預先深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對輕中度顱腦損傷患者纖維支氣管鏡檢查期間顱內(nèi)壓的影響

項佳英，王金柱，姚惠萍

研究顯示，顱腦損傷一旦合并肺部感染將會導致患者多臟器功能衰竭發(fā)生率明顯提高[1]。經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰是顱腦損傷患者常用的操作技術(shù)[2]，輕中度損傷患者往往保留著正常的氣道反應，在檢查過程中不可避免的會對纖維支氣管鏡的刺激出現(xiàn)一系列心電及血流動力學的改變[3]。纖維支氣管鏡常規(guī)操作中需予一定劑量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，但是臨床上發(fā)現(xiàn)在檢查期間大多數(shù)患者仍伴有明顯的血流動力學改變和顱內(nèi)壓（ICP）升高[4]。本研究旨在探討預先深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對輕中度顱腦損傷患者纖維支氣管鏡檢查期間ICP 的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1 月至2021 年12 月浙江省人民醫(yī)院收治的輕中度顱腦損傷患者130例，納入標準：（1）有明確外傷史，頭顱CT 檢查提示創(chuàng)傷性顱腦損傷；（2）入院后均氣管插管并在1 h 內(nèi)接受開顱手術(shù)，并在術(shù)中放置顱內(nèi)壓探頭監(jiān)測ICP，術(shù)后繼續(xù)接受機械通氣；（3）年齡18 ～65 歲；（4）格拉斯哥昏迷評分（GCS）9 ～12 分；（5）因病情需要行纖維支氣管鏡檢查。排除標準：（1）既往有腦部疾病者，包括顱腦損傷、腦卒中及腦腫瘤等；（2）合并肋骨骨折、肺挫傷以及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）者；（3）合并嚴重的心、肝及腎功能障礙者；（4）住院3d內(nèi)死亡者；（5）病史資料不完整以及中途脫落者。所有患者委托人均簽署知情同意書，研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后進行。

根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各65例。兩組性別、年齡、合并癥、創(chuàng)傷嚴重程度評分（ISS評分）、急性生理學與慢性疾病健康評分（APACHE II）評分及GCS 評分方面差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 所有患者入急診科后均在20 min 內(nèi)完成頭、胸及全腹部CT 檢查，入院后均氣管插管并在1 h 內(nèi)接受手術(shù)治療，根據(jù)CT 具體情況選擇不同的手術(shù)方式，包括血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓等，術(shù)中放置腦室引流管探頭（美國 Integra 公司生產(chǎn)的BR1013MPM-1 型顱內(nèi)壓探頭）監(jiān)測ICP，術(shù)后收住ICU 監(jiān)護治療。予綜合治療，包括脫水降顱壓、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、腦保護、營養(yǎng)神經(jīng)、抑酸護胃、化痰、保護臟器及營養(yǎng)支持等治療。

兩組患者根據(jù)病情需要均行經(jīng)氣管插管纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)，均予基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20143315，規(guī)格：2mg/支）0.1 ～0.15g·kg—1·min—1聯(lián)合咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H10980025，規(guī)格為10mg/支）1 ～1.5g·kg—1·min—1持續(xù)由中心靜脈導管泵入，維持Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS 評分）—3 分，重癥監(jiān)護疼痛觀察量表（CPOT）評分0 分。

兩組檢查期間接受不同的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案。對照組采用常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略：術(shù)前由纖維支氣管鏡向氣管內(nèi)滴入2%利多卡因注射液2 ～3 ml，并使用5%利多卡因乳膏均勻涂抹鏡身，靜脈推注丙泊酚3 ml后開始進鏡檢查。選擇病變部位的支氣管進行鏡下觀察、吸痰及肺泡灌洗，對于彌漫性病變最佳選擇部位為中葉及舌葉。檢查時間一般在5 min 內(nèi)結(jié)束。

觀察組采用預先鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，在進行氣管鏡檢查前5 min 開始予瑞芬太尼負荷量（0.5g/kg）靜脈注射1min，咪達唑侖負荷量（0.03mg/kg）靜脈注射1min，繼之持續(xù)泵入瑞芬太尼0.15g·kg—1·min—1聯(lián)合咪達唑侖1.5g·kg—1·min—1，維持RASS評分—4 ～—5 分，CPOT 評分0 分。檢查期間若出現(xiàn)平均動脈壓（MAP）較前降低超過20 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）則停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，予快速輸注0.9%氯化鈉注射液300 ～500 ml，直到MAP 恢復至檢查前水平。其他氣管鏡操作流程與對照組相同。纖維支氣管鏡操作結(jié)束5 min 后將觀察組瑞芬太尼及咪達唑侖泵速調(diào)節(jié)至與氣管鏡檢查之前相同數(shù)值。

1.3 觀察指標（1）檢查期間ICP 變化：包括檢查前1 min，檢查期間，檢查后3 及5 min 的ICP，并記錄ICP 變化值。即ICP=ICP 檢查期間―ICP 檢查前1 min。（2）檢查前后心率（HR）及MAP 變化：記錄檢查前1 min，檢查期間，檢查后3 及5 min 的HR及MAP。（3）再出血率：即患者住院期間再次出現(xiàn)腦出血，需經(jīng)頭顱CT 證實。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件分析。計量資料正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；非正態(tài)分布采用M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ICP 變化 兩組檢查前1 min ICP 差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），檢查期間及檢查后3 min 兩組均較檢查前1 min 明顯升高（t≥6.46，均P ＜0.05），且對照組患者升高更為明顯（均P＜0.05），檢查后5min兩組ICP繼續(xù)回落，觀察組下降更為明顯（P＜0.05）。觀察組ICP 明顯小于對照組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者纖維支氣管鏡檢查期間ICP 變化比較mmHg

2.2 血流動力學變化 兩組檢查前1 min 的HR 和MAP 差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），檢查期間及檢查后3 min 兩組HR 和MAP 均較檢查前1 min明顯升高（t≥4.37，均P ＜0.05），且對照組患者升高更為明顯（均P ＜0.05），檢查后5 min 兩組HR 和MAP均回落至檢查前水平（均P＞0.05），見表3～4。

表3 兩組患者纖維支氣管鏡檢查期間HR 變化比較次/min

表4 兩組患者纖維支氣管鏡檢查期間MAP 變化比較mmHg

2.3 顱內(nèi)再出血率比較 觀察組再出血率為3.1%（2/65），對照組為12.3%（8/65），差異有統(tǒng)計學意義（2=3.90，P ＜0.05）。

3 討論

顱腦損傷患者在發(fā)病后早期的管理中，控制顱內(nèi)壓是重要的一環(huán)，尤其是術(shù)后患者，方法包括機械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、腦保護、脫水降顱壓等，并且盡量減少對于患者的刺激[5-6]。顱腦損傷患者因為氣道保護機制受損需要留置人工氣道，包括氣管插管和氣管切開，對于這類患者來說，氣道管理是非常重要的，及時清除氣道分泌物對于預防和治療肺部感染具有重要作用[7]。纖維支氣管鏡檢查是危重患者常用的操作之一，不但可以清除氣道深部的分泌物，還可以實現(xiàn)肺泡灌洗、采集深部痰液標本等，大大提高病原微生物檢測的陽性率[8]。纖維支氣管鏡檢查勢必會對氣管產(chǎn)生刺激，引起氣道高反應甚至劇烈咳嗽等，造成患者HR 及呼吸頻率增快、血壓及ICP 增高[9]。

纖維支氣管鏡檢查前常規(guī)給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的目的就是盡量減輕檢查的刺激反應。臨床上此類患者往往正在接受一定程度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物治療，但是這種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度對于纖維支氣管鏡檢查來說是相對不夠的。筆者發(fā)現(xiàn)，這類患者在接受纖維支氣管鏡檢查期間給予常規(guī)劑量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療仍然會有劇烈的氣道反應，雖然咳嗽反射可以促進深部痰液的排出，但同時也會引起心率、血壓及顱內(nèi)壓的劇烈升高。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的劑量范圍尤其是鎮(zhèn)痛藥物，其安全范圍很大，主要原因與患者的敏感性有關(guān)，因此在臨床上實際操作時要根據(jù)患者的反應來調(diào)整劑量，以達到最佳的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。

本研究患者GCS 評分9 ～12 分，此類患者往往存在著接近正常的氣道反應性，對于吸痰以及纖維支氣管鏡檢查存在著劇烈的反應。本研究對照組采用常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，即所用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量是相對較小的，觀察組采用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略是首先予負荷量的瑞芬太尼及咪達唑侖靜脈注射，后續(xù)再予靜脈持續(xù)泵入，其劑量則是比較大的。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組在整個檢查過程中雖然仍有ICP、HR和MAP升高，但是相對于對照組來說其變化明顯減小，這種反應的差異在檢查期間以及檢查結(jié)束后3 min 內(nèi)表現(xiàn)最為明顯，而在檢查結(jié)束后5 min 左右恢復正常。尤其是ICP 的變化，觀察組很少升高到20 mmHg 以上，保障了患者的安全，這也是觀察組患者再出血率低于對照組的原因所在。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有減輕患者疼痛、降低機體應激反應和腦代謝、增加呼吸系統(tǒng)順應性等作用[10-11]。本研究中在纖維支氣管鏡檢查之前予預先深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，在短時間內(nèi)增強了這種保護作用，抑制氣道反應，減輕檢查期間ICP 及血流動力學的波動，降低了再出血發(fā)生率，從而加強了對患者的保護。同時筆者發(fā)現(xiàn)這種短時間內(nèi)的強力鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜并不會引起患者出現(xiàn)明顯的血壓及心率的下降，具有良好的安全性。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突