兩種后路減壓術(shù)治療脊髓型頸椎病比較△

王之錦，李經(jīng)坤，韓文哲，王子逸，鄒德波*

（1.山東第一醫(yī)科大學(xué)，山東濟南 250000；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科，山東濟南 250000；3.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊 261000）

脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy,CSM）是頸椎病的常見類型，臨床癥狀重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，明確診斷后，需盡早手術(shù)治療［1］。目前手術(shù)治療CSM 已經(jīng)十分成熟，手術(shù)方式較多，病變累及節(jié)段≥3 個時往往采用頸椎后路手術(shù)，頸椎后路單開門椎管成形術(shù)和頸椎后路椎管減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)是較為有代表性的兩種手術(shù)類型，既往研究表明，這兩種手術(shù)方式都可以有效緩解癥狀，改善神經(jīng)功能［2］。由于傳統(tǒng)的椎管擴大成形術(shù)術(shù)后關(guān)門等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，Centerpiece 內(nèi)固定的問世可有效避免開門后再關(guān)門的發(fā)生；頸椎后路椎管減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)對于維持頸椎穩(wěn)定性方面則有其明顯優(yōu)勢［3～5］。兩種手術(shù)固定方式不同，預(yù)后也存在一定差異，目前對于兩種手術(shù)方法治療CSM 的臨床療效報道不一，缺乏一種標(biāo)準(zhǔn)化的選擇方法［6～8］。本文回顧性分析兩種頸椎后路手術(shù)方式治療CSM 的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明顯的臨床癥狀：有不同程度的頸肩部痛，四肢無力，走路踩棉花感，Hoffmann征陽性；（2）具有特定的影像學(xué)表現(xiàn)，CT、MRI 有明確的椎管狹窄及脊髓受壓表現(xiàn)。

在妊娠的初期直到臨產(chǎn)，隨時都應(yīng)該意識到可能發(fā)生母胎病理性變化的意外，定期到有條件的婦產(chǎn)科進行母胎監(jiān)護和必要的防治措施。高齡產(chǎn)婦要特別重視和做好產(chǎn)前檢查，應(yīng)縮短檢查的時間間隔，從確診懷孕開始，應(yīng)每半個月檢查一次；從第8個月開始，每周檢查一次。要特別注意血壓，以便早期發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥。若發(fā)現(xiàn)異常，及時采取有效措施，必要時盡快住院治療。

其中，εLMD、LSD1和 LSD2分別由式（9）、（10）和（11）給出，δε為Dirac函數(shù)，由式（3）給出。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸椎外傷、感染和腫瘤；（2）有頸椎前路手術(shù)或翻修手術(shù)史者；（3）術(shù)前頸椎存在后凸畸形；（4）隨訪時間不足12 個月。

單開門組：術(shù)中患者為俯臥位，取頸后正中縱行切口，手術(shù)范圍包括C3～C7節(jié)段，顯露C3～C7棘突、椎板及側(cè)塊。應(yīng)用高速磨鉆于雙側(cè)椎板開槽，一側(cè)磨至椎板內(nèi)板，另一側(cè)磨透至黃韌帶，然后以對側(cè)為軸，向?qū)?cè)開門，顯露硬膜囊，充分減壓，開門側(cè)安放Centerpiece 支撐鈦板固定，見圖1。

1.2 一般資料

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)大血管損傷、脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2，兩組手術(shù)時間、失血量、切口長度、術(shù)中透視次數(shù)、切口愈合等級、下地行走時間和住院時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.3 手術(shù)方法

頸椎后路單開門椎管擴大成形術(shù)與頸椎后路椎管減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)是頸后路手術(shù)中常用的兩種手術(shù)方式。本研究中，兩種手術(shù)早期術(shù)后神經(jīng)功能均恢復(fù)良好。從生物力學(xué)角度，兩種術(shù)式切除了后方的部分肌肉以及韌帶，或者脊髓后方的椎板，使得脊髓解除了壓迫，癥狀得到了緩解［9，10］。

(1) 依據(jù)經(jīng)驗的曲線擬合預(yù)測方法。該方法用數(shù)學(xué)模型對位移時序曲線進行擬合，再對時間外延進行位移預(yù)測。采用的數(shù)學(xué)模型主要有灰色模型[4-6]、馬爾可夫鏈[7]、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型[8-11]等以及多種數(shù)學(xué)模型的組合預(yù)測方法[12-15]。

圖1 患者，男，67 歲，多節(jié)段脊髓型頸椎病，行C3/4、C4/5、C5/6、C6/7 頸椎后路單開門椎管擴大術(shù)。1a～1c: 術(shù)前影像可見頸椎退行性變，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7 水平椎間盤突出并C3/4、C4/5、C5/6、C6/7 水平椎管狹窄，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7 椎體相應(yīng)水平黃韌帶增厚，脊髓受壓；1d: 術(shù)后CT 可見椎管明顯擴大，脊髓受壓緩解；1e: 術(shù)后頸椎側(cè)位X 線片可見內(nèi)固定位置良好。

記錄圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、切口愈合等級、住院時間及手術(shù)相關(guān)早期并發(fā)癥發(fā)生情況。采用日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association,JOA）、NDI （neck disability index,NDI）評估患者神經(jīng)功能；記錄錐體束征、C5神經(jīng)根麻痹的患者人數(shù)。行影像學(xué)檢查，記錄頸椎前凸角［沿C2、C7下終板做一平行線，兩個平行線的垂線相交所成的夾角即頸椎前凸角（C2～C7Cobb角）］、頸椎ROM（range of motion,ROM）（在頸椎過伸過屈位X 線片上，分別測量過伸位和過曲位的C2～C7Cobb 角，頸椎ROM=過伸位頸椎Cobb 角-過曲位頸椎Cobb 角）、最小椎管矢狀徑（在頸椎CT 上測量椎體后緣中點至椎弓頂之間的距離為椎管矢狀徑，責(zé)任段取最小值）。

圖2 患者，男，61 歲，多節(jié)段脊髓型頸椎病，行C3/4、C4/5、C5/6、C6/7 頸椎后路減壓內(nèi)固定術(shù)。2a～2c: 術(shù)前影像可見頸椎退行性變，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7 水平椎間盤突出并C3/4、C4/5、C5/6、C6/7 水平椎管狹窄，脊髓受壓；2d: 術(shù)后MRI 可見脊髓受壓緩解；2e: 術(shù)后頸椎側(cè)位X 線片可見內(nèi)固定位置良好。

1.4 評價指標(biāo)

減壓固定組：術(shù)中患者為俯臥位，取頸后正中縱行切口，手術(shù)范圍包括C3～C7節(jié)段，顯露C3～C7棘突、椎板及側(cè)塊。行全椎板切除椎管減壓，顯露硬膜囊。減壓完成后，于頸椎雙側(cè)側(cè)塊置入側(cè)塊螺釘，適當(dāng)抬高頭部恢復(fù)頸椎曲度后，雙側(cè)安放預(yù)彎好的釘棒固定，見圖2。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

早期并發(fā)癥方面，C5神經(jīng)根麻痹單開門組2 例，發(fā)生率6.1%（2/33）；減壓固定組麻痹9 例，發(fā)生率27.3%（9/33），單開門組C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率顯著低于減壓固定組（P=0.022）。軸性癥狀單開門組8例，發(fā)生率24.2%（8/33），減壓固定組5 例，發(fā)生率15.2%（5/33），兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.357）。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

回顧性分析2019 年3 月—2021 年12 月行頸椎后路手術(shù)治療的脊髓型頸椎病患者，其中66 例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。患者均有不同程度的脊髓壓迫癥狀，根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果，33 例采用頸椎后路單開門椎管擴大成形術(shù)，33 例采用頸椎后路椎管減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)。兩組年齡、性別、BMI、病程、累及節(jié)段數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.0.5）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

2.做優(yōu)、特色效益農(nóng)業(yè)，穩(wěn)定持續(xù)增收。結(jié)合武隆自身自然資源稟賦，因地制宜，發(fā)展山地特色經(jīng)濟，做強獨具武隆特色的高山蔬菜、茶葉、特色林果、草食畜養(yǎng)殖等特色主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)，使其成為貧困群眾脫貧增收致富的重要增長點。結(jié)合特色農(nóng)業(yè)，延伸物業(yè)鏈，開發(fā)旅游產(chǎn)品，提升農(nóng)產(chǎn)品附加值。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料比較

表3 兩組患者隨訪資料比較

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪12 個月以上，隨訪期間無再次手術(shù)者。至末次隨訪時66 例患者完全恢復(fù)活動，C5神經(jīng)根麻痹與軸性癥狀均消失。兩組隨訪資料見表3，隨時間推移，兩組JOA 評分、NDI 評分和錐體束征恢復(fù)均顯著改善（P＜0.05），相應(yīng)時間點，兩組上述指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 影像評估

兩組患者影像測量結(jié)果見表4。與術(shù)前相比，末次隨訪時兩組患者頸椎前凸角差異無顯著變化（P＞0.05），頸椎ROM 均顯著減小（P＜0.05），最小椎管矢狀徑均顯著增加（P＜0.05）。術(shù)前兩組頸椎前凸角、頸椎ROM 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），單開門組最小椎管矢狀徑顯著大于減壓固定組（P＜0.05），末次隨訪時，單開門組頸椎前凸角顯著小于減壓固定組（P＜0.05），頸椎ROM 顯著大于減壓固定組（P＜0.05），兩組最小椎管矢狀徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）比較

表4 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）比較

指標(biāo)頸椎前凸角(°)P 值0.195 0.047頸椎ROM(°)0.408＜0.001最小椎管矢狀徑(mm)時間點術(shù)前末次隨訪P 值術(shù)前末次隨訪P 值術(shù)前末次隨訪P 值單開門組（n=33）20.2±8.8 17.9±9.8 0.312 47.2±7.5 39.5±7.8＜0.001 10.0±1.0 15.5±1.1＜0.001減壓固定組（n=33）22.9±7.7 21.4±7.9 0.223 45.6±7.3 12.6±1.9＜0.001 9.4±1.0 15.2±1.3＜0.001 0.023 0.095

3 討 論

本研究中所有患者均由同一團隊進行手術(shù)治療，麻醉方式為全身麻醉。

頸椎的生理曲度作為手術(shù)的評估因素，頸椎前凸角通常被用來評估頸椎的生理曲度，生理曲度的丟失往往會表現(xiàn)出較差的預(yù)后［11，12］。本研究發(fā)現(xiàn)頸椎后路單開門椎管擴大成形術(shù)對于維持頸椎生理曲度以及長期的穩(wěn)定性表現(xiàn)一般，生理曲度丟失單開門組較減壓固定組多。生理曲度的維持能夠減少頸椎節(jié)段的進一步退行性變及不穩(wěn)的發(fā)生，對維持頸椎長期穩(wěn)定性，恢復(fù)頸椎正常的力學(xué)傳導(dǎo)功能有著極其重要的作用［13］。本研究中，減壓固定組術(shù)后頸椎曲度的丟失少于單開門組，作者認(rèn)為，這與棘間韌帶的破壞有關(guān)。王鵬等的研究證實了這一點，指出棘間韌帶在預(yù)防頸椎后凸發(fā)生上有重要作用，保留頸后韌帶及頸半棘肌的連續(xù)性，可有效避免頸椎前凸的丟失［14，15］。單開門組術(shù)中切除了部分棘間韌帶，削減了頸椎后方韌帶的保護作用，進而導(dǎo)致頸椎節(jié)段運動增加，而減壓固定組術(shù)中需要使用螺釘以及預(yù)彎的釘棒進行固定，提供了堅強的三維固定，增加了術(shù)后頸椎穩(wěn)定性，恢復(fù)了頸椎生理曲度，在一定程度上減少了頸椎生理曲度的丟失。因此伴有頸椎失穩(wěn)的患者應(yīng)優(yōu)先選用頸椎后路椎管減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。

C5神經(jīng)根麻痹是頸椎后路手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥。對于C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生的原因文獻(xiàn)報道不一，包括術(shù)中神經(jīng)根損傷、脊髓后遷移繼發(fā)的神經(jīng)根栓系效應(yīng)、脊髓再灌注損傷等［16，17］。神經(jīng)根栓系效應(yīng)目前被認(rèn)為是C5神經(jīng)根麻痹最可接受的病因，脊髓在飄移的過程中牽拉神經(jīng)根，同時在生物力學(xué)的角度上C5椎體水平處于頸椎前凸的頂端，脊髓漂移幅度較大，因此C5神經(jīng)根麻痹較常見［18～20］。本研究中，單開門組術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率較減壓固定組低，考慮是由于Centerpiece 的使用限制了椎板的傾斜度，進一步限制了脊髓的漂移幅度，從而降低了C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率。還有報道認(rèn)為使用內(nèi)固定恢復(fù)頸椎前凸與減壓程度也是C5神經(jīng)根麻痹的危險因素［21，22］。與單開門組相比，減壓固定組患者手術(shù)過程中減壓范圍較大，同時術(shù)中使用預(yù)彎棒恢復(fù)頸椎前凸，增大了脊髓漂移的程度。因此頸椎后路單開門椎管擴大成形術(shù)可以減少C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生。

采集該養(yǎng)殖場病死雞的病料組織，進行細(xì)菌學(xué)診斷，常規(guī)染色鏡檢沒有發(fā)現(xiàn)致病菌存在。將病料粉碎處理接種到常見的幾種培養(yǎng)基上，也沒有出現(xiàn)致病菌生長。采集上述病死雞5份法氏囊病變組織，將其粉碎后，充分研磨，向其中加入適量生理鹽水，經(jīng)過2 000國際單位的青霉素和鏈霉素處理后，離心處理15 min，取上層清液，作為待檢抗原，與法氏囊標(biāo)準(zhǔn)陽性血清做瓊脂擴散試驗[2]，將制備好的平皿加蓋放置于濕盒中37 ℃反應(yīng)48 h，作用48 h后，在陰性對照組和陽性對照組合格的前提下，抗原孔和抗體孔前出現(xiàn)一條清晰的沉淀線。結(jié)合實驗室診斷結(jié)果最終確診為雞傳染性法氏囊病。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)頸椎側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)術(shù)后患者頸椎ROM 丟失明顯，而頸椎后路單開門椎管擴大成形術(shù)更好地保留了活動度。既往研究指出，軸性癥狀與頸椎ROM 丟失、頸后部軟組織破壞有關(guān)［23～25］。兩組術(shù)后部分患者均出現(xiàn)軸性癥狀，且兩組術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率無明顯差異，表明兩種手術(shù)對頸后部肌肉軟組織都有相同程度的破壞。因此對于后路手術(shù)患者，應(yīng)盡量保留頸椎活動度。

綜上所述，兩種手術(shù)治療CSM 均可改善神經(jīng)功能。頸椎后路單開門擴大成形術(shù)可有效減少術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率，保留頸椎術(shù)后活動度。頸椎后路椎管減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)可以更好地減少頸椎生理曲度丟失、維持頸椎遠(yuǎn)期穩(wěn)定性。