前交叉韌帶損傷患者經(jīng)前內(nèi)與脛骨入路重建術(shù)的應(yīng)用對(duì)比

何善

（寧陵縣中醫(yī)院骨科，河南 寧陵 476700）

前交叉韌帶為維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要韌帶組織，一旦出現(xiàn)損傷可引起膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，甚至引發(fā)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎[1]。前交叉韌帶損傷為常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷，多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員、中青年。其典型癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、行走困難[1]。需及時(shí)有效治療以促進(jìn)功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量。

目前，臨床常應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)治療前交叉韌帶損傷，可利用自體韌帶或人工韌帶作為移植材料重建韌帶，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路與經(jīng)脛骨入路是關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)的常見(jiàn)入路方式，均可達(dá)到重建韌帶的目的，但兩種入路方式的骨道建立步驟、中心點(diǎn)選擇等存在差異，且臨床發(fā)現(xiàn)選擇不同入路進(jìn)行韌帶重建的患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況存在差別[2]。推測(cè)術(shù)后預(yù)后情況與手術(shù)入路方式的選擇有關(guān)，但何種入路方式可有效改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率尚未明確。

基于此，本研究通過(guò)回顧性分析對(duì)比不同入路方式行關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)在前交叉韌帶損傷患者中的影響效果，為臨床入路的選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018 年1 月－2022 年12 月于本院骨科行關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)且已完成6 m 隨訪的65 例前交叉韌帶損傷患者資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)損傷；符合《外科學(xué)（第9版）》[3]中前交叉韌帶損傷相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)MRⅠ影像學(xué)檢查確診；接受關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：多處韌帶損傷；既往有韌帶重建或其他膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；骨關(guān)節(jié)炎；血液系統(tǒng)疾??；嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾??；認(rèn)知功能障礙。

依據(jù)不同入路分為經(jīng)前內(nèi)側(cè)組（34 例）及經(jīng)脛骨組（31 例）。經(jīng)前內(nèi)側(cè)組男21 例，女13 例；平均年齡（35. 76±5. 79）歲；平均體重指數(shù)（22.81±2. 46）kg·m－2；損傷側(cè)別：左側(cè)18 例，右側(cè)16 例；致傷原因：交通事故12 例，運(yùn)動(dòng)損傷22例；平均手術(shù)時(shí)間（126. 97±4. 66）min；平均術(shù)中出血量（61. 56±8. 07）mL。經(jīng)脛骨組男18 例，女13 例；平均年齡（34. 90±5. 86）歲；平均體重指數(shù)（23. 06±2. 19）kg·m－2；損傷側(cè)別：左側(cè)15例，右側(cè)16 例；致傷原因：交通事故12 例，運(yùn)動(dòng)損傷19 例；平均手術(shù)時(shí)間（128. 71±4. 47）min；平均術(shù)中出血量（60. 65±9. 49）mL。兩組一般資料無(wú)顯著差異（P＞0. 05）。

1.2 方法

所有患者均接受硬膜外麻醉，取仰臥位并屈膝懸吊接受關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)。在此基礎(chǔ)上，兩組采用不同的治療方法。

1.2.1 經(jīng)前內(nèi)側(cè)組

使用關(guān)節(jié)鏡探查患者病灶情況，建立股骨骨道：依據(jù)患者韌帶損傷時(shí)間選取不同股骨骨道中心點(diǎn)（韌帶損傷時(shí)間＜1 m 以前交叉韌帶損傷股骨端足印區(qū)中點(diǎn)為定位點(diǎn)；韌帶損傷時(shí)間≥1 m以外側(cè)髁間嵴下方分叉嵴中點(diǎn)為定位點(diǎn)），患者屈膝120°，通過(guò)前內(nèi)側(cè)應(yīng)用4. 5mm 空心鉆以定位點(diǎn)為導(dǎo)向進(jìn)行股骨骨道鉆取，測(cè)量骨道長(zhǎng)度和移植肌腱束直徑。根據(jù)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行股骨粗骨道鉆取。建立股骨骨道完畢后建立脛骨骨道：脛骨骨道中心點(diǎn)依據(jù)患者韌帶損傷時(shí)間進(jìn)行選擇（韌帶損傷時(shí)間＜1 m 以股骨骨道中心點(diǎn)為脛骨骨道中心定位點(diǎn)；韌帶損傷時(shí)間≥1 m 選取經(jīng)外側(cè)半月板前角游離緣的切線與脛骨內(nèi)、外側(cè)髁間嵴中點(diǎn)的前后垂直線的交點(diǎn)前2－3 mm 為定位點(diǎn)），確定定位點(diǎn)后進(jìn)行脛骨骨道鉆取，應(yīng)用點(diǎn)對(duì)點(diǎn)定位器與脛骨縱軸呈50°、矢狀面呈25－35°角進(jìn)行。

1.2.2 經(jīng)脛骨組

首先建立脛骨骨道：以脛骨內(nèi)、外側(cè)髁間嵴中點(diǎn)的前后垂直線與經(jīng)外側(cè)半月板前角游離緣的切線交點(diǎn)為脛骨骨道中心點(diǎn)，鉆取方式同經(jīng)前內(nèi)側(cè)組一致。建立股骨骨道：在脛骨骨道中插入5 mm 股骨后壁定位器，使用4.5 mm 空心鉆鉆取股骨骨道并對(duì)骨道長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量。依據(jù)移植肌腱束直徑鉆取股骨粗骨道。將4－6 股長(zhǎng)度在6－7.5 cm 的自體股薄肌按照脛骨－股骨順序置入，采用螺釘栓樁固定脛骨、Endobutton 固定股骨，確定關(guān)節(jié)穩(wěn)定后放置引流管。

所有患者均完成每月1 次隨訪，共6 m。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分

采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分[4]：共100 分，由以下8 個(gè)項(xiàng)目組成：膝關(guān)節(jié)疼痛、交鎖、支撐、跛行、不穩(wěn)定、腫脹、下蹲、爬樓梯情況，分?jǐn)?shù)越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.2 IKDC 評(píng)分

采用ⅠKDC 評(píng)分[5]：共100 分，由以下3 個(gè)項(xiàng)目組成：膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛及關(guān)節(jié)功能，分?jǐn)?shù)越高表明患者膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.3 關(guān)節(jié)活動(dòng)度

在肢體放松狀態(tài)下測(cè)量，以膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈曲度為觀察指標(biāo)，使用關(guān)節(jié)角度尺進(jìn)行測(cè)量，角度越大表明患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度越好。

1.3.4 并發(fā)癥

收集患者隨訪期間感染、關(guān)節(jié)血腫、下肢深靜脈血栓并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 25. 0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，將所有計(jì)量資料進(jìn)行Shapiro－Wilk檢驗(yàn)，符合正態(tài)性分布的計(jì)量資料用±SD 表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，若期望值＜5，采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分

術(shù)后3 m、術(shù)后6 m，兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分均升高，且經(jīng)前內(nèi)側(cè)組Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分顯著大于經(jīng)脛骨組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比（±SD，分）

表1 Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比（±SD，分）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，aP＜0.05。

?

2.2 ⅠKDC 評(píng)分

術(shù)后3 m、術(shù)后6 m，兩組ⅠKDC 評(píng)分均升高，且經(jīng)前內(nèi)側(cè)組ⅠKDC 評(píng)分顯著高于經(jīng)脛骨組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 IKDC 評(píng)分對(duì)比（±SD，分）

表2 IKDC 評(píng)分對(duì)比（±SD，分）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，aP＜0.05。

?

2.3 關(guān)節(jié)活動(dòng)度

術(shù)后3 m、術(shù)后6 m，兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度均增加，且經(jīng)前內(nèi)側(cè)組關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著大于經(jīng)脛骨組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比（±SD，°）

表3 關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比（±SD，°）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，aP＜0.05。

?

2.4 并發(fā)癥

術(shù)后6 m 內(nèi)，經(jīng)前內(nèi)側(cè)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于經(jīng)脛骨組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比n（%）

3 討論

關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在前交叉韌帶損傷的治療中效果明顯[1]。在韌帶重建的過(guò)程中，由于前交叉韌帶在股骨處的附著點(diǎn)與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)軸更為接近，股骨骨道的準(zhǔn)確定位對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)十分關(guān)鍵[1]。但不同入路對(duì)股骨骨道的定位存在差別，因此選擇更為安全的入路進(jìn)行骨道的定位及制備是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。

本研究結(jié)果表明，兩種入路均可改善患者膝關(guān)節(jié)功能，但經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路方式可獲得明顯改善效果。分析其原因，經(jīng)脛骨入路需在脛骨骨道建立的基礎(chǔ)上建立股骨骨道，會(huì)受到脛骨隧道的限制，很難定位到準(zhǔn)確的解剖位置，并且重建后的韌帶會(huì)受到股骨髁的撞擊[1,6]。而采用經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行韌帶重建時(shí)，無(wú)需經(jīng)過(guò)脛骨骨道即可完成股骨骨道的定位點(diǎn)選取及建立，可依據(jù)患者個(gè)體的外側(cè)髁間嵴或分叉嵴作為解剖標(biāo)志，靈活進(jìn)行精準(zhǔn)定位，并且能夠依據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化重建，顯著改善膝關(guān)節(jié)功能[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路方式可獲得更為明顯的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善效果。分析其原因，經(jīng)脛骨入路在建立脛骨骨道時(shí)位置偏后且股骨止點(diǎn)偏上，導(dǎo)致進(jìn)行韌帶重建時(shí)移植物的角度無(wú)法達(dá)到垂直，韌帶損傷的解剖結(jié)構(gòu)無(wú)法得到完全恢復(fù)，進(jìn)而減小關(guān)節(jié)活動(dòng)度[6]。而前內(nèi)側(cè)入路能夠?qū)㈨g帶解剖足印區(qū)進(jìn)行覆蓋，降低股骨骨道傾斜度，從而使得韌帶止點(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)得到良好的恢復(fù)，且減少移植物沿隧道軸方向出現(xiàn)伸縮性移動(dòng)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，進(jìn)而改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度[6]。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)與經(jīng)脛骨入路相比，應(yīng)用經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因，經(jīng)脛骨入路進(jìn)行骨道建立時(shí)易出現(xiàn)止點(diǎn)不匹配情況，且經(jīng)脛骨入路會(huì)減小脛骨骨道傾斜程度，導(dǎo)致骨道變短，增加脛骨前側(cè)皮質(zhì)骨折風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大[1,6]。而經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路無(wú)需考慮股骨骨道定位，可選擇偏前的脛骨解剖止點(diǎn)進(jìn)行定位，能夠更好地恢復(fù)韌帶止點(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后恢復(fù)較好，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低[1,5]。

綜上所述，前交叉韌帶損傷患者應(yīng)用經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)可明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，具有較高安全性。