早期肺癌患者術(shù)后癥狀變化的縱向研究

王楊，張淑敏，王嫣紅，徐琴鴻

隨著近年來低劑量螺旋CT、物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)等輔助技術(shù)的廣泛應(yīng)用，越來越多的早期肺癌被發(fā)現(xiàn)[1]。胸腔鏡手術(shù)是處理早期肺癌的主要方法[1]，聯(lián)合加速康復(fù)模式，具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后恢復(fù)快及住院時(shí)間縮短等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后仍存在一些不適癥狀，如疼痛、咳嗽、胸悶等[2]。這些癥狀至少持續(xù)至術(shù)后3 個(gè)月或更長[3]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及情緒狀態(tài)[4]，因此患者在出院時(shí)需要了解手術(shù)后癥狀的變化。目前探討肺癌術(shù)后癥狀變化的研究多集中在住院期間，對出院后的跟蹤研究較少，且早期肺癌術(shù)后的手術(shù)質(zhì)量觀察通常集中在臨床結(jié)果上，如30 d死亡率、長期生存率等[5]，但這些數(shù)據(jù)不能完全反映整個(gè)治療的效果和患者體驗(yàn)。因此，本研究旨在調(diào)查早期肺癌患者術(shù)后1 d，出院后7、30 及90 d的癥狀變化，為醫(yī)護(hù)人員的干預(yù)和管理提供有效方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取便利抽樣的方法，選取2022 年7 月至2022 年11 月于寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科行胸腔鏡肺部手術(shù)的早期肺癌患者122 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理確診為早期非小細(xì)胞肺癌IIA 期以下的患者[6]；（2）年齡≥18 歲；（3）行胸腔鏡下肺部切除手術(shù)（肺段、肺部楔形、肺葉）+縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)；（4）術(shù)前無合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；（5）有良好的語言理解及表達(dá)能力：（6）術(shù)前無肺癌相關(guān)臨床癥狀；（7）知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后合并嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）無故中途退出、失訪；（3）行新輔助治療；（4）有糾紛的病例。本研究通過寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批件號：2020-R229）。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 調(diào)查前，對3 位調(diào)查員統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查的方式及方法，確保收集數(shù)據(jù)的規(guī)范和科學(xué)性。術(shù)前、術(shù)后1 d 采用面對面一對一問卷調(diào)查的方法，調(diào)查前研究者向患者解釋研究的目的及意義，取得患者的配合并簽署知情同意書，逐項(xiàng)詢問其情況，研究者根據(jù)患者的反饋如實(shí)記錄。出院后采用電話隨訪，內(nèi)容同院內(nèi)調(diào)查。

1.2.2 一般情況 根據(jù)研究內(nèi)容自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，包括姓名、性別、年齡、手術(shù)方式、術(shù)中時(shí)間、臨床分期及合并基礎(chǔ)疾病等。其中基礎(chǔ)疾病包括高血壓、糖尿病、心臟疾病等。術(shù)后并發(fā)癥包括[7]：（1）皮下氣腫；（2）心率失常；（3）術(shù)后胸腔積氣，肺壓縮＞30%；（4）胸腔積液中度以上；（5）肺部感染。影像學(xué)提示大片狀影、實(shí)變影；發(fā)熱＞38℃；白細(xì)胞＞10 000/mm3或＜3 000/mm3。

1.2.3 肺癌術(shù)后癥狀 采用四川華西醫(yī)院周坤等[8]研制的量表進(jìn)行調(diào)查。共包括4 部分：第1 部分闡述最明顯的癥狀，包括咳嗽、疼痛、氣短、疲勞等9 大癥狀；第2 部分描述最明顯癥狀的嚴(yán)重程度，分為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高，程度越嚴(yán)重；第3 部分評估術(shù)后主要癥狀的嚴(yán)重程度；第4 部分為最明顯癥狀的相關(guān)內(nèi)容。經(jīng)驗(yàn)證后該量表具有良好的信效度，一致性好，Cronbach’s 系數(shù)為0.964。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用重復(fù)測量方差分析和t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 納入研究的122 例對象中，男性48例（39.3%），女性74 例（60.7%），平均年齡（58.6±14.0）歲，手術(shù)時(shí)間（133.34±42.70）min，余一般資料見表1。

表1 研究對象的一般資料例

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)主要癥狀的發(fā)生率及嚴(yán)重程度 術(shù)后1 d癥狀總發(fā)生率98.4%，最突出的癥狀為疼痛（以中度為主）、氣短（以中度為主）；出院后7 d癥狀總發(fā)生率68.9%，最突出的癥狀為疼痛（以輕度為主）、咳嗽（以輕度為主）；出院后30 d 癥狀總發(fā)生率67.2%，最突出的癥狀為疼痛（以輕度為主）、咳嗽（以輕度為主）；出院后90 d 癥狀總發(fā)生率61.5%，最突出的癥狀為疲勞（以輕度為主），咳嗽（以輕度為主），見表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)主要癥狀的發(fā)生率及嚴(yán)重程度例（%）

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)主要癥狀的變化規(guī)律 早期肺癌術(shù)后患者疼痛癥狀強(qiáng)度得分術(shù)后1 d 均顯著高于其他時(shí)間點(diǎn)（P ＜0.05）；出院后90 d 咳嗽癥狀得分均低于出院后7、30 d（t=3.12、2.08，均P ＜0.05）；氣短癥狀得分術(shù)后1 d 均高于出院后7、30 d（t=4.15、5.64，均P＜0.05）；疲勞癥狀得分不同時(shí)間點(diǎn)組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＜0.05），但出院后30、90 d 得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.45，P ＞0.05），見表3。

表3 術(shù)后主要癥狀的嚴(yán)重強(qiáng)度分

3 討論

胸腔鏡輔助技術(shù)、肋間神經(jīng)阻滯及艾貝爾中心靜脈導(dǎo)管等加速康復(fù)（ERAS）措施在早期肺癌領(lǐng)域中的應(yīng)用，使患者術(shù)后疼痛強(qiáng)度明顯降低，下床活動(dòng)時(shí)間明顯提前，住院時(shí)間顯著縮短[2]。但因肺部術(shù)中肋間神經(jīng)損傷、引流管的放置、基礎(chǔ)疾病等原因，疼痛成為術(shù)后最常見的癥狀之一，特別是活動(dòng)性疼痛[9]。研究顯示，術(shù)后1 d 疼痛發(fā)生率為100%，疼痛強(qiáng)度為（3.33±0.96）分，但隨著時(shí)間的推移疼痛發(fā)生率與強(qiáng)度均逐漸降低[10]，與本研究結(jié)果一致。究其原因，可能與胸腔鏡的運(yùn)用、肋間神經(jīng)損傷的修復(fù)及良好的情緒等有關(guān)。目前臨床上多采用ERAS 理念下的多模式鎮(zhèn)痛方案，雖有效降低了術(shù)后疼痛的強(qiáng)度，但缺乏個(gè)體化。在方案實(shí)施過程中可結(jié)合中醫(yī)辨證技術(shù)、音樂療法[11]等疼痛管理干預(yù)措施，提高患者術(shù)后舒適度。

咳嗽是胸腔鏡術(shù)后最普遍、最常見的癥狀[10]。本研究結(jié)果顯示，出院后7 d 咳嗽強(qiáng)度和發(fā)生率均較高，后逐步降低，出院后90 d 為輕度水平。但是也有少部分患者，因各種因素影響發(fā)展為慢性咳嗽，因此術(shù)后咳嗽的管理尤其必要性。研究顯示，術(shù)中淋巴結(jié)清掃、支氣管殘端處理方式、手術(shù)方式等是發(fā)生慢性咳嗽的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。未來臨床學(xué)者可根據(jù)當(dāng)前的國情及文化因素，結(jié)合國內(nèi)外的研究進(jìn)展，為術(shù)后慢性咳嗽患者制定易于實(shí)施且科學(xué)有效的健康管理策略，提高其生活質(zhì)量。

同時(shí)，本研究結(jié)果顯示氣短發(fā)生率較高，且隨著時(shí)間的延長改善不明顯。究其原因：（1）手術(shù)切除肺組織影響肺功能；（2）術(shù)后疼痛使患者排斥咳嗽咳痰，導(dǎo)致肺通氣換氣功能降低[13]；（3）出院后活動(dòng)量突然增加，氧耗量需求提高。離院后護(hù)理上應(yīng)充分鎮(zhèn)痛，加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，活動(dòng)上遵循循序漸進(jìn)的原則，以降低氣短引起的不適感。Salmon 等[14]學(xué)者提出術(shù)后疲勞是生理、心理、文化因素共同作用的結(jié)果，其在術(shù)后1 周內(nèi)癥狀最為顯著[15]，之后逐漸緩解，與本研究結(jié)果基本一致。手術(shù)后應(yīng)激與術(shù)后疲勞呈正相關(guān)，且前者為后者發(fā)生的根本原因[16]。術(shù)后疲勞的發(fā)生將影響患者的預(yù)后。雖然針對術(shù)后疲勞的干預(yù)措施較多，如中醫(yī)治療、心理及營養(yǎng)支持等，但缺乏科學(xué)規(guī)范的統(tǒng)一方案。目前已有研究證實(shí)，術(shù)后疲勞程度與術(shù)前相關(guān)因素有關(guān)聯(lián)性[15]，故開展預(yù)見性護(hù)理有其臨床意義。

綜上所述，早期肺癌術(shù)后癥狀主要以疼痛、咳嗽、氣短及疲勞為主，術(shù)后1 d 癥狀最為明顯。雖癥狀總發(fā)生率隨著時(shí)間延長逐漸降低，出院后90 d 主要術(shù)后癥狀基本達(dá)輕度水平，但醫(yī)護(hù)人員仍需在疾病恢復(fù)期積極干預(yù)，重視及優(yōu)化術(shù)后癥狀管理。本研究有幾個(gè)需要注意的局限性：數(shù)據(jù)來源雖是多院區(qū)，但仍屬于單中心，缺乏多中心驗(yàn)證；研究對象是術(shù)前無癥狀的早期肺癌患者，不適用于所有肺癌患者；院后的數(shù)據(jù)調(diào)查均采用電話隨訪，需要較多的人力投資，成本較大，收集那些癥狀負(fù)擔(dān)最重的患者（如老年人和殘疾人）的數(shù)據(jù)可能特別困難，可能需要家屬或其他衛(wèi)生保健人員的協(xié)助。后續(xù)可根據(jù)肺癌分期開展以患者報(bào)告結(jié)局的多中心，大樣本數(shù)據(jù)調(diào)查，并繼續(xù)延長隨訪時(shí)間，觀察患者術(shù)后癥狀的變化規(guī)律，進(jìn)而制定精準(zhǔn)的干預(yù)措施，降低其院后焦慮，提高術(shù)后舒適度。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突