輔助性支架釋放在顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄致急性大血管閉塞血管內(nèi)治療的效果分析

余丹楓，蔣烽烽，劉曉波，徐渭，陳峰，何平游，鮑翔

隨著人口老齡化的加速，急性缺血性卒中（AIS）在我國的發(fā)病率逐年上升，且致殘致死率高。顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄（ICAS）是腦卒中的重要病因之一，我國AIS 中ICAS 的占比更是高達45.3%～51.3%[1]。ICAS 所致大血管閉塞急性缺血性腦卒中（AIS-LVO）的治療目前仍是難點，支架取栓被認為是首選治療方案[2-3]。ICAS 致AIS-LVO 的血栓負荷量往往較小，支架取栓可以快速達到血管再通的目的，但是由于殘留原位狹窄易導致血小板聚集再閉塞，單純支架取栓再通率低，球囊擴張血管成形術(shù)是必要的[4]。有學者認為減少因支架取栓導致的內(nèi)膜損傷風險，減少血小板聚集導致再閉塞是手術(shù)的關(guān)鍵，推薦優(yōu)先行球囊擴張[5-6]。但是由于ICAS 所致的AIS-LVO 臨床判斷困難，多數(shù)患者需要在手術(shù)過程中才能正確判斷病變性質(zhì)，因此支架使用往往不可避免。有學者嘗試在狹窄處行輔助支架釋放后行造影評估病變性質(zhì)，在明確為ICAS 所致AIS-LVO且無大負荷血栓的前提下，行微導管原位回收支架替代傳統(tǒng)支架拉栓操作，后續(xù)直接進行球囊擴張血管成形。本文通過回顧性分析45 例ICAS 致AISLVO 行急診血管內(nèi)治療患者，分析輔助性支架釋放技術(shù)在ICAS致AIS-LVO 患者血管內(nèi)治療中的安全性和有效性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性連續(xù)納入2018 年1 月至2022 年6 月金華市中心醫(yī)院收治的ICAS 致AISLVO行血管內(nèi)治療患者45 例，其中支架取栓33 例，輔助性支架釋放12 例。本研究經(jīng)金華市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過[（2022）倫審（368）號]。

納入標準：（1）急性缺血性卒中的術(shù)前頭顱CTA或術(shù)中DSA 證實為責任血管ICAS 所致大血管閉塞病變；（2）入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥6 分[7]；（3）發(fā)病前改良Rankin量表（mRS）[8]評分＜2 分；（4）患者家屬對手術(shù)方案及治療風險知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）頭部CT 或MR檢查顯示為顱內(nèi)出血或大面積腦梗死；（2）合并心、腎、肝等重要臟器功能衰竭不能耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉后，采用Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺，置入8F 動脈鞘，完成全腦血管造影，評估側(cè)支循環(huán)代償情況。微導管在微導絲導引下通過血管閉塞部位，到達顱內(nèi)閉塞部位遠端正常血管，微導管造影確認真腔，回撤微導管行微導管造影，判斷閉塞性質(zhì)、部位，血栓長度，取合適支架于狹窄閉塞段打開，行腦血管造影進一步評估閉塞段性質(zhì)及血栓負荷量。輔助性支架釋放組在判斷為ICAS病變且無明顯血栓時，行微導管原位回收支架，后續(xù)行球囊擴張血管成形術(shù)。支架取栓組于閉塞段釋放支架并進行支架拉栓，根據(jù)術(shù)中情況判斷是否多次拉栓，支架取栓組在拉栓后判斷為ICAS 病變且殘留重度狹窄后，后續(xù)進行球囊擴張血管成形術(shù)。

兩組患者采用相同方式進行球囊擴張血管成形術(shù)，即術(shù)中DYNA-CT排除顱內(nèi)出血，予靜脈肝素化（50 U/kg，1000U/h追加），靜脈予微泵替羅非班維持，根據(jù)測量取合適大小球囊進行球囊擴張（球囊大小以正常靶血管直徑的60%～80%為宜，擴張速度以15 ～30s一個標準大氣壓），球囊充盈形態(tài)良好后維持約1 min后緩慢釋放球囊，球囊置于原位造影，評估血管擴張情況，排除夾層及出血等情況后回撤球囊。等待30 min后再次造影，評估血管情況，若殘余狹窄≤50%且前向血流穩(wěn)定視為手術(shù)成功；如果擴張效果不滿意，可以重復擴張，必要時行補救性支架置入術(shù)。

1.3 圍手術(shù)期管理（1）于術(shù)后24、72 h 復查頭顱CT 評估腦梗死范圍、有無腦出血等情況。（2）藥物使用：術(shù)中排除出血后靜脈微泵替羅非班維持，術(shù)后24 h 復查頭顱CT 無明顯腦出血，則予口服阿司匹林100 mg+硫酸氫氯吡格雷75 mg 雙聯(lián)抗血小板治療+阿托伐他汀20 mg降脂治療，靜脈微泵替羅非班重疊使用4 h 后停用或減量。（3）術(shù)后血壓控制：術(shù)后通過鎮(zhèn)靜、降壓藥物等使患者血壓維持在低于基礎血壓水平。（4）外科手術(shù)治療：對于術(shù)后復查CT提示大面積腦梗死患者行去骨瓣減壓術(shù)，對于癥狀性腦出血患者必要時行開顱血腫清除術(shù)。

1.4 觀察指標 收集患者入院時基線資料（性別、年齡）、高危因素（包括高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙史、冠心病或腦梗死等腦缺血病史）、入院NIHSS 評分、血管再通時間、手術(shù)時間、術(shù)中血栓形成、球囊擴張次數(shù)、術(shù)后改良腦梗死溶栓血流分級（mTICI）[9]、術(shù)后90 d mRS 評分、術(shù)后癥狀性顱內(nèi)出血、術(shù)后嚴重并發(fā)癥（癥狀性顱內(nèi)出血、術(shù)后大面積腦梗死）等。

1.5 療效評估（1）血管再通評估：根據(jù)血管內(nèi)治療后即刻顱內(nèi)血流進行mTICI分級判斷，0 級為完全閉塞，無向前血流；1 級為血流只能滲透到遠端：2 級為血流通過病變的血管段使遠端血管床部分顯影；3 級為快速血流，遠端血管床完全顯影。規(guī)定mTICI 分級0 ～2a級為血管未有效再通，TICI分級2b～3 級血管有效再通。（2）神經(jīng)功能評估：術(shù)后90 d mRS 評分評估術(shù)后中期恢復狀況（mRS 評分0 ～2 分為恢復良好）。（3）術(shù)中及術(shù)后嚴重并發(fā)癥：包括術(shù)中血栓逃逸、術(shù)后大面積腦梗死及癥狀性顱內(nèi)出血等。

1.6 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用檢驗或Fisher 精確檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t 檢驗。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 兩組性別，年齡，高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦缺血病史、吸煙病史占比，以及術(shù)前NIHSS 評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），見表1。ICAS 所致AIS-LVO 典型病例見圖1。

圖1 ICAS 所致AIS-LVO 典型病例

表1 兩組基線資料比較

2.2 手術(shù)資料 兩組血管再通時間、血栓形成、支架置入、有效血管再通差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。輔助性支架釋放組手術(shù)時間短于支架取栓組，球擴次數(shù)少于支架取栓組（均P＜0.05），見表2。

2.3 臨床效果 兩組顱內(nèi)出血、大面積腦梗死、死亡及90 d mRS≤2 分患者占比，差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），見表3。

表3 兩組臨床效果比較例（%）

3 討論

ICAS 致AIS-LVO 患者單純支架取栓的血管再通率極低，補救率高，往往需要進一步行球囊擴張血管成形術(shù)[10]。部分學者建議直接進行球囊擴張血管成形，其可減少因拉栓對血管刺激所導致的急性或亞急性血栓的形成[11-12]。但是直接球囊擴張需要在確保是ICAS致AIS-LVO 病變且閉塞段無大量血栓的前提下進行，不然將造成血栓移位、穿支閉塞、血管夾層等無可挽回的風險。因此，對于AIS-LVO 的病因判斷很關(guān)鍵。對于ICAS 致AIS-LVO 的判斷，需了解患者有無高血壓、高血脂、高血糖或冠心病等疾病史，包括有無吸煙等不良生活史，如既往有病變責任側(cè)短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死發(fā)作，更需要高度懷疑[13]。影像學上，MR 影像學表現(xiàn)為分水嶺梗死或散在的小片梗死高度提示ICAS-LVO 可能[14]。術(shù)中造影良好的側(cè)支代償、閉塞段通過困難、閉塞近端“鼠尾征”和首過效應陽性都高度提示ICAS 可能。但是仍有很多患者需要在術(shù)中支架打開造影后才能進行定性，支架打開造影有助于形態(tài)判斷病變性質(zhì)、血栓負荷量等，如支架打開后有明顯的“束腰征”，提示ICAS 病變可能性大，同時較少的血栓量也可進一步證實。以往對于這類患者，仍會進行拉栓操作，但是拉栓操作可能對血管內(nèi)皮和斑塊造成損傷，導致高凝狀態(tài)，術(shù)中新鮮血栓形成的風險增加，需要進行反復球囊擴張或者補救性支架植入。而ICAS 導致的LVO 病變往往血栓負荷量較少，且血栓核心與支架的貼附行較好，微導管回收支架仍能將血栓取出，因此這類患者可嘗試行輔助性支架釋放后立即進行球囊擴張。

輔助性支架釋放仍有一些局限，如當支架打開后仍然不能精準判斷，支架拉栓也是必要的。支架取栓一方面可以拉出閉塞部位的血栓，同時可以根據(jù)拉栓后造影有無殘留狹窄進行病變性質(zhì)判斷；但是因為支架拉栓可能造成內(nèi)膜損傷、斑塊破損，同時微導絲反復超選有夾層形成風險，重復取栓會延遲血管再通的時間。因此，對于ICAS 致AIS-LVO 的患者，不建議多次拉栓[15]。

早期、足量、足療程的抗血小板藥物使用是手術(shù)成功和神經(jīng)功能預后的關(guān)鍵。使用替羅非班可降低再次閉塞的風險，提高血管再通率，且不會增加出血風險[16]。在術(shù)中判斷為ICAS 所致AIS-LVO，應在排除顱內(nèi)出血后盡快靜脈推注負荷劑量＋靜脈泵入替羅非班。

本文證實了輔助性支架釋放技術(shù)可以通過減少拉栓操作對血管內(nèi)皮和斑塊的損傷影響，降低術(shù)中新鮮血栓形成概率，從而減少球囊擴張的次數(shù)。同時輔助性支架釋放技術(shù)節(jié)約了支架取栓所需要的反復支架拉栓操作，使手術(shù)時間明顯縮短。

綜上，輔助性支架釋放技術(shù)是治療ICAS致AISLVO 的有效補充，其主要意義在于既可以協(xié)助判斷ICAS 病變的性質(zhì)，又可以減少支架拉栓的風險。但本次入組患者較少，需要更多的患者積累去證實其實用性、有效性和安全性。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突