高齡患者院內(nèi)呼吸道病原菌感染監(jiān)測及耐藥性分析

孫丹丹，張曉強(qiáng)

呼吸道感染是常見的反復(fù)性疾病，其誘因較多，如細(xì)菌、病毒、非典型性致病菌、藥物作用及各種理化干預(yù)等，其中細(xì)菌是誘發(fā)高齡（≥80 歲）患者呼吸道感染的主要病原菌[1]。有相關(guān)報(bào)道稱[2]，老年患者院內(nèi)呼吸道感染致死率高達(dá)40%，因此了解院內(nèi)呼吸道感染患者病原菌的分布、病原菌的耐藥性以及誘發(fā)高齡患者呼吸道感染的危險(xiǎn)因素，有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生采取有效的管控措施及選擇有針對性的治療藥物。本研究擬對高齡患者院內(nèi)呼吸道病原菌感染進(jìn)行監(jiān)測及耐藥性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年3 月至2020 年4 月杭州市臨平區(qū)第一人民醫(yī)院收治的院內(nèi)呼吸道感染高齡患者110 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥80 歲；（2）入院時(shí)無呼吸道感染癥狀及體征，無感染潛伏期；（3）入院治療后出現(xiàn)黏痰、肺部濕啰音，血清檢測中性粒細(xì)胞及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，經(jīng)胸部X 片或肺部CT確診為呼吸道感染。排除臨床資料不全及依從性差患者。本研究患者及家屬均知情并同意，研究獲得杭州市臨平區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

本組患者男69 例，女41 例；年齡80 ～100 歲，平均（87.3±7.2）歲；入院原因?yàn)槟X卒中32 例，糖尿病18例，骨折21 例，肝硬化19 例，其他原因入住ICU20 例。

1.2 方法 對入組患者行痰液標(biāo)本采集，細(xì)菌培養(yǎng)、分離試驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)。

1.2.1 標(biāo)本采集 根據(jù)患者實(shí)際情況分別采用不同取樣方式，一般患者可在取樣前刷牙漱口，用力咳出痰液，同時(shí)醫(yī)護(hù)可輕輕撫背，幫助患者吐痰，并指導(dǎo)直接吐無菌容器中；無痰、痰少或患者處于昏迷狀態(tài)，則采取吸引器吸痰采樣。采樣后立即送檢，避免長時(shí)間放置使細(xì)菌自溶破壞。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng)及分離 將收集的患者痰液標(biāo)本接種在血平板、麥康凱平板和巧克力平板上（培養(yǎng)基購自鄭州安圖生物工程有限公司），將接種好的平板均置于10%濃度的二氧化碳，35 ℃培養(yǎng)箱內(nèi)（購自美國賽默飛世爾科技公司），連續(xù)培養(yǎng)48 h。同時(shí)行涂片革蘭染色鏡檢，以符合鱗狀上皮細(xì)胞＜10 個(gè)/低倍視野，且中性粒細(xì)胞＞25 個(gè)/低倍視野為合格標(biāo)準(zhǔn)[3]。選取優(yōu)勢生長的菌落為陽性樣本，并經(jīng)分離純化后，按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》行細(xì)菌學(xué)鑒定（自動(dòng)細(xì)菌檢定儀購自法國Bio-Merieux 公司）。若培養(yǎng)時(shí)間增加至72 h 仍未檢測到病原菌，則報(bào)告未檢出。

1.2.3 藥敏試驗(yàn) 采用VITEK-2Compact 藥敏試驗(yàn)檢測卡（購自法國Bio-Merieux公司），根據(jù)藥敏用濃度制備鑒定用菌懸液，用電子比濁儀（法國Bio-Merieux 公司）確定達(dá)標(biāo)的濁度，最后選擇相應(yīng)試劑卡進(jìn)行鑒定。以上實(shí)驗(yàn)由相應(yīng)檢測機(jī)構(gòu)完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)。Logistic 回歸分析行危險(xiǎn)因素分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 110 例痰液標(biāo)本得到病原菌菌株745 株，其中革蘭陰性菌623 株，分別為銅綠假單胞菌 238 株（31.56%），肺炎克雷伯桿菌 119 株（15.97%），大腸埃希菌90 株（12.08%），鮑曼不動(dòng)桿菌78 株（10.47%），卡他莫拉菌55 株（7.38%），陰溝腸桿菌43 株（5.77%）；革蘭陽性菌65 株，分別為金黃色葡萄球菌32 株（4.30%），表皮葡萄球菌19 株（2.55%），肺炎鏈球菌14 株（1.88%）；其他菌類57 株（7.65%）。

2.2 復(fù)數(shù)菌感染情況 感染復(fù)數(shù)病原菌患者50 例（45.45%），其中感染2 種病原菌46 例（41.82%），感染3 種病原菌4 例（3.64%），見表1。

表1 復(fù)數(shù)菌感染情況

2.3 革蘭陰性菌耐藥性情況 革蘭陰性菌對氨芐西林、青霉素、頭孢唑林、紅霉素的耐藥率均超過60%；銅綠假單胞菌對氨芐西林耐藥率最高為91.76%，對頭孢曲松耐藥率最低33.27%；肺炎克雷伯桿菌對青霉素耐藥率最高86.4%，對頭孢吡肟的耐藥率最低為2.07%；大腸埃希菌對青霉素的耐藥率最高位92.41%，對氧氟沙星的耐藥率最低為6.08%；鮑曼不動(dòng)桿菌對氨芐西林的耐藥率最高位93.14%，對氧氟沙星的耐藥率最低為7.07%；陰溝腸桿菌對頭孢唑林的耐藥率最高位96.54%，對苯唑西林的耐藥率最低為50.31%；卡他莫拉菌對常用抗生素的敏感性較高，見表2。

表2 革蘭陰性菌耐藥率實(shí)驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)%

2.4 革蘭陽性菌及其他菌耐藥性情況 革蘭陽性菌的金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥率是100%，肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率是100%；金黃色葡萄球菌對氧氟沙星的耐藥率最低為5.21%；表皮葡萄球菌對氧氟沙星的耐藥率最低為44.08%；肺炎鏈球菌對氧氟沙星、利奈唑胺、萬古霉素均無耐藥性，見表3。

表3 革蘭陽性菌及其他菌耐藥率實(shí)驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)%

2.5 高齡患者病原菌感染的危險(xiǎn)因素分析 將預(yù)防性抗生素使用、住院時(shí)間≥4 周、侵入性操作、長期臥床、呼吸機(jī)使用、吞咽困難及合并其他組織感染等可能影響院內(nèi)呼吸道病原菌感染的因素納入為協(xié)變量，將是否發(fā)生院內(nèi)感染為因變量行Logistic 回歸分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，住院時(shí)間≥4 周、長期臥床及有侵入性操作均是高齡患者院內(nèi)病原菌感染的危險(xiǎn)因素（均P ＜0.05），見表4。

表4 高齡患者病原菌感染的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

隨著年齡的增長，老年人的呼吸道結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)生變化，鼻黏膜萎縮、纖毛運(yùn)動(dòng)能力減弱，氣管彈性及肺彈性阻力降低，支氣管狹窄甚至阻塞，呼吸肌退行性改變，以致自身分泌物排泄能力差。病原微生物進(jìn)入呼吸道后長期滯留并刺激肺黏膜，進(jìn)而引發(fā)慢性炎癥，加重患者通氣功能的衰退[4]。近年伴隨抗生素的不合規(guī)使用，細(xì)菌耐藥性不斷上升，對耐藥菌感染及耐藥性的分析逐漸成為臨床研究的熱點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，110 例患者痰標(biāo)本共計(jì)分離病原菌745 株，其中以革蘭陰性菌為主，占比83.62%（623 株），其次為革蘭陽性菌8.72%（65 株），其余為真菌7.65%（57 株），與姚瑤等[1]研究吻合。此外，本研究感染復(fù)數(shù)菌患者50 例，占比45.45%，與一般文獻(xiàn)[5-6]相比較高。有研究指出[7]，感染復(fù)數(shù)菌患者不僅臨床治療方法復(fù)雜，且治療費(fèi)用高，預(yù)后較差。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌對氨芐西林、青霉素、頭孢唑林、紅霉素的耐藥率均超過60%，與羅勝強(qiáng)等[8]檢測結(jié)果偏低。本研究病原菌株數(shù)最多為銅綠假單胞菌（238 株），其廣泛分布于各種潮濕環(huán)境內(nèi)，人體胃腸道、呼吸道及黏膜。銅綠假單胞菌可產(chǎn)生抗菌藥活性酶，如-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等，使抗生素失活而無法發(fā)揮藥效[9]。此外，銅綠假單胞菌可通過降低外膜通透性，而使抗菌藥無法進(jìn)入菌體內(nèi)部發(fā)揮殺菌作用。其除對頭孢曲松、哌拉西林耐藥率分別為33.27%、34.55%外，其余抗生素的耐藥性均＞50.00%。肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希菌分居病原菌株數(shù)第2、3 位，均對頭孢吡肟的耐藥率較低，此外大腸埃希菌及鮑曼不動(dòng)桿菌對氧氟沙星及環(huán)丙沙星的耐藥率均較低。陰溝腸桿菌對檢測抗生素均表現(xiàn)出較高的耐藥率。因此臨床應(yīng)重視此類菌的檢測頻率及抗菌藥的選擇，提高患者抗感染能力。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，革蘭陽性菌的金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥率均是100%，肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率是100%，但對利奈唑胺、萬古霉素等抗生素敏感。該結(jié)果與張曼等[10]結(jié)果吻合。此外本研究發(fā)現(xiàn)，住院時(shí)間≥4 周，長期臥床及有侵入性操作均是誘發(fā)高齡患者院內(nèi)病原菌感染的危險(xiǎn)因素（均P ＜0.05）。分析高齡患者因各種疾病長期住院，院內(nèi)各種患者居多，感染概率更大。尤其是ICU、腦卒中及骨傷患者，因需長時(shí)間臥床，以致機(jī)體免疫功能恢復(fù)較慢，且ICU 及腦卒中昏迷患者可能需要有創(chuàng)通氣、尿道管置留等多種侵入性操作，增加了病原菌反復(fù)感染概率[11]。

綜上所述，高齡患者院內(nèi)呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)大，臨床應(yīng)注意抗生素的規(guī)范使用，有條件應(yīng)定期篩查病原菌，參照結(jié)果合理用藥。此外應(yīng)盡量減少侵入性操作，加強(qiáng)患者營養(yǎng)，提高患者抗菌能力。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突