急性黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜病變7 例臨床診治分析

廖燕紅，張琳軼，龔雁

2022 年底我國受到新型冠狀病毒感染（COVID-19）的沖擊，COVID-19 相關(guān)眼底病患者也隨之增多，既往罕見的急性黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜病變（AMN）也頻繁遇見。目前我國仍缺乏COVID-19 相關(guān)眼底疾病尤其AMN 的真實臨床數(shù)據(jù)，關(guān)于AMN的臨床特點、治療方法、預后和轉(zhuǎn)歸等沒有統(tǒng)一的認識，亟待進一步的探討和研究。本研究回顧分析寧波市眼科醫(yī)院2022 年12 月底至2023 年1 月初連續(xù)收治的7 例AMN患者，對其臨床表現(xiàn)及SD-OCT檢查結(jié)果進行分析，結(jié)合文獻對其臨床特點及發(fā)病機制進行討論，并探討其影像學診斷的特征性改變，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集門診及住院的AMN患者7 例14 眼，其中女5 例，男2 例；年齡15 ～53 歲，中位年齡31.2 歲；見表1。

表1 7 例AMN 患者的臨床資料

1.2 臨床表現(xiàn) 7 例主訴COVID-19，發(fā)熱2 ～3 d（體溫38 ～40 ℃）后出現(xiàn)有眼前遮擋感、中心暗點、馬賽克樣閃光感及視力模糊或顯著視力下降。14 眼中10 眼后極部圓斑狀或分葉狀暗紅色病變；4 眼顯示為黃斑旁邊界清晰的平坦輪輻狀、楔狀暗棕色病灶，見圖1，其尖端指向中心凹，或者病變區(qū)多個病灶呈葉片狀或花瓣狀圍繞中心凹排列。

圖1 眼底彩色圖像輪輻狀暗紅色暗區(qū)

1.3 眼底影像學表現(xiàn) OCT早期急性期顯示14 眼黃斑區(qū)或旁中心凹區(qū)神經(jīng)上皮外層呈高反射光帶，8眼高反射光帶未波及橢圓體帶，6 眼高反射光帶波及橢圓體帶，見圖2。近紅外自發(fā)熒光（IR）：5 眼呈輪輻狀、花瓣狀或楔形低熒光暗區(qū)，見圖3；6 眼視野呈中心暗點或月牙形暗點，見圖4；8 眼視野未見明顯異常。多焦ERG 見中心區(qū)視敏度下降、局灶波形異常，見圖5。FFA 未見特異性改變，僅少數(shù)患眼視網(wǎng)膜病灶處呈現(xiàn)淡的弱熒光。OCTA 中近黃斑拱環(huán)與病灶相應(yīng)區(qū)域深層血流密度降低，見圖6，顯示深層毛細血管叢血流密度降低改變，與IR 和OCT 提示的病灶相對應(yīng)，淺層毛細血管叢、外層脈絡(luò)膜未見血管異常。

圖2 眼底OCT圖像黃斑區(qū)神經(jīng)上皮外層高反射條帶波及橢圓體帶

圖3 眼底IR圖像黃斑區(qū)園花瓣狀暗區(qū)

圖4 視野圖像中心區(qū)月牙形暗點

圖5 多焦視網(wǎng)膜電圖視敏度下降

圖6 OCTA 中深層血流密度降低

1.4 治療方法 所有患者均予低劑量糖皮質(zhì)激素口服，擴張血管，改善微循環(huán)類藥物，其中4 例給予復方樟柳堿顳淺動脈旁皮下注射及銀杏達莫注射液靜脈滴注等對癥治療。

1.5 結(jié)果 1 周后OCT顯示10 眼強反射光帶消退，8 眼中心凹厚度未變薄，6 眼中心凹處神經(jīng)上皮厚度變薄，局灶性橢圓體帶和嵌合帶缺失。1 個月后14眼神經(jīng)上皮外層高反射消退，視力低于0.5 的6 眼神經(jīng)上皮外層變薄，橢圓體帶斷離，外界膜缺失，斷端與色素上皮層相連。3 個月后視力在0.5 以上8 眼橢圓體帶及嵌合體帶完整、均勻、連續(xù)；0.5 以下6 眼，橢圓體帶和嵌合帶缺失、破壞、不完整。進展期橢圓體帶及嵌合體帶斷裂。IR 中病灶輪廓在隨診1 ～3個月中始終存在。治療1 個月后OCT 圖像黃斑區(qū)中心凹處神經(jīng)上皮外層橢園體及嵌合體帶不連續(xù)，見圖7；治療3 個月后黃斑中心厚度變薄，橢園體及嵌合體帶斷裂、局部缺損，見圖8。

圖7 1 個月后OCT 圖像黃斑區(qū)橢園體帶不連續(xù)

圖8 3 個月后黃斑中心厚度變薄，橢園體帶斷裂、缺損

2 討論

AMN 是1975 年由Bos 和Deutman 教授最先提出的一種微血管神經(jīng)視網(wǎng)膜病變[1]，其表現(xiàn)為旁中心暗點，黃斑區(qū)暗紅色楔形或輪狀病灶。AMN 與上呼吸道病毒感染、流感、對比劑及口服避孕藥等多種誘發(fā)因素相關(guān)。盡管病理生理機制仍在研究中，但AMN 病毒感染的報告包括流感[2]、登革熱[3]、巨細胞病毒（CMV）[4]和COVID-19 等，其導致病毒或免疫介導的病因假設(shè)[5]。COVID-19 主要攻擊呼吸系統(tǒng)，但因為病毒影響的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2 受體在視網(wǎng)膜和神經(jīng)組織都有分布，因此在少數(shù)情況下，也會攻擊視網(wǎng)膜神經(jīng)系統(tǒng)[6]。據(jù)報道，COVID-19 可以通過三叉神經(jīng)和視神經(jīng)的神經(jīng)元，從肺部傳播至大腦和眼睛，導致眼部發(fā)生視網(wǎng)膜炎癥，嚴重情況下還會誘發(fā)深度感知下降或視力喪失[7]。

近年通過血流OCT 檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜分布有4層血管叢，分別位于神經(jīng)節(jié)細胞層、內(nèi)顆粒層、外叢狀層及外顆粒層的淺層、中層、深層毛細血管叢。第三層中層血管叢的阻塞造成旁黃斑中層血管病變，而第四層深層血管叢因各種病毒或免疫因素介導的血管阻塞就形成了AMN[8]。AMN 多見于中青年女性，雙眼同時或先后急性發(fā)病，也可表現(xiàn)為進行性加重[9]。主訴多為視力下降，旁中心暗點、閃光感及視物變色等。從患者的年齡分布來看，中青年人居多，推測可能與年輕人的免疫反應(yīng)比較強有關(guān)。AMN既往臨床鮮見，但在此輪疫情高發(fā)期間本院短短半個月中連續(xù)出現(xiàn)7 例AMN 患者。AMN 眼底表現(xiàn)為暗紅或棕色楔形、圓斑狀或葉片狀病灶，OCT顯示患眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮外層存在高反射條帶，IR 顯示黃斑區(qū)輪狀或花瓣狀低熒光暗區(qū)。

本組病例中位年齡31.2 歲，女性占71%，符合AMN 的流行病學史。快速、無創(chuàng)的OCT 和IR 檢查對于AMN 是非常有意義的，OCT 表現(xiàn)在最初幾周內(nèi)變化迅速，包括早期視網(wǎng)膜外層強反射帶，病例2 OCT 顯示發(fā)病1 周后外層高反射帶即消退，后期不連續(xù)、橢圓體帶缺失和外核層變薄等。IR 顯示楔形或輪狀、花瓣狀低熒光暗區(qū)，且在病程中始終存在，病灶形態(tài)無改變。FFA 檢查無特異性改變。本組中病例1 發(fā)病3 d 病程急性期行FFA 檢查，眼底未見明顯異常改變。文獻報道約70%的AMN 病例FFA無異常，其中20%的病灶可能出現(xiàn)輕微低熒光，10%的病灶僅在晚期表現(xiàn)為低熒光。視野及多焦電生理檢查顯示中心區(qū)有暗點或視敏度降低。

AMN治療上無統(tǒng)一標準，糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及抗病毒藥物能否改變病程也未獲證實。同時，有研究提示本病可自發(fā)緩解，也可造成永久性視力下降，目前尚無有效治療方法，54%的患者視覺癥狀長期存在，29%的患者有一些改善[6]。本組患者中，視力在0.5 以上的8 眼，8 周后的OCT檢查橢圓體帶和嵌合體帶連續(xù)、完整；而視力在0.5 以下的6 眼橢圓體帶和嵌合體帶不連續(xù)、缺失及外核層變薄，顯示視力恢復不佳。OCT 顯示視網(wǎng)膜外層橢圓體帶或嵌合體帶是否完整、連續(xù)是判斷AMN視力預后的有效依據(jù)。

綜上所述，COVID-19 后的眼底病變是病毒直接攻擊引起的炎癥反應(yīng)，還是血管自身因素，需要收集更多的病例加以研究。本組病例數(shù)較少，尚需對患者進行長期隨訪，以更好地總結(jié)經(jīng)驗。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突