超聲引導(dǎo)下連續(xù)腹橫肌平面阻滯與切口持續(xù)鎮(zhèn)痛對正中開腹術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量影響的比較

付鴻林，張雪薇，胡靜娜，蔡暢

開腹手術(shù)特別是上腹部開放手術(shù)，術(shù)后患者常出現(xiàn)數(shù)日難以忍受的中重度疼痛[1-2]。開腹手術(shù)中手術(shù)牽拉、電刀切割、術(shù)后放置引流管等各種刺激，會引起內(nèi)臟、手術(shù)切口、腹膜及局部組織缺血水腫，各類信號傳導(dǎo)通路開放，炎癥因子大量釋放，刺激末梢神經(jīng)而誘發(fā)劇烈疼痛[3]。區(qū)域阻滯技術(shù)因不良反應(yīng)小，效果確切，越來越受醫(yī)務(wù)人員青睞。皮下切口鎮(zhèn)痛屬于局部麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)，通過預(yù)埋帶有側(cè)孔的管道向手術(shù)切口持續(xù)滲透給藥產(chǎn)生局部麻醉鎮(zhèn)痛效果[4]。腹橫肌平面阻滯（TAP）屬于筋膜平面阻滯技術(shù)，為前側(cè)腹壁提供有效鎮(zhèn)痛[5]。本研究旨在比較超聲引導(dǎo)下連續(xù)TAP 與切口持續(xù)鎮(zhèn)痛對正中開腹術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2022 年3—12 月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院收治的擇期行全身麻醉正中開腹手術(shù)患者60 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行正中開腹手術(shù)患者，包括胰十二指腸切除術(shù)、剖腹探查術(shù)及其他需開腹手術(shù)的腹腔腫瘤切除術(shù)；（2）性別不限，年齡25 ～75歲；（3）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18 ～30 kg/m2；（4）ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心功能III 級以上者；（2）肺功能儲備差，活動耐量差者；（3）肝腎功能失代償，血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；（4）有精神類疾病不能配合者；（5）有長期服用抗凝藥物史，凝血功能異常者；（6）有區(qū)域阻滯及相關(guān)藥物禁忌者。本研究患者或家屬簽署知情同意書，研究經(jīng)寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院倫理委員會審批通過（KY2022PJ077）。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將60 例患者分為連續(xù)腹橫肌平面阻滯組（TAP 組）及切口持續(xù)鎮(zhèn)痛組（C 組），每組各30 例。治療過程中1 例患者腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移（TAP 組），1 例患者急診手術(shù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定（C組），均予剔除。實際納入58 例患者，每組各29 例。TAP組男14 例，女15 例；年齡（57.1±6.1）歲；BMI為（25.0±2.0）kg/m2；ASA分級為Ⅰ級14例，Ⅱ級15例。C 組男15 例，女14 例；年齡（58.3±6.4）歲；BMI 為（25.5±1.6）kg/m2；ASA分級為Ⅰ級15例，Ⅱ級14例。兩組性別、年齡、BMI 及ASA 分級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），有可比性。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h，入室后開放外周靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)儀（型號：CARESCAPE Monitor B560），常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、體溫及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。所有患者均于麻醉前局部麻醉下行動靜脈穿刺置管，檢測有創(chuàng)動脈血壓。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖2 mg、依托咪酯0.25 mg/kg、舒芬太尼0.3g/kg 及羅庫溴銨0.6 mg/kg，待患者自主呼吸消失后予面罩加壓控制通氣3 min，之后采用可視喉鏡經(jīng)口快速氣管插管。確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)，固定導(dǎo)管連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，采用保護(hù)性肺通氣策略，潮氣量（VT）6 ～8 ml/kg，呼吸頻率（RR）14 ～16 次/min，氧流量1.8 L/min，吸入氧濃度（FIO2）＜60%，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。麻醉維持：持續(xù)吸入2%七氟烷，持續(xù)泵注瑞芬太0.1 ～2g·kg—1·min—1，每隔30 ～50 min 推注羅庫溴銨20 mg，維持平均動脈壓（MAP）和心率（HR）波動幅度不超過基礎(chǔ)值的20%，BIS 值40 ～60，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測體溫。手術(shù)結(jié)束前，靜脈注射托烷司瓊2.5mg，追加舒芬太尼15 ～20g。術(shù)后72h 采用疼痛數(shù)字評分（NRS評分）評估患者疼痛程度，NRS評分≥4 分時，予帕瑞昔布40 mg 補救性鎮(zhèn)痛。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 TAP 組在麻醉完成后手術(shù)開始前，在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)肋緣下TAP，參照文獻(xiàn)[6]：穿刺點周圍15 cm消毒后，鋪無菌洞巾，采用便攜式超聲診斷儀（型號：Edge），選用高頻線陣探頭，頻率5 ～10 MHz。用無菌鏡頭套包裹，將探頭放在劍突下緊貼肋緣，探頭往外側(cè)移動，同時在屏幕上找到腹白線，探頭繼續(xù)往外側(cè)移動，找到腹直肌與腹橫肌間的神經(jīng)筋膜，確定好穿刺點。左手持探頭，右手持針。采用平面內(nèi)技術(shù)緩慢進(jìn)針，確保穿刺針在超聲影像上全程顯影，針尖顯影不充分時，注入少量藥液確定針尖位置，最后針尖到達(dá)腹直肌外側(cè)緣與腹橫肌之間的筋膜，回抽確保針尖沒有誤入血管，利用水分離技術(shù)，將0.3%羅哌卡因20 ml 逐漸向外行多點注射，使其在筋膜層間擴(kuò)散形成梭形腔隙，注藥后通過穿刺針向筋膜腔隙置入帶側(cè)孔導(dǎo)管，導(dǎo)管置入深度3 cm，退出穿刺針并固定導(dǎo)管，對側(cè)采用相同方法放置導(dǎo)管。之后連接一次性使用便攜式輸注泵（產(chǎn)品型號：CBI+PCA）行連續(xù)TAP 鎮(zhèn)痛，雙側(cè)同時泵入0.3%羅哌卡因2 ml/h，持續(xù)鎮(zhèn)痛72 h。

C 組使用皮下切口持續(xù)浸潤鎮(zhèn)痛，在關(guān)腹前于皮下淺筋膜層埋置帶有多孔細(xì)管連接一次性使用術(shù)后局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)（產(chǎn)品型號：TJPS120-2-250-5)，將0.3%羅哌卡因液體經(jīng)多孔導(dǎo)管以2 ml/h 的速度持續(xù)泵入，持續(xù)鎮(zhèn)痛72 h。

1.4 觀察指標(biāo)（1）術(shù)后2、6、12、24、48 及72 h 靜息時和運動時（咳嗽）NRS 評分。（2）記錄兩組首次排氣時間、首次下床時間、術(shù)后住院時間及惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。（3）術(shù)后3 d 采用術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表（QoR-40）評分評估恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用檢驗或者Fisher 精確檢驗。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時點靜息時和運動時（咳嗽）NRS 評分比較 與C 組比較，TAP 組術(shù)后2、6、12 及24 h靜息時和運動時（咳嗽）NRS評分顯著降低（t≥4.47，均P ＜0.05），TAP 組術(shù)后48 及72 h 咳嗽時NRS 評分顯著降低（t≥2.47，均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時點靜息時和運動時（咳嗽）NRS 評分比較（ =29）分

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及不良反應(yīng)情況 與C 組比較，TAP 組首次下床時間及術(shù)后首次排氣時間明顯縮短，補救鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯減少，住院時間縮短（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及不良反應(yīng)的比較

2.3 QoR-40 評分比較 術(shù)后3 d，TAP 組QoR-40評分為（173.6±4.1）分，C組為（166.5±3.7）分，TAP組明顯高于C 組（t=6.95，P ＜0.05）。

3 討論

近年來筋膜平面阻滯技術(shù)越來越多的應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域，常見的有豎脊肌平面阻滯（ESP）、TAP、胸腰筋膜平面阻滯及椎板平面阻滯等。雖然筋膜平面理論上是連續(xù)的大范圍分布，但因注射部位不同，藥物擴(kuò)散的不確定性也會造成臨床結(jié)果的顯著差異。

TAP阻滯將局部麻醉藥注射至腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間的筋膜層，阻滯穿行期間的T7～L1脊神經(jīng)前支。TAP 阻滯的常見阻滯方法有側(cè)路法、后路法和肋緣下入路法。肋緣下路法可在患者平臥位下進(jìn)行，操作簡單、方便。Guo 等[7]研究證實肋緣下入路TAP阻滯可顯著降低“奔馳切口”開腹切肝術(shù)中阿片類藥物使用量，提高鎮(zhèn)痛滿意度。然而Hebbard 等[8]發(fā)現(xiàn)單次TAP 鎮(zhèn)痛作用僅持續(xù)4 ～6 h。張曉琴等[9]發(fā)現(xiàn)通過在局部麻醉藥中加入右美托咪定可延長剖宮產(chǎn)術(shù)后TAP 阻滯時間7 ～10 h。雖有大量文獻(xiàn)報道，但單次TAP阻滯顯然無法滿足患者術(shù)后數(shù)天的鎮(zhèn)痛需求。故本研究TAP 組在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)肋緣下TAP 阻滯并留置導(dǎo)管，實現(xiàn)術(shù)后長時間的持續(xù)鎮(zhèn)痛。

2016 年美國疼痛協(xié)會發(fā)布術(shù)后疼痛治療指南，推薦切口局部浸潤鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛方法[10]。Xin 等[11]將切口鎮(zhèn)痛用于開腹切肝術(shù)中，取得較滿意的鎮(zhèn)痛效果。考慮到費用問題，本研究均采用單通道鎮(zhèn)痛，在關(guān)腹前皮下淺筋膜層埋置單根帶多孔導(dǎo)管，連接局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，持續(xù)輸注0.3%的羅哌卡因2 ml/h。本研究發(fā)現(xiàn)，部分患者術(shù)后在PACU 就發(fā)生難以忍受的疼痛。有研究顯示不同組織層次產(chǎn)生不同阻滯效果，分析原因單通道切口鎮(zhèn)痛無法實現(xiàn)多個層面阻滯，部分患者無法得到滿意鎮(zhèn)痛。同時本研究因?qū)Ч芊胖梦恢幂^淺，負(fù)荷劑量局麻藥可能滲到切口外，故未常規(guī)給予負(fù)荷劑量羅哌卡因，局部麻醉藥到達(dá)鎮(zhèn)痛所需血藥濃度時間延長，導(dǎo)致部分患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度稍差。而連續(xù)TAP 阻滯是在超聲引導(dǎo)下將負(fù)荷劑量的局部麻醉藥注射至腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間筋膜層并放置導(dǎo)管持續(xù)給藥，阻滯穿行于筋膜層的T7～L1脊神經(jīng)前支，起到良好的鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，相對切口持續(xù)鎮(zhèn)痛，超聲引導(dǎo)下連續(xù)TAP可有效降低開腹術(shù)后疼痛評分，減少鎮(zhèn)痛需求。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突