大病醫(yī)保中社保機(jī)構(gòu)與商保機(jī)構(gòu)合作機(jī)制研究

胡 萍 成武縣醫(yī)療保障局

社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的融合，其主要目的是為了解決當(dāng)前城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡以及對應(yīng)的醫(yī)療保障事業(yè)存在相應(yīng)漏洞的情況。我們國家是農(nóng)業(yè)大國。農(nóng)村人口占據(jù)了全國人口的絕大部分比重。與之相反的是，農(nóng)村社會(huì)保障發(fā)展相對于城市來說比較落后，存在保障項(xiàng)目少、覆蓋面狹窄等問題，無法完全滿足當(dāng)前農(nóng)村人民群眾的各類需求。在此情況下，商業(yè)保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，就可以幫助我們國家迅速縮小城鄉(xiāng)保障的差異。本文對大病醫(yī)保合作中的社保和商保機(jī)構(gòu)全面合作機(jī)制進(jìn)行了更進(jìn)一步的研究和分析。

一、大病醫(yī)療保險(xiǎn)中的社會(huì)保障機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)合作的可行性分析

隨著我國居民生活水平的不斷提升及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不斷改革和發(fā)展，當(dāng)前結(jié)構(gòu)下的醫(yī)保體系可以滿足相當(dāng)一部分居民日常醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。但是在居民不幸遇到重大疾病的時(shí)候，居民本身依然面臨著由于負(fù)擔(dān)程度過重而造成因病致貧的問題。因此如果把大病醫(yī)療保險(xiǎn)中的社會(huì)保險(xiǎn)部分和商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行巧妙結(jié)合，把商業(yè)保險(xiǎn)作為全民社保中的重要組成部分，就具備了非常重要的意義。

首先，大病醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)的是公平性和高效性，同時(shí)大病醫(yī)療保險(xiǎn)具有非盈利性和公益性的特點(diǎn)，在這種前提之下，政府做好充分發(fā)揮相應(yīng)的主導(dǎo)作用，就降低當(dāng)前商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)施過程中所存在的風(fēng)險(xiǎn)，這也對保險(xiǎn)人員自身的風(fēng)險(xiǎn)情況進(jìn)行了有效控制，保證了商業(yè)保險(xiǎn)可持續(xù)性經(jīng)營發(fā)展。同時(shí)因?yàn)樵谡鲗?dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)本身不具備盈利屬性，因此降低了商業(yè)保險(xiǎn)投保過程中的各類盈利特點(diǎn)，保證了大病醫(yī)療保險(xiǎn)的自身公平性。另外，由于商業(yè)保險(xiǎn)的主動(dòng)加入，可以對當(dāng)前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身治療的費(fèi)用形成高效制約，在醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)限制下，加劇了治療過程中的市場競爭，這就促使當(dāng)前大病醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)水平和運(yùn)營效率得到了進(jìn)一步提升，幫助投保人好鋼用在刀刃上，節(jié)約了大量的人力物力成本。

其次，隨著商業(yè)保險(xiǎn)的加入，當(dāng)前大病醫(yī)保自身的專業(yè)性得到了更加有效的提升。商業(yè)保險(xiǎn)公司本身在進(jìn)行投資和核保過程中，已經(jīng)形成了相當(dāng)專業(yè)和系統(tǒng)的操作流程，有大量的專業(yè)人才在這方面進(jìn)行具體的實(shí)踐和操作。政府機(jī)構(gòu)由于需要顧及到方方面面的因素，使得這方面的人才儲(chǔ)備沒有商業(yè)保險(xiǎn)公司那么豐厚，因此在政府引導(dǎo)之下，大病醫(yī)保和企業(yè)引導(dǎo)之下的商業(yè)醫(yī)保進(jìn)行團(tuán)隊(duì)合作，可以有效降低當(dāng)前的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以減少人員成本支出，提升了醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)水平。

最后，在大部分醫(yī)保引入商業(yè)保險(xiǎn)合作的過程中，我們國家的醫(yī)療保險(xiǎn)體系就會(huì)得到進(jìn)一步的完善。大病醫(yī)療保險(xiǎn)和當(dāng)前的商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行合作是一種全新的探索性思路，這種合作方式可以充分發(fā)揮我們國家的醫(yī)保體系和統(tǒng)籌能力。政府主導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)融合了商業(yè)保險(xiǎn)公司基于全國統(tǒng)籌核算構(gòu)建下的主要優(yōu)勢，能夠全面降低當(dāng)前醫(yī)保體系自身的風(fēng)險(xiǎn)性，并在此基礎(chǔ)上對當(dāng)前我們國家的城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展提供了更為堅(jiān)實(shí)的保障。

二、大病醫(yī)保中社保機(jī)構(gòu)與商保機(jī)構(gòu)合作策略和建議

(一)針對完善社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的合作機(jī)制的建議

我們要對社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)執(zhí)行合作機(jī)制進(jìn)行完善，以推動(dòng)當(dāng)前保險(xiǎn)的全面化和規(guī)范化發(fā)展。

首先，我們要進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整并建立起費(fèi)用控制的共享機(jī)制。在當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展的今天，大病醫(yī)療保險(xiǎn)自身的籌資方式和標(biāo)準(zhǔn)需要進(jìn)行精算化和測算處理，通過定期整理相關(guān)數(shù)據(jù)，根據(jù)獲取數(shù)據(jù)來調(diào)整相關(guān)內(nèi)容，可以為醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度長期和穩(wěn)定發(fā)揮提供全面支撐。對于商保機(jī)構(gòu)參與檢查的相關(guān)基金，允許大病醫(yī)療保險(xiǎn)以退費(fèi)的方式來退還給申報(bào)機(jī)構(gòu)，在此基礎(chǔ)上對當(dāng)前申報(bào)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制能力進(jìn)行強(qiáng)化，提高費(fèi)用管控水平。

其次，采用社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)自身互補(bǔ)的機(jī)制，在進(jìn)行保險(xiǎn)報(bào)銷的管理和支付方式改革等方面，形成全面的商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化服務(wù)局面，并在此基礎(chǔ)上強(qiáng)化雙方的一體化監(jiān)管，并提供一體化支付動(dòng)力。另外，也需要進(jìn)行異地就醫(yī)管理和疾病管理等方面的構(gòu)建，商業(yè)保險(xiǎn)要發(fā)揮其自身機(jī)構(gòu)的作用，查漏補(bǔ)缺，進(jìn)行相關(guān)的調(diào)整，提高機(jī)制的可行性與有效性。

最后，利用雙向風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，對于大病的單向風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)進(jìn)行改變，從單向變成雙向調(diào)節(jié)，使得盈余返還和虧損補(bǔ)償呈現(xiàn)對稱趨勢，以保證進(jìn)來和出去的風(fēng)險(xiǎn)敞口處于相當(dāng)狀態(tài)。當(dāng)相關(guān)的資金賠付率低于當(dāng)前約定比例時(shí)，政府需要允許當(dāng)前的社保機(jī)構(gòu)對其中的一部分內(nèi)容進(jìn)行分享，而對于超賠的部分，社保機(jī)構(gòu)則對應(yīng)的承擔(dān)其中的一部分。在這種情況下，通過對等的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制可以保證雙方的風(fēng)險(xiǎn)管控概率相等，不至于造成資金管理的失控?？紤]到我們國家的醫(yī)保事業(yè)還處于動(dòng)態(tài)改革過程中，尚未完全定型，而每一年之間的醫(yī)療費(fèi)用上漲的差別相對較大，這樣就會(huì)對當(dāng)前大病保險(xiǎn)的經(jīng)營波動(dòng)性造成巨大影響。因此當(dāng)年保險(xiǎn)可以在經(jīng)過經(jīng)濟(jì)測算之后，在不同年份之前實(shí)現(xiàn)基于縱向構(gòu)建下的盈虧調(diào)劑和對應(yīng)資金清算，以提高資金的利用效率。

(二)針對實(shí)現(xiàn)有效銜接保障大病醫(yī)療保險(xiǎn)的高質(zhì)量發(fā)展的建議

第一，在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革的過程中，要鼓勵(lì)專業(yè)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全面參與其中，各個(gè)地方的醫(yī)保局在招標(biāo)環(huán)節(jié)中，需要對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身優(yōu)質(zhì)服務(wù)能力和DIP/DRG支持能力、飛行檢查專業(yè)控費(fèi)能力等指標(biāo)進(jìn)行全面的評(píng)估，可利用信息技術(shù)來建立評(píng)估體系，對這些指標(biāo)進(jìn)行量化處理，以提高評(píng)估結(jié)果的科學(xué)性。這樣也可以保證更多商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全面參與到醫(yī)保改革的過程中，成為推動(dòng)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的高質(zhì)量發(fā)展的重要?jiǎng)恿Α５诙?，保證數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，在當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)和大病保險(xiǎn)系統(tǒng)進(jìn)行對接和數(shù)據(jù)互通的情況下，對于數(shù)據(jù)本身的內(nèi)容實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的對接。第三，全面建立信用共享機(jī)制。對全國各地醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)違規(guī)處理情況進(jìn)行全面的匯總和分析，建立起醫(yī)療社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共享構(gòu)建下的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)信用制度，并把這些服務(wù)數(shù)據(jù)整體應(yīng)用到當(dāng)前的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)當(dāng)中，優(yōu)化參與大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的企業(yè)質(zhì)量。

(三)針對制度環(huán)境進(jìn)行優(yōu)化推動(dòng)當(dāng)前大病保險(xiǎn)的可持續(xù)高效發(fā)展的建議

第一，根據(jù)當(dāng)前的情況，對大病例保險(xiǎn)的封頂線進(jìn)行取消。因?yàn)榉忭斎∠麖恼w上來看對資金的支出情況影響相對較小，對于那些需要進(jìn)行高額醫(yī)療費(fèi)用的急需人群來說，卻可以大規(guī)模降低個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，充分保障了個(gè)人的生存權(quán)。第二，根據(jù)不同情況動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線。根據(jù)當(dāng)前各個(gè)地區(qū)的人均收入增長情況，對于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)起付線進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，同時(shí)對基金的收支情況進(jìn)行調(diào)整，使其可以滿足基金管理要求。一般說來，動(dòng)態(tài)調(diào)整大病醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線應(yīng)達(dá)到當(dāng)?shù)氐娜司芍涫杖氲?0%左右，這種情況下有利于釋放大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌措過程中的壓力，極大緩解當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)緊張的現(xiàn)狀。第三，對不同的費(fèi)用段報(bào)銷比例進(jìn)行進(jìn)一步的優(yōu)化，為了減少當(dāng)前參保居民自身的高額醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)情況，相關(guān)部門和企業(yè)可以結(jié)合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行全面計(jì)算，適當(dāng)調(diào)整不同費(fèi)用段的相關(guān)報(bào)銷比例，減輕地方居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

(四)針對社社保和商業(yè)保險(xiǎn)合作過程中的職能定位清晰劃分的建議

大病醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行全面合作中，會(huì)涉及到相關(guān)部門、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人等四方面的利益，因此需要對相關(guān)職能責(zé)任進(jìn)行明確劃分，以保證未來合作的持久性，帶來良好的合作效果。

第一，大病醫(yī)療保險(xiǎn)本身作為公共產(chǎn)品和具有公益性質(zhì)的全民福利保障制度，需要在政府為主體的前提之下，進(jìn)行保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)劃，從人民自身的利益出發(fā)，做好相關(guān)的基礎(chǔ)調(diào)研工作，通過對各類商業(yè)保險(xiǎn)的企業(yè)意見進(jìn)行分析和探討，并在此基礎(chǔ)上建立起更加科學(xué)的資金籌劃標(biāo)準(zhǔn)和保費(fèi)設(shè)計(jì)制度、補(bǔ)償機(jī)制。同時(shí)在政府主導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)需要對大病醫(yī)療的相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行完善，在此基礎(chǔ)上對當(dāng)前商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行完善，針對保費(fèi)進(jìn)行監(jiān)督工作的合法性進(jìn)行全面確認(rèn)和保障，營造良好的大病醫(yī)療應(yīng)用環(huán)境。政府需要對商業(yè)保險(xiǎn)內(nèi)參加納入醫(yī)保的企業(yè)自身的資質(zhì)條件和管理模式進(jìn)行確認(rèn)，同時(shí)對于醫(yī)?；鹁唧w使用規(guī)則和相關(guān)規(guī)范進(jìn)行確認(rèn)。

第二，商業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)該是在聯(lián)合管理體系下的主要實(shí)施單位，因此商業(yè)機(jī)構(gòu)需要對自身的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)水平進(jìn)行全面強(qiáng)化和提升，對于信息化手段的運(yùn)用也要不斷加強(qiáng)，同時(shí)需要提高相關(guān)人員的保費(fèi)計(jì)算能力高，強(qiáng)化保費(fèi)監(jiān)控力度，提升當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身基金的管理效率。

第三，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)需要強(qiáng)化自身的醫(yī)療管理和醫(yī)德建設(shè)，以人為本科學(xué)治療，在治療過程中杜絕浪費(fèi)情況的出現(xiàn)，減少相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用支出，提高大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的利用率。

(五)針對引入市場競爭和評(píng)估機(jī)制的建議

在大病醫(yī)療保險(xiǎn)的公共領(lǐng)域下，由政府進(jìn)行主導(dǎo)，通過市場競爭機(jī)制引入保險(xiǎn)公司之間的競爭，有利于提高當(dāng)前的醫(yī)?；鹄寐?，并對當(dāng)前商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行全面提升。在對市場競爭機(jī)制進(jìn)行全面引入的過程中，一方面，我們需要對當(dāng)前的準(zhǔn)入和退出機(jī)制進(jìn)行完善，在此過程中評(píng)估需要更加公正和客觀，保證多方參與，營造良好的機(jī)制應(yīng)用環(huán)境。另一方面，還要設(shè)立基于企業(yè)管理、企業(yè)服務(wù)等多角度的全面商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)打分機(jī)制，在進(jìn)行準(zhǔn)入制度設(shè)置的時(shí)候，政府需要選擇不管是價(jià)值還是質(zhì)量都相對占據(jù)優(yōu)勢的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，保證優(yōu)勝劣汰。政府還需要發(fā)揮自身對于企業(yè)的監(jiān)督和指導(dǎo)作用，對于在大病醫(yī)保合作機(jī)構(gòu)體系構(gòu)建下的違規(guī)企業(yè)、人民群眾無法滿意的企業(yè)，也需要進(jìn)行及時(shí)清退。

除此之外，我們還需要對當(dāng)前的多種商業(yè)機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)承辦模式進(jìn)行全面優(yōu)化和加強(qiáng)，并對合作模式進(jìn)行積極探索和創(chuàng)新。在執(zhí)行過程中需要對一家或者多家成本模式創(chuàng)新過程進(jìn)行全面比較，并做好擇優(yōu)選擇工作，從而提升大病醫(yī)保合作自身的可持續(xù)性發(fā)展，保障人民群眾的自身利益。

(六)針對企業(yè)和政府構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)體系的建議

大病醫(yī)療保險(xiǎn)本身作為一個(gè)公益性福利，其最基本的操作思路就是保本微利。在不需要保證豐厚利潤的背景之下，如果想要構(gòu)建出更加牢固的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)體系，防止保險(xiǎn)企業(yè)由于在承保過程中過度虧損而被迫終止合作，就需要建立起相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。一般來說，大部分的大病醫(yī)療保險(xiǎn)其約定時(shí)間長度都是多年制，在活躍期間往往會(huì)因?yàn)楦鞣N特殊原因，如貨幣政策水平等因素，導(dǎo)致當(dāng)前的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生較大幅度改變。結(jié)合此類情況，在實(shí)踐中則需要建立起由于外部因素直接導(dǎo)致價(jià)格波動(dòng)的大病醫(yī)療保險(xiǎn)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制，滿足當(dāng)前的管理要求。除此之外，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)體系還需要設(shè)立合理的盈虧基準(zhǔn)，并在此基礎(chǔ)上制定大病醫(yī)療保險(xiǎn)的虧損控制機(jī)制，防止在當(dāng)前情況下，由于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所采用的無限制兜底政策帶來的惡性競爭，避免大病醫(yī)療保險(xiǎn)長遠(yuǎn)發(fā)展受到巨大影響，促進(jìn)相關(guān)行業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。

三、結(jié)語

社會(huì)保險(xiǎn)是用來保證當(dāng)前人民基本的生存保險(xiǎn)需求的制度，而商業(yè)保險(xiǎn)主要是為了解決人民生活水平提高之后，對于更高標(biāo)準(zhǔn)生活質(zhì)量的需求而出現(xiàn)的。兩者之間不是對立的，而是一種互補(bǔ)的關(guān)系，無論是哪一種保險(xiǎn)方式都無法保證絕對的公平。只有兩種方式進(jìn)行互補(bǔ)，在社保領(lǐng)域引入商業(yè)保險(xiǎn)的合作機(jī)制，才能夠提高運(yùn)行效率，幫助人民群眾獲得更高的生活質(zhì)量。