重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合節(jié)律性運動訓(xùn)練對腦卒中偏癱下肢痙攣患者下肢功能的療效分析

朱艷艷，邵蒙蒙，孫妙璇，張忠凱，馬琴琴，林玲

腦卒中是全球范圍內(nèi)的一種常見疾病，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率和高致殘率[1]。腦卒中幸存者中肌痙攣發(fā)生率高達65%，是卒中后致殘的主要原因，降低了患者的生活質(zhì)量[2]。臨床對肌痙攣治療方法包括：藥物治療（部分患者不能耐受藥物不良反應(yīng)），物理治療（對依從性要求高，且療效緩慢、欠佳），外科手術(shù)（治療創(chuàng)傷大）。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）為非侵入性神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，以不同的磁場變化對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生感應(yīng)電流，調(diào)節(jié)神經(jīng)中樞進行興奮，調(diào)控腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，改善腦卒中后肢體肌張力[3]。節(jié)律性運動訓(xùn)練為一種既規(guī)律又具有節(jié)奏的運動訓(xùn)練方式，通過節(jié)律性功能鍛煉調(diào)節(jié)神經(jīng)反射各環(huán)路上神經(jīng)單元興奮性以緩解肌肉痙攣，改善肢體功能[4]。本研究觀察rTMS 低頻模式抑制非受累側(cè)運動皮質(zhì)聯(lián)合節(jié)律性運動訓(xùn)練對腦卒中偏癱下肢痙攣患者下肢功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用平行設(shè)計法，選取2021年3 月至2022 年8 月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中偏癱下肢痙攣患者80 例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（20 例）、觀察組（26例）及聯(lián)合組（34 例）。3 組患者一般資料具有可比性（均P ＞0.05），見表1。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床研究專業(yè)倫理委員會審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國腦癱多學(xué)科協(xié)作聯(lián)盟中對腦卒中偏癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；（2）年齡≤70 歲；（3）首次發(fā)病，病程1 ～12 個月；（4）意識清醒，生命體征平穩(wěn)，查體配合；（5）踝關(guān)節(jié)改良Ashworth（MAS）評分≥1+級；（6）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有下肢肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，如踝關(guān)節(jié)骨折、膝關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)攣縮畸形等；（2）頭、頸、胸部金屬內(nèi)置物者（顱內(nèi)支架植入、心臟起搏器、耳內(nèi)助聽器、金屬假牙等）；（3）合并有嚴(yán)重心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。唬?）合并有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損害，如帕金森病、癲癇、外周神經(jīng)病變等；（5）嚴(yán)重失語、認知功能障礙等影響醫(yī)患交流；（6）無法配合治療者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重病情變化，無法繼續(xù)治療；（2）依從性差；（3）治療期間再發(fā)腦梗死或出血。

表1 3 組一般資料比較

1.2 治療方法 對照組予節(jié)律性運動訓(xùn)練，觀察組予rTMS治療，聯(lián)合組予rTMS聯(lián)合節(jié)律性運動訓(xùn)練。

常規(guī)康復(fù)治療：（1）物理因子相關(guān)療法，痙攣儀器治療、神經(jīng)肌肉電刺激及普通針刺療法等。（2）肢體相關(guān)功能訓(xùn)練，Bobath技術(shù)，PNF技術(shù)，神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進法神經(jīng)松動術(shù)，平衡功能、軀干控制訓(xùn)練以及神經(jīng)促通技術(shù)等。40min/次，1 次/d，5d/周，治療3 周。

節(jié)律性運動訓(xùn)練：主要采用主動運動訓(xùn)練-被動運動訓(xùn)練-輔助主動訓(xùn)練。主動運動訓(xùn)練采用閉鏈運動（肢體遠端固定而近端關(guān)節(jié)活動的運動），在矢狀面、額狀面用不同硬度球支撐踝關(guān)節(jié)，進行循序漸進腿部負重靜力訓(xùn)練，不斷減輕支撐力量。被動運動訓(xùn)練：在康復(fù)治療師輔助下進行下肢各關(guān)節(jié)被動活動，包括牽伸運動。輔助主動訓(xùn)練：在患者主動運動訓(xùn)練時康復(fù)治療師做相應(yīng)的輔助增加主動運動。30 min/次，1 次/d，5 次/周。

rTMS 治療：采用YRD CCY-Ⅰ型磁刺激儀（依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司），配圓形線圈，脈沖磁場峰值強度為3T，刺激頻率為1 Hz，強度90%RMT，1 200 個脈沖，刺激部位為健側(cè)腦初級運動皮質(zhì)區(qū)（M1 區(qū)）。20 min/次，1 次/d，5 d/周，治療3 周。

1.3 檢測指標(biāo)（1）痙攣情況：于治療前、治療3 周后采用MAS 評分量表[6]評估患者痙攣情況，分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，賦分值為1 ～6 分。（2）平衡能力及生活能力：于治療前、治療3 周后采用Berg平衡量表（BBS）評分[7]和改良Barthel 指數(shù)（MBI）[8]評估患者平衡能力及生活能力。BBS 量表涵蓋14項內(nèi)容，總分為0 ～56 分。MBI：包括10 項條目，總分在0 ～100 分。（3）神經(jīng)功能、中樞運動傳導(dǎo)時間（CMCT）：于治療前、治療3 周后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分[8]和皮質(zhì)潛伏期（MEP）評估患者神經(jīng)功能、中樞運動傳導(dǎo)時間。NIHSS評分包括11 項條目，總分值為0 ～45 分。MEP：采用YRD CCY-Ⅰ型磁刺激儀（依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司），配圓形線圈，讓患者患側(cè)下肢保持放松，在患側(cè)M1 區(qū)予170%MT磁刺激，在脛骨前肌測量皮質(zhì)潛伏期，記錄5 條波形較好的潛伏期數(shù)值，取平均值。于患側(cè)腰4 神經(jīng)根為刺激點依次進行單次170%MT 磁刺激，在脛骨前肌測量脊髓的潛伏期為外周傳導(dǎo)時間，記錄5 條波形較好的潛伏期數(shù)值，取平均值[9]。兩潛伏期的差值即為CMCT 值。（4）下肢功能：于治療前、治療3 周后采用下肢Fugl-Meyer運動功能（FMA）評分[6]評估患者下肢功能，該量表包含了17 個評定項目，總分34 分。（5）臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效，F(xiàn)MA 評分水平升高70%以上，下肢痙攣情況得到顯著改善，臨床相關(guān)指標(biāo)水基本趨于正常范圍；有效，F(xiàn)MA 評分水平升高30%～70%，患者下肢痙攣情況得到有效改善，相關(guān)指標(biāo)水平得到一定程度改善，臨床癥狀有效緩解；無效：FMA評分水平升高在30%以下，相關(guān)指標(biāo)水平及整體狀況均未得到減輕、改善?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[10]。由指定的同一名醫(yī)師和同一名治療師評定。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行分析。應(yīng)用Kolmogorov-Smirnov 檢驗計量數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用方差分析，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料用比較采用2檢驗；等級資料比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組下肢痙攣情況比較 治療前，3 組MAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，聯(lián)合組MAS評分低于觀察組和對照組，觀察組低于對照組（均P ＜0.05），見表2。

表2 3 組下肢MAS 評分比較分

2.2 3 組平衡能力及生活能力比較 治療前，兩組BBS、MBI評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，聯(lián)合組BBS、MBI 評分水平高于觀察組和對照組，觀察組高于對照組（均P ＜0.05），見表3。

表3 3 組平衡能力及生活能力比較分

2.3 3 組神經(jīng)功能、CMCT 比較 治療前，兩組NIHSS評分、CMCT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，聯(lián)合組NIHSS 評分、CMCT 低于觀察組和對照組，觀察組低于對照組（均P ＜0.05），見表4。

表4 3 組神經(jīng)功能、中樞運動傳導(dǎo)時間比較

2.4 3 組下肢功能比較 治療前，兩組下肢FMA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，聯(lián)合組FMA評分高于觀察組和對照組，觀察組高于對照組（均P ＜0.05），見表5。

表5 3 組下肢FMA 評分比較分

2.5 3 組臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率高于觀察組和對照組（H=2.673，P ＜0.05），見表6。

表6 3 組臨床療效比較例

3 討論

痙攣性偏癱為腦卒中后較為常見的后遺癥之一，該癥狀的發(fā)生是由于大腦上運動神經(jīng)元及皮質(zhì)運動區(qū)的傳導(dǎo)通路遭受損害，無法對運動神經(jīng)元進行抑制，疾病嚴(yán)重時會造成下肢痙攣，導(dǎo)致異常運動模式，出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮、活動受限、姿勢維持困難及偏癱步態(tài)等，影響患者的生存質(zhì)量并帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[9]。rTMS 技術(shù)及節(jié)律性運動訓(xùn)練是近年來腦卒中后痙攣的新型治療措施，兩種技術(shù)聯(lián)用的協(xié)同效應(yīng)值得關(guān)注。

研究指出，rTMS 能調(diào)節(jié)患者大腦皮質(zhì)興奮性，改善半球平衡，使腦功能加速恢復(fù)，減輕下肢痙攣程度，加速患者康復(fù)[11]。節(jié)律性運動訓(xùn)練對患者肢體恢復(fù)具有針對性，通過負重訓(xùn)練能更好鍛煉到患者肢體功能，緩解痙攣程度。本研究結(jié)果顯示，rTMS、節(jié)律性運動訓(xùn)練聯(lián)合治療后，腦卒中偏癱下肢痙攣患者MAS 評分水平降低。這表明該聯(lián)合方案能夠顯著改善下肢痙攣情況。研究指出，rTMS 通過調(diào)控腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，恢復(fù)上運動神經(jīng)元活性，提升下肢關(guān)節(jié)及肌肉興奮程度，改善運動傳導(dǎo)通路，修復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)[12]，改善神經(jīng)功能。節(jié)律性運動訓(xùn)練能改善患者新陳代謝，通過反復(fù)訓(xùn)練抑制中樞控制運動，恢復(fù)肌張力，加速患者疾病恢復(fù)，改善神經(jīng)功能。本研究結(jié)果顯示，rTMS、節(jié)律性運動訓(xùn)練聯(lián)合治療后，腦卒中偏癱下肢痙攣患者BBS評分、MBI評分水平均升高，NIHSS 評分、CMCT 降低。這表明該聯(lián)合方案能恢復(fù)患者自身平衡能力，改善神經(jīng)功能，降低中樞運動傳導(dǎo)時間，改善生活質(zhì)量。rTMS 在對腦卒中偏癱下肢痙攣患者進行刺激治療后，調(diào)控大腦雙側(cè)半球平衡，使鏡像神經(jīng)元能發(fā)揮自身作用，引導(dǎo)患者進行下肢活動，改善下肢功能。節(jié)律性運動訓(xùn)練能改善患者肢體微循環(huán)，強化下肢功能。本研究結(jié)果顯示，rTMS、節(jié)律性運動訓(xùn)練聯(lián)合治療后，腦卒中偏癱下肢痙攣患者FMA 評分水平升高。這表明聯(lián)合方案能夠改善患者下肢功能。

綜上所述，rTMS、節(jié)律性運動訓(xùn)練聯(lián)合治療后，腦卒中偏癱下肢痙攣患者下肢功能顯著提升，改善神經(jīng)功能，降低CMCT，痙攣程度、平衡能力及生活質(zhì)量均得到顯著好轉(zhuǎn)和提升，具有較高的臨床推廣價值。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 朱艷艷：論文撰寫；朱艷艷、邵蒙蒙、孫妙璇：數(shù)據(jù)整理；張忠凱：統(tǒng)計學(xué)分析；馬琴琴、林玲：工作支持