比索洛爾與美托洛爾治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后急性ST段抬高型心肌梗死的療效

孫懷梅,劉翠萍,劉粉紅,程忠強(qiáng)

1.南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院急診科,南京 210031;2.南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,南京 210031;3.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科,蚌埠 233000

ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)快速變化,具有較高的死亡率[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(primary percutaneous coronary intervention,PCI)是臨床治療STEMI的主要方法[2]。PCI具有高再通率、出血風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn),現(xiàn)階段在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。高選擇性β1受體阻滯劑被推薦作為STEMI患者PCI術(shù)后一線用藥,比索洛爾、美托洛爾均屬于β1受體阻滯劑,比索洛爾口服后半衰期達(dá)10～12 h,持續(xù)作用可達(dá)24 h[3]。本研究對(duì)比比索洛爾、美托洛爾在STEMI患者PCI術(shù)后中的應(yīng)用價(jià)值,旨在為臨床治療提供參考。

1 資料

1.1 一般資料

選取90例行PCI治療的STEMI患者,隨機(jī)分為比索洛爾組和美托洛爾組,每組45例。比索洛爾組男性26例,女性19例;年齡為42～79歲,平均(64.48±7.07) 歲;犯罪血管:左冠狀動(dòng)脈主干(left main artery,LM)者2例,左前降支(left anterior descending artery,LAD)者19例,左回旋支動(dòng)脈(left circumflex artery,LCX)者6例;右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery,RCA)者18例。美托洛爾組男性27例,女性18例;年齡為44～78歲,平均(65.02±6.53) 歲;犯罪血管:LM者3例,LAD者18例,LCX者7例;RCA者17例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)年齡≥18歲;(3)于本院接受PCI手術(shù);(4)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)于院外進(jìn)行PCI手術(shù);(2)拒絕行急診PCI治療;(3)存在較為嚴(yán)重的出血傾向;(4)合并心臟瓣膜病等;(5)合并肺氣腫、支氣管哮喘等;(6)合并免疫、血液或感染性疾病;(7)臨床資料不全。

2 方法

2.1 治療方法

2組PCI術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)抗凝、抗血小板等基礎(chǔ)治療,在此基礎(chǔ)上于PCI術(shù)后第2天開(kāi)始,比索洛爾組給予富馬酸比索洛爾片(北京華素制藥股份有限公司),給藥劑量為每次5 mg,每日1次,美托洛爾組給予琥珀酸美托洛爾緩釋片(AstraZeneca AB),給藥劑量為每次47.5 mg,每日1次,2組均持續(xù)治療3個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1心率變化及心率變異性(heart rate variability,HRV)分析 用24 h動(dòng)態(tài)心電圖(Philips Zymed Holter2010 Plus)記錄2組患者治療前及治療3個(gè)月后24 h 最快心率和最慢心率、平均心率及HRV時(shí)域指標(biāo):全部竇性心搏RR間期標(biāo)準(zhǔn)差(standard diviation of NN intervals,SDNN)、RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of all 5-minute RR intervals,SDANN)、相鄰RR間期差值均方根(root mean square of successive R-R interval differences,RMSSD)和相鄰RR間期之差>50 ms 的數(shù)量占總竇性心搏數(shù)量的百分比(percent of NN50 in the total number of NN intervals,PNN 50%)。

2.2.2心功能與冠脈血流狀態(tài) 于比索洛爾、美托洛爾藥物治療前及治療3個(gè)月后,用超聲心動(dòng)圖(GE VIVID E9彩色多普勒超聲)進(jìn)行檢測(cè),實(shí)時(shí)三維心臟探頭,頻率為1.0～4.0 MHz,患者左側(cè)臥位,屏氣,full-volume模式采集圖像,檢測(cè)左心室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume,LVESV)、舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)和舒張?jiān)缙谂c晚期流速比(Peak E/A,E/A)水平。測(cè)定冠脈血流,包括血流速度儲(chǔ)備(coronary flow velocity reserve,CFVR)、收縮期血流峰值速度(peak systolic velocity,PSV)和校正TIMI幀計(jì)數(shù)(corrected TIMI frame count,CTFC)。

2.2.3血液指標(biāo) 于比索洛爾、美托洛爾藥物治療前及治療3個(gè)月后,采集患者空腹靜脈血4 mL,以3000 r·min-1離心15 min,分離血清,用AU5800型全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司),通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)心肌損傷指標(biāo)B型腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、肌鈣蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)水平以及高遷移率族蛋白B1(high mobility group protein 1,HMGB1)、可溶性骨髓細(xì)胞樣轉(zhuǎn)錄因子-1(solubl triggering receptor expressed on myeloid cells-like transcript 1,sTLT-1)水平,試劑盒由南京科佰生物科技有限公司提供。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組心率變化的比較

治療前,2組心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組最慢心率、平均心率及最快心率均較治療前降低,且比索洛爾組平均心率、最快心率均低于美托洛爾組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組心率變化的比較

3.2 2組HRV時(shí)域指標(biāo)的比較

治療前,2組HRV時(shí)域指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50均較治療前升高,且比索洛爾組高于美托洛爾組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組HRV時(shí)域指標(biāo)水平比較

3.3 2組心功能的比較

治療前,2組心功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組LVEDV、LVESV較治療前降低,且比索洛爾組低于美托洛爾組,E/A、LVEF較治療前升高,且比索洛爾組高于美托洛爾組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組心功能水平的比較

3.4 2組冠脈血流的比較

治療前,2組冠脈血流情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組冠脈血流CFVR、SPV均較治療前升高,且比索洛爾組高于美托洛爾組,CTFC較治療前降低,且比索洛爾組低于美托洛爾組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組冠脈血流的比較

3.5 2組心肌標(biāo)志物水平的比較

治療前,2組心肌標(biāo)志物水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組血清cTnT、BNP水平均較治療前降低,且比索洛爾組低于美托洛爾組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組心肌標(biāo)志物水平的比較

3.6 血清HMGB1、sTLT-1水平的比較

治療前,2組血清HMGB1、sTLT-1水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組血清HMGB1、sTLT-1水平較治療前均降低,且比索洛爾組低于美托洛爾組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組血清HMGB1、sTLT-1水平的比較

3.7 2組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

治療期間,比索洛爾組發(fā)生2例輕微胃腸道反應(yīng),不良反應(yīng)發(fā)生率為4.44%;美托洛爾組發(fā)生2例輕微胃腸道反應(yīng),2例輕度肝功能損傷,停藥后即恢復(fù)正常,不良反應(yīng)發(fā)生率為8.89%,2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

4 討論

PCI可快速開(kāi)通STEMI患者的梗死血管,恢復(fù)缺血心肌血流灌注,減輕心肌損傷,但術(shù)后不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)仍較高[5]。提高STEMI療效、改善患者預(yù)后已成為臨床STEMI行PCI手術(shù)治療患者亟待解決的難題[6]。

心血管疾病患者可出現(xiàn)不同程度的心率加快,心率也成為STEMI患者PCI術(shù)后預(yù)后的主要評(píng)估指標(biāo)之一[7]。β1受體阻滯劑具有心率調(diào)控效果,可高選擇性結(jié)合β腎上腺素受體,抑制交感神經(jīng)緊張,放松心肌,調(diào)控術(shù)后心率與心臟收縮,減少心肌耗氧量,增加冠狀動(dòng)脈及周?chē)軆?nèi)血液灌注[8]。美托洛爾、比索洛爾均可有效改善心室重塑,促使心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn),抑制交感神經(jīng)興奮,改善心肌能量?jī)?chǔ)備,減輕外周血管阻力,實(shí)現(xiàn)心肌保護(hù)[9-10]。比索洛爾較美托洛爾對(duì)β1腎上腺素受體具有更高的選擇性,且生物利用度高于美托洛爾。

既往研究顯示[11],STEMI患者心率降低可保護(hù)靶器官,降低臨床心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。胡秀容等[12]研究報(bào)道,針對(duì)高血壓患者,比索洛爾相較于美托洛爾心率降低效果更佳。本研究結(jié)果顯示,2組治療后最慢心率、平均心率及最快心率均明顯下降,2組雖對(duì)最慢心率的改善效果無(wú)差異,但比索洛爾對(duì)最快心率和平均心率的改善優(yōu)于美托洛爾。HRV監(jiān)測(cè)可反映自主神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)活性,HRV降低是心肌梗死患者惡性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。本研究中,2組患者治療后SDNN、SDANN、RMSSD和PNN50均有一定程度的升高,且比索洛爾組的效果優(yōu)于美托洛爾組。比索洛爾無(wú)內(nèi)源擬交感,且具有膜穩(wěn)定作用,生物利用度相對(duì)更高,可有效減輕心臟負(fù)擔(dān)、降低外周血管阻力,從而達(dá)到減慢心率、降低心肌耗氧的目的[14-15]。

相關(guān)研究表明[16],心肌梗死發(fā)生后,由于神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制激發(fā)、血液動(dòng)力學(xué)改變,易導(dǎo)致心室重構(gòu)的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,比索洛爾組治療后LVEDV、LVESV低于美托洛爾組,E/A、LVEF高于美托洛爾組,比索洛爾、美托洛爾的應(yīng)用均可進(jìn)一步提升患者的心功能,且比索洛爾的效果優(yōu)于美托洛爾。PCI手術(shù)支架刺激等均可引發(fā)冠脈血管痙攣,導(dǎo)致心肌血流灌注不足。CFVR、SPV反映血流速度,與冠狀動(dòng)脈血流再通呈正相關(guān);CTFC也可反映冠狀動(dòng)脈血流情況,PCI術(shù)后CTFC降低可促使冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)[17]。本研究結(jié)果顯示,比索洛爾組治療后CFVR、SPV高于美托洛爾組,CTFC低于美托洛爾組。比索洛爾改善心功能、提高冠狀動(dòng)脈血流灌注的效果優(yōu)于美托洛爾,一方面比索洛爾屬于水脂雙溶性,機(jī)體吸收率高,生物利用度高;另一方面比索洛爾的半衰期長(zhǎng),在心率控制及心率變異性方面的改善效果更佳;此外用比索洛爾治療后患者6-酮-前列素 F1a水平升高、內(nèi)皮素和血栓素B2明顯下降,可進(jìn)一步降低心室壓力,改善心功能[18]。cTnT、BNP均為心肌損傷標(biāo)志物,本研究中比索洛爾組治療后血清cTnT、BNP水平低于美托洛爾組,進(jìn)一步表明比索洛爾在STEMI患者PCI術(shù)后心功能的改善中效果優(yōu)于美托洛爾。比索洛爾降低心率的作用強(qiáng)于美托洛爾,可減少心肌耗氧量、減輕心肌細(xì)胞應(yīng)激,從而降低cTnT、BNP的水平。HMGB1為高度保守核蛋白,在細(xì)胞內(nèi)外均具有相應(yīng)生物活性,可通過(guò)與各種細(xì)胞因子間的相互作用,參與炎性反應(yīng);sTLT-1在炎性反應(yīng)后升高,在白細(xì)胞、血小板和內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)控中發(fā)揮重要作用,可調(diào)節(jié)血小板活化和炎性反應(yīng),誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化[19]。本研究中比索洛爾組治療后血清HMGB1、sTLT-1水平低于美托洛爾組,這可能與比索洛爾能更充分地阻斷β1受體而發(fā)揮有益作用有關(guān)。WATSON S等[20]的研究顯示,比索洛爾可經(jīng)肝、腎雙通道代謝,對(duì)肝、腎功能不全的老年患者更安全。但本研究結(jié)果顯示,比索洛爾與美托洛爾的安全性相當(dāng),這可能是由于本研究選取的病例無(wú)超高齡者,且排除嚴(yán)重肝、腎功能不全者,對(duì)于二者用藥安全性的差異尚需進(jìn)一步的研究論證。

綜上所述,STEMI患者PCI術(shù)后應(yīng)用比索洛爾可有效降低患者的心率、改善HRV時(shí)域指標(biāo)、提高心功能、增加冠狀動(dòng)脈血流量、降低炎性反應(yīng),效果優(yōu)于美托洛爾。