否依從《準則》？④您認為日常的護理工作中面臨的倫理問題有哪些？⑤您是怎么識別和處理這些倫理問題的？⑥如果有機會參加倫理相關培訓以提升倫理認知水平，您希望培訓的內容和形式有哪些？⑦關于本次訪談，您還有什么需要補充的嗎？

1.2.2 資料收集方法

本研究采用面對面深度訪談形式，遵循信息飽和原則。訪談前向訪談對象解釋研究目的，承諾遵守隱私保護原則，詢問是否可以錄音，得到許可后簽署知情同意書。訪談地點為病房示教室或護士長辦公室。保證訪談環(huán)境安靜、舒適，適合錄音。訪談時間合計280 min。訪談過程中及時記錄訪談對象的表情、語氣、停頓和肢體動作，并給予恰當回應。對于訪談中的關鍵意見和表述不清晰的內容采用復述、反問等形式當場確認，以保證信息無誤。本研究采用匿名方式，將受訪者按N1至N11進行編號。

1.2.3 資料分析方法

研究者在每次訪談后24 h內回聽錄音并轉錄，依次編碼，導入Nvivo 11.0軟件進行資料管理和輔助分析。由2名研究者初步獨立轉錄文本并編碼。然后，2名研究者對與移植病房護士倫理實踐體驗的編碼單元進行討論和識別，當意見出現(xiàn)分歧時，由第3名研究者核對原始材料并討論確定最終編碼和主題。資料采用Colaizzi 7步法[12]進行分析，主要步驟如下：①反復閱讀所有受訪者訪談資料，回顧訪談場景，獲取對資料的整體感覺；②提取與本研究相吻合、有意義的陳述；③對反復出現(xiàn)的概念、重要想法進行編碼；④將編碼后的觀點進行匯總；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥區(qū)別有相近意思的觀點和語句，升華主題概念；⑦返回研究對象處核實求證。

1.2.4 質量控制方法

本研究小組中多名成員接受過專業(yè)的質性研究培訓，并有豐富的質性研究經驗，能夠熟練地掌握質性研究的理論知識并運用研究方法。經專家小組討論后擬定訪談提綱。在正式訪談中，選取的11名移植病房護士在年齡、學歷、工作年限等方面具有代表性；保證了每次訪談時間大于20 min，以利于信息的充分挖掘；研究者在收集資料的過程中，及時進行轉錄并對轉錄文本進行校正，同時將資料返回受訪者處進行求證，保障了資料的真實可靠。本研究全程遵循報告定性研究綜合標準指南進行資料的收集、分析及報告，確保研究過程的透明度及可信性。

2 結果

本研究共訪談11名來自肝移植中心或腎移植中心的護士，訪談對象的一般資料見表1。

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2.1 主題一：產生倫理困境的主觀因素

2.1.1 對倫理概念的理解程度不一致

部分移植病房護士并未深入了解倫理的概念，因此對倫理的深層含義闡述不清。移植病房護士對倫理的理解和認知僅局限于描述其工作中遇到的問題和需求，例如：如何保護患者的知情同意權及隱私權；護理患者時，應該如何處理人際關系；護士自身應如何做到慎獨；在護理科研工作中，應如何遵守倫理要求、獲得倫理審批等。但無法清晰地認知這些工作背后的倫理決策需求。N1：“我們科室有專門負責移植審批的專業(yè)人員，所以護士在日常護理工作中對倫理關注度不高。我個人覺得吧（思考片刻），倫理主要體現(xiàn)在對患者的知情同意權、隱私權和人際關系的處理等過程中?！盢3：“我認為的倫理就是人倫，道理，對生命的尊重，還有做人的道德、規(guī)范和準則?！盢6：“我們這里大部分操作都是護士獨立進行的，所以護士在為患者服務的過程中必須要有慎獨精神（停頓），但是慎獨的倫理意義我也說不清楚。”N11：“倫理不像專業(yè)課那樣可以用考試分數去衡量，雖然我們無法用分數來量化倫理，但是我們可以靠自己的意識去判斷并反思自己的言行是否符合倫理?！?/p>

2.1.2 對《準則》的運用程度不一致

《準則》是指導我國護士在專業(yè)行為和專業(yè)實踐中做出符合倫理決策的倫理準則和依據[13]。大部分移植病房護士知曉《準則》可用于指導其倫理實踐，但卻未嘗試深入了解其中的內容，目前做出的倫理判斷及倫理決策并未緊密聯(lián)系《準則》，而主要是依據其個人生活及工作經驗。N1：“我看過《準則》，日常工作中我應該也潛移默化受到了它的影響（皺眉），但是其實我對《準則》的內容并不是很深入理解。”N7：“我不太了解你說的那個《準則》，其實目前我做出的判斷也主要是依據我的工作經驗和專業(yè)知識吧?！盢9：“我護理過一位移植患者，她表示自己的壓力很大，但有時候又不敢跟家人說，覺得如果能跟我們聊聊，她的心情會好很多。我當時是按照我的經驗去幫助她（微微皺眉）。但是現(xiàn)在我覺得如果那時候我能接受《準則》的指導，應該可以處理得更好?！?/p>

2.1.3 對倫理培訓的需求程度不一致

遭遇倫理困境和進行倫理決策時，護士的倫理認知能力不同，其體驗也會各異。部分受訪者在院校學習階段及工作過程中未接觸過倫理相關知識的培訓，部分受訪者曾接受過倫理相關教學及培訓，但卻未切實將知識運用到工作過程中，存在理論未結合實踐、理論與實踐脫節(jié)的情況。N2：“我在讀書的時候沒有上過倫理相關的課程，工作后（沉思片刻），也沒有接受過倫理相關的培訓。我想如果我有機會參與此方面培訓的話，應該會積極報名。”N8：“我學過倫理相關的課程，但是覺得學習過但沒有運用到實際生活中去；工作后擔任了浙江省器官捐獻倫理委員會的委員，也參加過藥物臨床試驗相關的倫理培訓，其中有一章涉及器官捐獻與移植的倫理問題，但是我感覺里面講到的倫理知識還是很淺顯、不夠深入，對實際工作和生活的指導還遠遠不夠。”N9：“我曾經護理過一對腎移植術后的母子，母親將腎臟捐給了兒子，但是她的兒子并未因此對其表示感激，反而覺得這是作為母親應該做的。這位母親感到很委屈，覺得自己被利用、被拋棄了。當她向我尋求安慰時，我感到很為難，因為我沒有接受過系統(tǒng)的倫理培訓，很怕說錯話讓他們母子的關系更糟糕，可能我需要接受這方面的培訓吧?！?/p>

2.2 主題二：產生倫理困境的客觀因素

2.2.1 移植患者心理狀況呈多樣化

移植是拯救終末期患者器官衰竭時的一種決定性治療方法[14]，因此，移植手術相較于其他手術具有一定的特殊性。移植患者也因移植手術的特殊性而表現(xiàn)出多樣的心理狀況。例如，患者不僅易產生焦慮、抑郁、恐懼、憤怒等情緒，而且也會因術后不能接受移植物、術后生活習慣改變等因素表現(xiàn)出相應的心理及行為特征。N4：“我遇到過有移植患者投訴我們護士不關心她的情況，后來我去了解情況和她談心后才發(fā)現(xiàn)，問題的根源是她希望獲得主任醫(yī)師更多的關注，但是主任醫(yī)師工作繁忙，很難隨時與她碰面，患者就想通過和我們護士吵架，引起主任醫(yī)師更多的關注，從而有更多機會見到主任醫(yī)師?！盢5：“移植患者能否接受供者的器官很重要，特別是當早期出現(xiàn)身體不舒服時，他們的心理負擔會加重，覺得這是別人的東西，而且他們覺得自己活著其實也承載著另一條生命的延續(xù)，也會有一定的壓力。此時，我們會采取心理護理，鼓勵并幫助他們度過這段時期?！盢7：“活體捐獻的供受者雙方其實都很關注對方的狀況，然而由于雙方都在恢復期，不能直接見面，只能寄希望通過護士得知關于對方的情況。此時，我們護士在工作過程中就要格外注意自己的表達方式，需要記得及時傳送好消息，但是避免直接傳送壞消息，以免影響另一方的恢復?！?/p>

2.2.2 移植患者隱私保護需求存在特殊性

部分移植患者不想讓同病室病友知道自己的病情，當其從監(jiān)護室轉入普通病房后，醫(yī)護人員為其提供醫(yī)療服務（如查房）時，如何避免泄露其病情，會成為醫(yī)護人員的關注點。N5：“我們會遇到一些不想讓其他人（同室病友或探望的親友）知道自己在等待移植或者做過移植手術的患者，那么我們在溝通時，尤其要注意不能說漏嘴，這讓我們格外小心翼翼，很怕不小心泄露患者的隱私?！盢6：“我曾經護理過一個年輕的活體腎移植術后患者，術后恢復狀況不錯。我們征得她同意后，報道了她的案例，但是她格外叮囑我們要特別注意保護好她的個人信息，因為她將來還要回歸正常的生活軌跡，所以不想讓其他人知道她做過移植手術。因此，面對類似的情況我們會格外注意患者信息的處理，以避免泄露信息?！盢9：“移植病友之間關系普遍都好，通常互相默認報喜不報憂，不愿意提起那些離開人世的朋友。他們很希望我們護士在溝通時理解這一點，不要說起一些悲傷的消息，給那些等待移植的人或者正在與排異作斗爭的人多留下一點希望?！?/p>

2.2.3 移植患者的溝通需求呈多元化

溝通是護患之間建立信任的橋梁。部分受訪者表示護患之間的有效溝通在移植病房顯得尤為重要。N2：“有的患者在我們宣教抗排異藥按時服用的重要性后，表示已知曉，但是他們還是會按照自己的生活習慣隨意改變服藥時間，所以在溝通上我們把他們當作小學生，要反復強調，并且用考試檢驗效果?！盢6：“我護理過一位自己是內科醫(yī)生的移植患者，他產生排斥反應后，我們才發(fā)現(xiàn)他未按醫(yī)囑服藥。所以溝通方面要注意有專業(yè)背景的患者有可能自以為是，宣教上更要注意方式方法。”N10：“床邊護理時經常有移植患者會問關于病情轉歸的問題，我的知識水平做不到像主管醫(yī)生那樣可以全面分析各種情況，但我又不想讓患者失望，此時我就會覺得很有壓力?！睖贤ㄖ羞€要避免信息模糊不清。N3：“有一位患者，我評估后讓其進半流質飲食，結果他背著我吃了很多，肚子里大量積氣很難受。這件事讓我明白有效溝通很重要，首先要講清楚。”耐心和專業(yè)的溝通可以提高信任度。N4：“我護理過一位企業(yè)高管，他只允許我某個時間點去給他測量血壓。我從移植專業(yè)角度向其解釋按時評估的重要性，患者漸漸對我很信任了，出院時特地給我送了一面錦旗（微笑）。”

2.2.4 醫(yī)生對護士工作能力的期望較高

受訪者表示其在工作中可以感受到醫(yī)生會期望護士具有較敏銳的觀察能力，具備更強的合作能力，能為移植患者提供更細致的照顧。N3：“我護理過一個會陰部出血的患者，然后她說是來月經的緣故，讓我不用告訴醫(yī)生，我評估后選擇向醫(yī)生報告，主管醫(yī)生請來肛腸科醫(yī)生會診后確認是其他問題。醫(yī)生對我及時評估并報告病情給予了充分的肯定（微笑）?！盢4：“移植患者的心理狀態(tài)會隨著病情的變化而變化，出現(xiàn)并發(fā)癥時尤其明顯。移植后患者經常要來院復查，要監(jiān)測肝功能、免疫抑制劑血藥濃度、感染情況，需要我們護士給予更加細致的全程照顧，關注他們的身心狀況，任何一點疏忽都可能對患者造成不可挽回的后果，所以醫(yī)生要求護士格外小心?！盢8：“移植病房的工作任務重，壓力大，我覺得護士和醫(yī)生之間需要更多的默契一起去照護患者，我們護士需要有跟醫(yī)生主動合作的精神?！?/p>

2.3 主題三：移植病房護士倫理困境的自我應對方式

2.3.1 換位思考

部分受訪者表示可通過調整自己認知去應對遇到的倫理問題，從而應對不同個性特點、不同地域患者交流時的困境，化解倫理難題，與患者友好相處，共同構建良好的護患關系。N1：“我護理過一位來自外地的患者，因耐藥菌感染被轉移到單間隔離治療。她卻覺得是我們故意安排她住隔離病房，反復發(fā)脾氣不愿意配合。我特地找了時間去和她細細聊天，向她耐心解釋耐藥菌感染后隔離治療的重要性。通過溝通后，她理解了這是為了保護移植術后免疫力低下的自己及其他移植患者，在之后的治療中也非常愿意配合我們。”N5：“有時會出現(xiàn)患者在護士和醫(yī)生面前說法不一致的情況，特別是腎病后期的患者，可能為了引起上級醫(yī)生的重視，會在主任醫(yī)師來查房時不承認護士對其的護理操作和護理宣教?！盢7：“其實有些患者不是不通人情，他們只是想要我們（醫(yī)生和護士）給予更多的關注，所以我在跟他們溝通的時候會理解患者隱含的需求，根據他們的個性特點來改變我的溝通模式?！?/p>

2.3.2 尋求支持

移植病房護士目前期望得到的支持之一為參與培訓，培訓內容包括對護士日常工作的指導，培訓方式集中于情境教學法和案例教學法。N1：“希望培訓內容是關于倫理問題的具體處理方式，因為我在生活中會遇到許多不知道該如何處理的情況?！盢2：“其實我分不清遇到的問題中，哪些是屬于倫理問題的，所以需要在培訓中獲取倫理相關的基本知識，以便于應對自己遇到的那些問題?！盢4：“我認為情境教學法非常合適，我們可以通過讓護士置身于其日常所處的具體情境中，扮演患者角色以感受他們希望得到的幫助，從而更好地為患者提供護理服務?！盢7：“我希望的培訓方式為案例教學法，這樣就可以通過案例讓護士去思考在具體情景中應該如何進行倫理決策來解決其遇到的問題?！?/p>

2.3.3 忽視或回避

部分受訪者表示其認識不到倫理問題的存在，也無法識別生活和工作中的倫理困境。因此，當他們遭遇倫理問題甚至倫理困境時，會選擇回避。N3：“我覺得我沒有遇到過你說的倫理困境，按照平常我接受的?？婆嘤杻热萑プo理患者，我看到老師們都是這樣去護理（移植術后患者的），所以我遇到問題的時候也沒有想那么多。”N6：“工作中如遇到問題，不會處理時我會去問同事，沒有人跟我說過哪些是倫理問題，應該怎么去運用倫理知識處理這些問題，所以我也沒有仔細去思考過什么是倫理困境，也不熟悉倫理決策的過程……（困惑的表情）”N8：“我護理過一位正在等待移植的患者，她反復傾訴對于手術的擔心和恐懼，我盡可能地去安慰鼓勵她。說實話那段時間我有點怕她跟我說話，因為我的安慰對她很無力（無奈的表情）。”

3 討論

3.1 移植病房護士倫理實踐面臨多種問題

本研究發(fā)現(xiàn)，大部分移植病房的護士存在倫理認知與倫理需求不匹配、倫理實踐與倫理準則銜接不足、缺乏系統(tǒng)化倫理知識培訓的倫理實踐體驗。且不同工作年限的護士在倫理的系統(tǒng)性認知方面區(qū)分度不大，可能與我國護理專業(yè)各院校倫理課程的設置與否和開設時間有關。Rest[15]認為意識到倫理問題的存在是倫理決策過程中必不可少的環(huán)節(jié)。因此，如何識別倫理問題是培訓的重點之一。當移植病房護士遇到更多的器官移植護理倫理問題時，如果倫理決策能力不足，會出現(xiàn)無能為力的情況，甚至進一步影響到護理工作的開展及服務品質的提高，這與許馨元[9]對我國臨床護理人員所做的護理倫理素養(yǎng)調查結果相似，其結果顯示，目前我國的臨床護理人員對于護理倫理的認知相對薄弱，尤其是對器官移植等醫(yī)學高新技術的倫理原則及倫理理念的認知較為薄弱。當護理人員因自身倫理決策能力不足，無法妥善解決自己所面臨的倫理問題時，容易產生決策失誤，甚至陷入倫理困境。因此，改進院校教育中護理倫理學的教學模式，加強醫(yī)院護理倫理繼續(xù)教育，推廣落實《準則》等措施顯得尤為重要。尤其是對移植病房護士，建議通過主題講座、案例分析、引導式綜合培訓等方式提高護士對倫理的重視，培養(yǎng)其倫理意識，引導其識別身邊的倫理問題后，采取積極措施進行處理。

3.2 引導移植病房護士合理應對倫理困境

本研究發(fā)現(xiàn)，當移植病房護士的倫理決策能力不足時，一些倫理問題就會發(fā)展成倫理困境，進而影響移植病房護士的身心健康[2]，處理不當也會影響患者的服務質量。影響護士倫理實踐水平的障礙因素眾多，例如：移植患者的心理狀況多樣，導致護士識別患者心理需求、提供心理護理的難度更大；移植患者隱私保護需求特殊，導致護士處理患者隱私保護需求時，需要有更高的警覺性；醫(yī)生對護士的工作能力期望更高，護士需要不斷提升知識水平及合作能力；移植患者的溝通需求多元，對護士的溝通技巧和共情能力提出更高的要求。以上因素顯示，移植病房護士更容易產生倫理困境，只有具有更高的護理倫理決策能力，才能有效處理倫理問題、應對倫理困境，提高服務質量。因此，建議醫(yī)療機構重視培養(yǎng)移植病房護士的護理倫理決策能力，設立專業(yè)的機構解答移植病房護士的倫理困惑，從而幫助其合理應對倫理困境，提高服務質量。

3.3 提高移植病房護士的倫理決策能力

本研究結果顯示，移植病房護士會通過調整自我認知、尋求支持、回避等方式來應對遇到的倫理問題，提供有效培訓可以在其已有的認知和能力基礎上提升倫理實踐水平，是目前主要的促進因素。然而，倫理知識體系較復雜，單一的培訓方式無法達到理想的效果，有文獻報道，引導式培訓是解決復雜性認知的有效方法[16]。培訓師用引導的理念，以學員為中心來實現(xiàn)教學目標，適合前期已積累了一定經驗的培訓對象，適用于已有臨床經驗的移植病房護士培訓。因此，開展引導式培訓，有利于激發(fā)護士將所學的倫理知識通過自己的行為進行外顯，真正做到將系統(tǒng)化的倫理知識體系內化于心、外化于行，用己所學提高護理質量。

4 小結

本文通過質性研究方法探索移植病房護士倫理實踐現(xiàn)狀和影響因素，尋求提升移植病房護士倫理決策能力的方法，從而提升移植護理服務質量和護患雙方滿意度。未來建議開展引導式倫理培訓以提高移植病房護士的倫理相關知識水平，提升倫理決策能力。同時，由于該院肝、腎移植中心病房護士均為女性，因此，受訪者中沒有納入男性護士，未來需要進一步增加樣本的多樣性，并開展量性研究，探索和驗證引導式培訓方案的效果。