維持性血液透析患者中重型新型冠狀病毒感染的臨床特點及危險因素分析

鮑玲玲，邊學燕，黃堅成，包斯增，艾園園，馬建偉

新型冠狀病毒感染（COVID-19）的流行給全球的社會經(jīng)濟衛(wèi)生等方面構成了重大威脅，出現(xiàn)了許多變異株[1]，其中Omicron株是2022 年底我國的主要流行株，具有很強的傳染性及逃避宿主免疫能力[2-3]。慢性腎臟病與COVID-19 的不良結局相關，是影響死亡的獨立危險因素[4]。維持性血液透析患者是COVID-19的高危人群，也是發(fā)生不良結局的高危人群[5]。目前國內(nèi)對于Omicron株流行期間維持性血液透析患者COVID-19 后發(fā)展為中重型的臨床特點及危險因素研究較少，本研究回顧性分析了寧波大學附屬第一醫(yī)院血液凈化中心維持性血液透析患者COVID-19的臨床特點及危險因素，為臨床早期預防和早期治療提供依據(jù)，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2022 年12 月至2023 年2 月寧波大學附屬第一醫(yī)院血液凈化中心感染COVID-19 的維持性血液透析患者。排除年齡＜18 歲，未明確感染者，同時接受腹膜透析和血液透析治療者，數(shù)據(jù)缺失者。共納入144 例，隨訪觀察30d。本研究經(jīng)寧波市第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 方法 收集患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、透析齡、原發(fā)病、合并癥等人口學和血常規(guī)、血生化等實驗室指標，以及COVID-19 的臨床資料。根據(jù)病情輕重分為輕型組和中重型組，輕型組定義為根據(jù)COVID-19 診斷標準診斷為輕型的患者，中重型組定義為根據(jù)COVID-19 診斷標準診斷為中型、重型及危重型的患者。隨訪過程中死亡、退出血液透析、轉(zhuǎn)至其他中心或隨防至研究截止日期視為隨訪終點，作截尾數(shù)據(jù)處理。

1.3 COVID-19 診斷標準 （1）具有COVID-19 的相關臨床表現(xiàn)；（2）具有以下一種或以上病原學、血清學檢查結果：COVID-19核酸檢測陽性，COVID-19抗原檢測陽性，COVID-19 分類、培養(yǎng)陽性，恢復期COVID-19 病毒特異性IgG 抗體水平為急性期4 倍或以上升高。同時影像學可見特征性COVID-19 肺炎表現(xiàn)，CT 結果由兩名資深影像科醫(yī)生判定。排除肺水腫、肺腫瘤、肺結核等其他病原菌感染所致肺炎。臨床分型：輕型，以上呼吸道感染為主要表現(xiàn)，如咽干、咽痛、咳嗽及發(fā)熱等。中型，持續(xù)高熱＞3 d或/和咳嗽、氣促等，但呼吸頻率（RR）＜30 次/min、靜息狀態(tài)下吸空氣時指氧飽和度＞93%；影像學可見特征性COVID-19 肺炎表現(xiàn)。重型，成人符合下列任何一條且不能以COVID-19以外其他原因解釋：（1）出現(xiàn)氣促，RR≥30 次/min；（2）靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；（3）動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），高海拔（海拔超過1 000 m）地區(qū)應根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進行校正：PaO2/FiO2×[760/ 大氣壓（mmHg）]；（4）臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示24 ～48h 內(nèi)病灶明顯進展＞50%。危重型，符合以下情況之一者：（1）出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；（2）出現(xiàn)休克；（3）合并其他器官功能衰竭需重癥監(jiān)護室（ICU）治療[6]。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用獨立樣本t 檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)M（P25，P75）表示，兩組比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用檢驗或Fisher 確切概法；危險因素分析采用二元Logistic 回歸法；生存情況分析采用Kaplan-Meier 生存曲線，以Log-rank 進行檢驗；生存影響因素分析采用Cox 風險比例回歸法。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 中重型組33 例（22.9%）患者，與輕型組比較，中重型組患者超敏C反應蛋白水平高，而前白蛋白、白蛋白及血清鐵水平較低（均P＜0.05），見表1。

表1 中重型組與輕型組基線資料比較

2.2 兩組臨床特點比較 兩組患者感染后主要表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、乏力、咽喉痛、肌肉酸痛及消化道癥狀等。中重型組發(fā)熱、乏力、氣促、消化道癥狀發(fā)生率較輕型組高（均P ＜0.05），中重型組有2 例出現(xiàn)精神癥狀，見表2。

表2 中重型組與輕型組臨床特點比較例（%）

2.3 發(fā)生中重型COVID-19 的危險因素分析 將超敏C反應蛋白、前白蛋白、血白蛋白和血清鐵作為自變量，是否為中重型COVID-19 作為因變量，進行二元Logistic 逐步回歸分析。結果顯示，高超敏C 反應蛋白≥10.82 mg/L 是發(fā)生中重型COVID-19 的危險因素（OR=4.290，95%CI 1.762 ～10.441，P ＜0.05），見表3。

表3 維持性血液透析患者中重型COVID-19 的影響因素分析

2.4 預后 中重型與輕型患者短期（30 d）累積生存率的差異有統(tǒng)計學意義（Log-rank2=20.999，P ＜0.05），見圖1。Cox 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥70 歲、超敏C 反應蛋白≥10.82 mg/L 和中重型COVID-19 是維持性血液透析患者隨訪期間全因死亡的獨立危險因素（均P ＜0.05），見表4。

圖1 中重型與輕型患者累積生存率的Kaplan-Meier 生存曲線

表4 維持性血液透析患者短期死亡危險因素的Cox 比例風險模型分析

3 討論

本研究結果發(fā)現(xiàn)維持性血液透析患者COVID-19 的臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、發(fā)熱，其次為乏力、消化道癥狀，包括惡心嘔吐、腹瀉，少部分表現(xiàn)為咽喉痛、肌肉酸痛、睡眠障礙、頭痛頭暈等，個別出現(xiàn)精神癥狀，其中發(fā)熱、乏力、氣促及消化道癥狀在中重型組中更常見。這與Li 等[7]研究結果相似。該研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者COVID-19 后最常見的癥狀包括發(fā)熱（53%）和咳嗽（54%），而呼吸困難（39%）、疲乏（35%）、腹瀉（13%）和肌痛（16%）相對少見，臨床表現(xiàn)無明顯特異性。

本研究發(fā)現(xiàn)中重型組血清前白蛋白、白蛋白及血清鐵水平低于輕型組，這些指標與機體的營養(yǎng)狀態(tài)有關[8]。而超敏C 反應蛋白高于輕型組。以往報道認為低血清白蛋白、白蛋白、高超敏C反應蛋白與COVID-19 患者的嚴重程度有關[9]。這提示炎癥、機體營養(yǎng)狀態(tài)與COVID-19 的嚴重程度有關。

Krutikov 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，Omicron 的死亡率較Omicron 流行前有所下降（5.3% vs 12.8%），嚴重程度也有所降低。本研究結果顯示在Omicron 流行期間，維持性血液透析患者30 d 死亡率為5.6%，與這些研究數(shù)據(jù)接近。進一步分析發(fā)現(xiàn)高超敏C 反應蛋白水平高患者發(fā)生中重型COVID-19 的風險較高，高齡、高超敏C 反應蛋白水平和中重型COVID-19是血液透析患者全因死亡的獨立危險因素，與Hendra 等[11]研究結果一致。

綜上所述，維持性血液透析患者COVID-19 的臨床表現(xiàn)無特異性，中重型患者更常見發(fā)熱、乏力、氣促及消化道癥狀。高超敏C 反應蛋白水平的患者發(fā)生中重型COVID-19 的風險較高，高齡、高超敏C 反應蛋白水平和中重型COVID-19 是維持性血液透析患者隨訪期間全因死亡的獨立危險因素。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突