醫(yī)院消毒供應(yīng)中心集中管理方式現(xiàn)狀調(diào)查與分析

張小兵 徐笑 張宇

我國(guó)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的管理方式，目前主要包括兩種：集中管理和分散管理。集中管理指在消毒供應(yīng)中心面積滿足需求的情況下，將重復(fù)使用的診療器械、器具和物品回收至消毒供應(yīng)中心集中進(jìn)行清洗、消毒或滅菌的管理方式；如院區(qū)分散、消毒供應(yīng)中心分別設(shè)置，或現(xiàn)有消毒供應(yīng)中心面積受限，已在手術(shù)室設(shè)置清洗消毒區(qū)域的醫(yī)院，其清洗、消毒或滅菌工作集中由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一管理，依據(jù)消毒供應(yīng)中心三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范處置的也屬于集中管理[1]。分散管理指除口腔器械和軟式內(nèi)鏡外，重復(fù)使用的診療器械、器具和物品未集中由消毒供應(yīng)中心進(jìn)行統(tǒng)一管理。由于集中管理將清洗、消毒、滅菌等工作流程統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，提高了消毒供應(yīng)中心工作質(zhì)量和效率，降低了院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，2009年發(fā)布的《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第1部分：管理規(guī)范》明確提出：消毒供應(yīng)中心應(yīng)采用集中管理的方式[3]。為進(jìn)一步幫助專(zhuān)業(yè)人員理解集中管理，2016年，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)修訂了三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，明確了消毒供應(yīng)中心集中管理的概念[1]。為了解三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)修訂5年后的執(zhí)行現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所對(duì)我國(guó)28個(gè)省份自設(shè)消毒供應(yīng)中心的2000多家醫(yī)院開(kāi)展調(diào)查。本文針對(duì)集中管理方式的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行匯報(bào)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2021年1月—12月，采用分層抽樣的方法，在全國(guó)范圍內(nèi)以公立醫(yī)院、非公立醫(yī)院作為分層依據(jù)，再按醫(yī)院等級(jí)進(jìn)行分層抽樣，樣本覆蓋省會(huì)城市、非省會(huì)城市、綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院等各個(gè)類(lèi)型。以消毒供應(yīng)中心負(fù)責(zé)人作為問(wèn)卷調(diào)查對(duì)象，對(duì)該醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理方式現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查。每家醫(yī)院在限定時(shí)間內(nèi)由1人填寫(xiě)，形成1份問(wèn)卷，過(guò)時(shí)系統(tǒng)關(guān)閉。醫(yī)院納入標(biāo)準(zhǔn)為有自設(shè)消毒供應(yīng)中心，且至少能滿足本院消毒供應(yīng)服務(wù)的醫(yī)院。

1.2 調(diào)查工具

本研究采用自行設(shè)計(jì)的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理情況調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷基于《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第1部分：管理規(guī)范》（WS 310.1—2016），經(jīng)13位全國(guó)知名醫(yī)院消毒供應(yīng)中心、醫(yī)院感染管理、消毒學(xué)的專(zhuān)家討論后形成初稿。為保證問(wèn)卷表達(dá)的準(zhǔn)確性，選取我國(guó)東、中、西部各1個(gè)省份中的5家醫(yī)院進(jìn)行預(yù)調(diào)查，最終形成調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容包括基本要求、人員要求、建筑布局、設(shè)備設(shè)施和信息化等100多個(gè)問(wèn)題，其中3個(gè)問(wèn)題是對(duì)管理方式開(kāi)展調(diào)查。

1.3 資料收集方法

將醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理情況調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容導(dǎo)入問(wèn)卷星，制作成網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷，生成二維碼和鏈接，由各省份醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心或消毒供應(yīng)質(zhì)量控制中心（學(xué)組等）將二維碼和鏈接發(fā)放給符合條件的醫(yī)院，進(jìn)行線上填寫(xiě)。本次調(diào)查回收問(wèn)卷2625份，其中無(wú)效問(wèn)卷4份，有效問(wèn)卷2621份，有效率為99.8%。

1.4 質(zhì)量控制

問(wèn)卷所有問(wèn)題填寫(xiě)完整后方可提交。數(shù)據(jù)匯總采用雙人核對(duì)，部分?jǐn)?shù)據(jù)明顯異常的，則由問(wèn)卷設(shè)計(jì)主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行電話二次復(fù)核，無(wú)法核實(shí)的則不納入統(tǒng)計(jì)分析，保證問(wèn)卷信息的全面性和準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)匯總數(shù)據(jù)，采用SAS 9.4和R軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。采用頻數(shù)、構(gòu)成比或率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院一般資料

有效調(diào)查問(wèn)卷來(lái)自2621家醫(yī)院，其中公立醫(yī)院2328家（88.8%），非公立醫(yī)院293家（11.2%）；綜合醫(yī)院1917家（73.1%），中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院306家（11.7%），專(zhuān)科醫(yī)院398家（15.2%），專(zhuān)科醫(yī)院包括骨科、腫瘤、婦產(chǎn)和血液透析專(zhuān)科醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院1092家（41.7%），二級(jí)醫(yī)院1416家（54.0%），一級(jí)醫(yī)院56家（2.1%），未定級(jí)的57家（2.2%）。

2.2 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理方式

2621家醫(yī)院中，共有2132家（81.3%）醫(yī)院的消毒供應(yīng)中心實(shí)行集中管理，489家（18.7%）實(shí)行分散管理。公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的集中管理情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而不同級(jí)別醫(yī)院消毒供應(yīng)中心集中管理情況不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中三級(jí)醫(yī)院集中管理比例最高，為87.4%。醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理方式見(jiàn)表1。

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2.3 不同器械集中管理情況比較

醫(yī)院重復(fù)使用診療器械、器具和物品集中管理比例最低的器械為軟式內(nèi)鏡，其次為口腔器械，見(jiàn)表2、表3。不同性質(zhì)醫(yī)院中，非公立醫(yī)院口腔器械和軟式內(nèi)鏡集中管理比例均高于公立醫(yī)院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余種類(lèi)器械集中管理情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。不同級(jí)別醫(yī)院中，除口腔器械外，其他各類(lèi)型器械的管理方式不同，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

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2.4 未集中管理的原因

對(duì)消毒供應(yīng)中心未集中管理的原因，從院區(qū)分散、面積不足、設(shè)備欠缺、人力不足、對(duì)器械不熟悉、成本核算困難、時(shí)間有限、器械價(jià)格昂貴、其他共9個(gè)方面進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。排在前3位的原因是：人力不足、設(shè)備欠缺、面積不足，除其他外，僅人力不足、時(shí)間有限2個(gè)原因在不同級(jí)別醫(yī)院間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明制約不同級(jí)別醫(yī)院間實(shí)現(xiàn)集中管理的因素基本相同。不同級(jí)別醫(yī)院消毒供應(yīng)中心未集中管理原因見(jiàn)表4。

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3 討論

3.1 實(shí)現(xiàn)集中管理的醫(yī)院比例較往年有所提高，但不同級(jí)別醫(yī)院間差異較大

本次調(diào)查覆蓋的省份、醫(yī)院數(shù)量較多，調(diào)查包含不同等級(jí)的醫(yī)院，較能客觀地反映目前我國(guó)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心采用管理方式的現(xiàn)狀。截至2021年年底，我國(guó)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心集中管理的比例為81.3%，較2014年的58.9%明顯增加[4]，國(guó)家強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第1部分：管理規(guī)范》（WS 310.1—2016）的頒布，對(duì)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心從分散管理轉(zhuǎn)為集中管理發(fā)揮了較大的推動(dòng)作用，促進(jìn)了消毒供應(yīng)中心的專(zhuān)業(yè)化形成與發(fā)展。本次調(diào)查結(jié)果顯示，三級(jí)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心集中管理比例明顯高于非三級(jí)醫(yī)院，這可能與三級(jí)醫(yī)院的受重視程度有關(guān)。在我國(guó)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中對(duì)三級(jí)醫(yī)院的要求高于非三級(jí)醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心承擔(dān)的工作量和處理器械的復(fù)雜程度也普遍高于非三級(jí)醫(yī)院，有資料表明，實(shí)行集中管理后由專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)療器械的回收、清點(diǎn)和分類(lèi)，減少了器械在不同人員之間的流通，有助于提高消毒供應(yīng)中心工作效率[5]，提升手術(shù)器械消毒滿意度[6]。非三級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)接受?chē)?guó)家或各省份對(duì)消毒供應(yīng)中心的相關(guān)培訓(xùn)，深刻理解消毒供應(yīng)中心集中管理的概念，借鑒他院經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)本院消毒供應(yīng)中心的集中管理。

3.2 硬式內(nèi)鏡、外來(lái)醫(yī)療器械等器械集中管理比例有待提高

內(nèi)鏡分為軟式內(nèi)鏡和硬式內(nèi)鏡。本次研究顯示，軟式內(nèi)鏡、口腔器械集中管理比例較低，這與內(nèi)鏡及口腔器械的使用特點(diǎn)有關(guān)。因內(nèi)鏡及口腔器械周轉(zhuǎn)快、需求量大、隨機(jī)使用率高，對(duì)其進(jìn)行集中管理受到一定程度限制，同時(shí)《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》（WS 507—2016）和《口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（WS 506—2016）明確提出軟式內(nèi)鏡和口腔器械可以由所在的內(nèi)鏡中心和獨(dú)立的器械處理區(qū)進(jìn)行處理。但因人員素質(zhì)、設(shè)備條件、管理規(guī)范等多方面限制，科室自行清洗、消毒、滅菌仍存在較大不足。研究表明，對(duì)口腔及內(nèi)鏡器械實(shí)行消毒供應(yīng)中心集中管理有利于規(guī)范清洗、消毒、滅菌過(guò)程，提高合格率及工作質(zhì)量，保障醫(yī)療安全[7-8]，但對(duì)這兩類(lèi)醫(yī)療器械的集中管理模式應(yīng)區(qū)別于普通醫(yī)療器械，如采取特殊設(shè)備、優(yōu)化銜接流程等[9]，可滿足臨床科室需求。

外來(lái)醫(yī)療器械（租借給醫(yī)院可重復(fù)使用的器械）不屬醫(yī)院所有，流動(dòng)性大[10]，處置流程缺少管理依據(jù)，為此，《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第1部分：管理規(guī)范》（WS 310.1—2016）提出有針對(duì)性的條款規(guī)范植入物及外來(lái)醫(yī)療器械的管理。本次調(diào)查顯示，植入物與外來(lái)醫(yī)療器械集中管理比例整體較高，但一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)院集中管理比例相對(duì)較低。建議醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)植入物與外來(lái)醫(yī)療器械管理，設(shè)置專(zhuān)崗專(zhuān)職人員，明確崗位設(shè)置和職責(zé)，實(shí)現(xiàn)操作流程標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、規(guī)范化[11]，保障植入物和外來(lái)醫(yī)療器械安全使用[12]。此外，如受人員、面積、設(shè)備等限制，部分醫(yī)院也可通過(guò)區(qū)域化消毒供應(yīng)中心進(jìn)行集中管理，既能保證消毒質(zhì)量，又能節(jié)約成本[13]。

3.3 人力不足等成為阻礙集中管理的主要因素

本次調(diào)查中影響實(shí)現(xiàn)集中管理的9個(gè)原因中，排在前3位的因素分別是人力不足、設(shè)備欠缺、面積不足，而僅有人力不足、時(shí)間有限這兩個(gè)原因在醫(yī)院間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明制約不同級(jí)別醫(yī)院間實(shí)現(xiàn)集中管理的因素基本相同，主要為一些客觀因素，間接反映出消毒供應(yīng)中心受重視程度不夠、投入不足。因此，要加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心集中管理，首先要從政策、制度角度對(duì)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管，加強(qiáng)主管部門(mén)對(duì)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的重視，如在公立醫(yī)院“國(guó)考”及等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中，適度增加消毒供應(yīng)中心建設(shè)、管理的權(quán)重[14]。其次，在醫(yī)院層面，醫(yī)院主管部門(mén)應(yīng)增加對(duì)消毒供應(yīng)中心的資金及人員投入，完善消毒供應(yīng)中心管理體制，重視消毒供應(yīng)中心軟、硬件設(shè)施建設(shè)，同時(shí)從績(jī)效考核及職稱(chēng)晉升等方面制定激勵(lì)機(jī)制[15]，充分調(diào)動(dòng)消毒供應(yīng)中心工作人員的積極性。對(duì)于未實(shí)現(xiàn)消毒供應(yīng)中心集中管理的醫(yī)院，消毒供應(yīng)中心分管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)牽頭，多部門(mén)協(xié)作，完善管理體制，共同推進(jìn)消毒供應(yīng)中心集中管理，降低院內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

本次研究調(diào)查了我國(guó)28個(gè)省份2621家醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理現(xiàn)狀，提示自《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第1部分：管理規(guī)范》（WS 310.1—2016）實(shí)施以來(lái)，全國(guó)消毒供應(yīng)中心管理方式得到明顯改善，但不同級(jí)別醫(yī)院間、不同器械間的管理方式存在較大差異。衛(wèi)生行政部門(mén)及醫(yī)院應(yīng)改變觀念，加強(qiáng)對(duì)消毒供應(yīng)中心的人力和資金投入，進(jìn)一步推動(dòng)落實(shí)消毒供應(yīng)中心集中管理。

由于本次研究?jī)?nèi)容較多，建議在資金充足和時(shí)間允許的情況下，針對(duì)消毒供應(yīng)中心集中管理開(kāi)展更為詳細(xì)的研究，包括訪談未實(shí)現(xiàn)集中管理的醫(yī)院，未集中管理器械中選擇“其他”指哪些器械，了解醫(yī)院未實(shí)現(xiàn)集中管理的個(gè)性化問(wèn)題，提出有針對(duì)性的解決方案。