全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)后食管空腸Overlap法吻合與型吻合的近期療效對比

張苗尊，虞偉明

近年來，胃癌已成為我國最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率均居所有惡性腫瘤的前列[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高及腹腔鏡器械的發(fā)展，全腹腔鏡胃癌根治術(shù)在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。與經(jīng)典開腹胃癌根治術(shù)相比，腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有手術(shù)暴露視野優(yōu)越、腹部切口小、術(shù)后恢復快速等優(yōu)勢，且與開放手術(shù)相比，在圍手術(shù)期并發(fā)癥以及腫瘤根治性方面沒有顯著性差異[2-4]。但腹腔鏡全胃切除術(shù)后消化道重建方式的選擇仍存在較大爭議。目前絕大部分全胃切除術(shù)后采用食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；Overlap法食管空腸吻合是應(yīng)用比較廣泛的重建方法，但操作有一定的難度，學習曲線相對較長型吻合是近幾年新開展的食管空腸Roux-en-Y 吻合方式，采用吻合前不離斷食管，吻合時作牽拉、同時關(guān)閉共同開口及離斷食管空腸，目前國內(nèi)外已有多個中心報道[5-6]。本研究回顧性分析110 例行全腹腔鏡全胃切除術(shù)胃癌患者的臨床病理資料，探討型吻合和Overlap法吻合在食管空腸吻合中的應(yīng)用情況及近期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性隊列研究。收集2017年12 月至2022 年6 月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院胃腸外科開展的全腹腔鏡下食管空腸型吻合手術(shù)56 例（型吻合組），并納入同一團隊同期開展的全腹腔鏡下食管空腸Overlap 法吻合54 例作對照組（Overlap 吻合組）。納入標準：（1）術(shù)前經(jīng)胃鏡及病理活檢證實為胃腺癌，腫瘤位置適合行全胃切除術(shù)；（2）術(shù)前經(jīng)CT 等影像學檢查尚未發(fā)現(xiàn)肝、肺、腹腔等遠處轉(zhuǎn)移征象；（3）術(shù)中冰凍病理切緣陰性，術(shù)后病理診斷分期為T1 ～4aN0 ～3M0；（4）無精神疾病及認知功能障礙；（5）臨床病理資料完整。排除標準：（1）腫瘤遠處轉(zhuǎn)移或侵犯周圍臟器；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）合并嚴重慢性基礎(chǔ)疾病；（4）術(shù)前預(yù)計腹腔鏡探查中轉(zhuǎn)開腹或變換手術(shù)方式；（5）臨床病理資料不完整。兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），具有可比性。但兩組腫瘤位差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表1。本研究經(jīng)寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（KY2023SL091-01）。所有患者術(shù)前均獲知情同意及簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料的比較

1.2 方法 患者采用“美人魚”體位（撤去左側(cè)腿板，患者雙腿固定于右側(cè)腿板），主刀及扶鏡手位于患者左側(cè)，一助位于患者右側(cè)。常規(guī)“V”字型5 孔法布局Trocar，臍下1 cm 作觀察孔。兩組均由同一團隊完成手術(shù)，并完成D2 淋巴結(jié)清掃。重建方式：（1）Overlap 吻合組。游離腹腔段食管5 ～10 cm，直線切割閉合器離斷食管，距離Treitz 20 ～30 cm 離斷空腸，上提至食管斷端左側(cè)以直線切割閉合器作側(cè)側(cè)吻合，3-0 倒刺線關(guān)閉共同開口。（2）型吻合組。同法游離食道下端，束帶結(jié)扎固定食管胃結(jié)合部作牽引，食管下端右側(cè)電凝鉤切開一小切口，距離Treitz 20～30 cm檢查空腸系膜，標記擬離斷空腸位置，腹腔鏡下離斷空腸系膜血管，以電凝鉤在空腸對系膜緣空腸開一小口，上提至食道右側(cè)與食管以直線切割閉合器行食管空腸側(cè)側(cè)吻合，再以切割閉合器離斷食管和空腸并關(guān)閉共同開口。兩組均在距離食管空腸吻合口遠端45 ～55 cm 與近端空腸腔鏡下行側(cè)側(cè)吻合，并關(guān)閉系膜裂孔和petersen 間隙。

1.3 觀察指標（1）基線資料：包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腫瘤位置（賁門胃底、胃體中上部）；（2）手術(shù)及圍手術(shù)期情況：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后病理情況（腫瘤大小、病理分型及病理分期）、進食流質(zhì)時間；（3）術(shù)后近期并發(fā)癥情況：包括出血、吻合口漏、吻合口狹窄、肺部感染等情況。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料采用檢驗或Fisher 確切概率法。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況 兩組患者均成功施行全腹腔鏡全胃切除術(shù)及腔內(nèi)消化道重建。兩組術(shù)中出血量、腫瘤大小、腫瘤分化、病理分期、進食流質(zhì)時間及術(shù)后住院天數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），兩組手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期情況的比較

2.2 術(shù)后近期并發(fā)癥情況 Overlap吻合組術(shù)后11例發(fā)生近期并發(fā)癥，包括出血2 例、吻合口漏1 例、吻合口狹窄1 例、肺部感染5 例、腹腔感染2 例；型吻合組術(shù)后10 例發(fā)生近期并發(fā)癥，包括出血1 例、吻合口漏2 例、肺部感染4 例、腹腔感染2 例、切口感染1 例。其中1 例出血患者行急診剖腹探查止血，1 例吻合口狹窄患者內(nèi)鏡下擴張吻合口后緩解，其余并發(fā)癥均經(jīng)對癥處理等保守治療后痊愈出院，均無圍術(shù)期死亡。兩組術(shù)后近期并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義（=0.112，P ＞0.05）。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復快、疼痛減輕、術(shù)后并發(fā)癥少及切口美觀等優(yōu)勢。近年來，國內(nèi)外多個前瞻性多中心隨機對照研究證實，全腹腔鏡消化道重建和傳統(tǒng)開放手術(shù)相比近、遠期療效沒有明顯差異[3-4，7]。目前全腹腔鏡全胃切除術(shù)后消化道重建主要采用Roux-en-Y 食管空腸吻合術(shù)，常用包括管狀吻合法和直線型吻合法，其中直線型吻合法常為Overlap吻合法、功能性食管空腸端端吻合法（FEEA）及型吻合法。

Overlap 吻合法最早由Inaba 等[8]首次提出。傳統(tǒng)的Roux-en-Y 食管空腸吻合，理論上被認為是逆蠕動吻合，可能破壞胃腸道連續(xù)性，導致生理障礙和吻合口的張力過大。Overlap 吻合法的提出實現(xiàn)了順蠕動吻合，可明顯降低吻合口張力及降低反流性食管炎的發(fā)生率，并且為手工縫合關(guān)閉共同開口預(yù)留了足夠的操作空間。但關(guān)閉共同開口時需要主刀有足夠的手術(shù)經(jīng)驗和熟練的腔鏡下手工縫合技術(shù)，對團隊配合要求較高，而且有食管空腸吻合口回縮入胸腔的風險。

吻合口相關(guān)并發(fā)癥和感染是全胃切除術(shù)后影響近期療效的主要問題。Yang 等[10]研究顯示，與Overlap 法吻合相比FEEA 的長期并發(fā)癥發(fā)生率較高，但沒有統(tǒng)計學上的差異（12.7% vs 7.8%，P ＞0.05），Liu等[11]研究顯示，全腹腔鏡吻合口相關(guān)并發(fā)癥（吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血）的發(fā)生率分別為1.0%、0、1.9%，腹腔感染發(fā)生率為4.8%，與本研究結(jié)果相符。

既往研究顯示，腹腔鏡下不同的消化道重建方式學習曲線是不一樣的，至少要有60 ～90 例的手術(shù)經(jīng)驗才能系統(tǒng)掌握一種重建方法[12]。本研究中，型吻合組的手術(shù)時間明顯短于Overlap 吻合組（P ＜0.05），而D2 淋巴結(jié)清掃、游離部分食管等過程的操作時間是沒有明顯差異的，故吻合耗費的時間是影響手術(shù)總時長的主要因素。Wang 等[13]的研究在手術(shù)時間方面的結(jié)果與本研究一致，F(xiàn)EEA法吻合和側(cè)側(cè)吻合（Overlap 法吻合）相比，F(xiàn)EEA 吻合組的手術(shù)時間明顯短于側(cè)側(cè)吻合組（[205.6±39.2）min vs（237.3±23.2）min，P ＜0.05]。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 張尊苗：實驗操作、論文撰寫、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學分析；虞偉明：研究指導、論文修改、經(jīng)費支持