富血小板血漿裂解液聯(lián)合接骨丸治療脛腓不連接△

張中禹，于麗，林治建，姜澤威，周紀(jì)平，姜紅江

（山東省文登整骨醫(yī)院，山東威海 264400）

骨不連接是骨折術(shù)后常見并發(fā)癥，對于骨不連接的治療臨床主要是通過再次手術(shù)方法進(jìn)行，手術(shù)方法主要包括植骨、再次手術(shù)鋼板固定、骨延長術(shù)等，手術(shù)治療雖是治療骨不連接的金標(biāo)準(zhǔn)，但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。富血小板血漿是近年興起的治療骨科疾病的一種方法，實(shí)驗(yàn)和臨床報(bào)道發(fā)現(xiàn)，富血小板血漿在治療骨科疾病方面具有很好的作用［1～4］。2019 年1月—2022 年1 月，本院收治的46 例脛腓骨骨不連接患者采用富血小板血漿裂解液聯(lián)合接骨藥丸治療，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019 年1 月—2022 年1 月，對46 例脛腓骨不連接患者進(jìn)行局部注射治療。依據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果，23例采用富血小板血漿裂解液局部注射聯(lián)合接骨藥丸口服治療（聯(lián)合組），23 例僅采用富血小板血漿裂解液局部注射（單一組）。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、病程、內(nèi)固定物是否存留和骨不連接部位的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 骨痂和骨折線影像學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Radiographic scoring criteria for callus and fracture line

1.2 治療方法

聯(lián)合組：所有患者抽取自體靜脈血用于制備富血小板血漿裂解液，方法與姜苗苗等［5］制備方法相同，制備完成后于-20℃冰箱冷凍保存。經(jīng)ELISA 法檢測制成品中VEGF 含量為（583.9±23.5）pg/ml；TGF-β 含量為（195.7±26.1）pg/ml。手術(shù)室進(jìn)行富血小板血漿裂解液的注射，患者仰臥于手術(shù)臺上，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，在G 臂X 線機(jī)下，使用一次性麻醉用針找到脛腓骨骨不連接部位，將富血小板血漿裂解液分多點(diǎn)緩慢注入骨不連接部位，注射完畢后用無菌紗布按壓針眼處3 min 左右。注射后患者口服接骨藥丸，由本院藥廠提供（魯藥準(zhǔn)字：Z10080012），其主要成分有骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、土鱉蟲、醋乳香等。2.0 g，1 次/d，溫開水送服，持續(xù)1 個(gè)月，且期間不能同時(shí)服用任何其他藥物。

單一組：僅局部注射富血小板血漿裂解液治療，未口服接骨藥丸。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

采用視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）評價(jià)患者治療順應(yīng)性和局部壓痛程度。按臨床骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)評估骨折臨床愈合時(shí)間。行X 線檢查，根據(jù)骨痂和骨折線影像學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5］評估骨折愈合和塑型程度，見表1，骨痂評分與骨折線評分的均值為最終評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

兩組所有患者均順利接受治療，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。兩組患者臨床資料見表2，兩組治療順應(yīng)性VAS評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。至治療后6 個(gè)月，聯(lián)合組23 例（100%），單一組21 例（91.3%）達(dá)到臨床愈合，聯(lián)合組臨床愈合時(shí)間顯著早于單一組（P＜0.05）。隨時(shí)間推移，兩組患者局部壓痛VAS評分均顯著下降（P＜0.05）；治療前兩組間局部壓痛VAS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2～6個(gè)月，聯(lián)合組局部壓痛VAS 評分均顯著低于單一組（P＜0.05）。隨訪過程中，聯(lián)合組無翻修手術(shù)，單一組2 例改行手術(shù)治療。

表2 兩組臨床與影像資料比較Table 2 Comparison of clinical and imaging data between the two groups

2.2 影像評估

影像評分見表2，隨時(shí)間推移，兩組影像評分均顯著增加（P＜0.05），治療前兩組間影像評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后2～6 個(gè)月，聯(lián)合組影像學(xué)評分均顯著高于單一組（P＜0.05）。聯(lián)合組典型病例影像見圖1。

圖1 患者，女，46 歲，左脛腓骨折開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定后骨不連接，接受富血小板血漿裂解液局部注射聯(lián)合接骨藥丸口服治療。1a: 初次術(shù)后9 個(gè)月X 線片顯示骨折線清晰，內(nèi)固定無松動；1b: 治療后2 個(gè)月X 線片顯示骨折線模糊；1c: 治療后4個(gè)月X 線片顯示骨折已愈合，但局部塑形不完善；1d: 治療后6 個(gè)月X 線片顯示骨折愈合，局部骨痂已塑形。Figure 1.A 46-year-old,female received local injection of platelet-rich plasma lysate combined with orally Jiegu pill for the left tibiofibular fracture nonunion after open reduction and internal fixation with plate.1a:X-ray 9 months after initial surgery showed clear fracture line without loosening of internal fixation.1b:X-ray 2 months after treatment showed blurred fracture line.1c:X-ray 4 months after treatment showed fracture healed,but local callus molding was imperfect.1d:X-ray 6 months after treatment demonstrated that the fracture had healed well with local callus remodeled properly.

3 討 論

骨折的修復(fù)必須依靠血液提供相應(yīng)的生長因子［6］，而骨折后骨折部位的微血管極易被破壞，造成生長因子的局部含量降低，從而使骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞難以轉(zhuǎn)化為成熟的骨細(xì)胞，造成骨不連接，通常解決的方法是切開植骨聯(lián)合其他方式治療，植骨的方法有自體骨游離移植、吻合血管的骨、骨膜移植以及異體骨等［7～10］，上述方法都是通過手術(shù)處理骨折斷端、局部植入骨修復(fù)材料，再次固定，甚至可能需多次手術(shù)，所需時(shí)間長，而且手術(shù)會加重骨折局部微環(huán)境的破壞，造成預(yù)后不確定，給患者和社會造成巨大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞生長因子在骨折的愈合過程中發(fā)揮了重要作用［11～14］，本研究制備的患者富血小板血漿裂解液中，主要成分為VEGF 和TGFβ1，較全血中的濃度提高了3～5 倍，通過局部注射后可以提高骨折部位生長因子的濃度，促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成熟的骨細(xì)胞，以達(dá)到骨折愈合的目的。接骨藥丸是本院的院內(nèi)制劑，在骨折的治療上有很好的療效。接骨藥丸組方中的骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、土鱉蟲、醋乳香等具有擴(kuò)張骨髓腔毛細(xì)血管，促進(jìn)骨折局部的毛細(xì)血管增生，加快骨折后骨痂的生長速度的作用［15～17］。

采用富血小板血漿裂解液聯(lián)合接骨藥丸治療脛腓骨骨不連接為臨床提供了骨不連接治療的新方案，但仍然存在無法治愈的情況，分析原因一方面是病情復(fù)雜，局部血運(yùn)及骨折微環(huán)境差，另一方面是富血小板血漿裂解液的濃度及使用時(shí)機(jī)需進(jìn)一步研究并完善，仍需做更加充分的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)及臨床對照研究，尋找更加優(yōu)良的個(gè)體化方案。同時(shí)，獲得富血小板血漿裂解液以及注射要保證在生物安全柜和手術(shù)室無菌條件下進(jìn)行，否則會增加感染概率。注射富血小板血漿裂解液后局部可能發(fā)生腫脹現(xiàn)象，但這種現(xiàn)象通常在24 h 內(nèi)會消失，一般不需特別處理。

綜上所述，富血小板血漿裂解液聯(lián)合接骨丸治療脛腓不連接療效確切，具有較好的應(yīng)用前景。