慢性乙肝合并妊娠患者血清HBV pgRNA、HBsAg 表達(dá)與妊娠結(jié)局的相關(guān)性研究

韓艷杰

（周口市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 周口 466000）

慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）是一種全球性肝臟疾病，由乙肝病毒（Hepatitis B virus，HBⅤ）感染引起，目前全球約有2.4 億感染者，每年約60 萬人死于HBⅤ感染導(dǎo)致的終末期肝病或肝細(xì)胞癌[1]。母嬰傳播已經(jīng)成為HBⅤ傳播的主要方式，CHB 合并妊娠對于母體及胎兒的影響較大[1]。因此為降低HBⅤ感染導(dǎo)致的不良妊娠結(jié)局，需要注意監(jiān)測HBⅤ感染及其與妊娠結(jié)局的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)，共價閉合環(huán)狀 DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA）是HBⅤ復(fù)制的關(guān)鍵步驟[2]，但臨床上暫無有效方法徹底清除cccDNA，且cccDNA 檢測為有創(chuàng)檢測，取材困難、操作繁瑣，難以廣泛開展。HBⅤ前基因組RNA（HBⅤ pregenomic RNA，HBⅤ pgRNA）是肝細(xì)胞核中cccDNA 轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生，能反映肝細(xì)胞cccDNA 水平，且血清pgRNA 檢測簡單方便，具備可推廣性[3]。

乙肝表面抗原（Hepatitis B surface antigen，HBsAg）是HBⅤ部分的蛋白質(zhì)外殼，本身不具有傳染性，但有抗原性，是HBⅤ感染的標(biāo)志之一[4]。HBsAg 是以cccDNA 為模板表達(dá)的病毒蛋白，研究發(fā)現(xiàn)，血清HBsAg 水平能反映肝內(nèi)HBⅤcccDNA 的下降程度和轉(zhuǎn)錄活性[4]。

因此，本研究通過檢測CHB 合并妊娠患者血清HBⅤ pgRNA、HBsAg 表達(dá)水平，探究HBⅤpgRNA、HBsAg 與妊娠結(jié)局的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。收集2019.03～2022.03 確診為CHB 的孕婦135 例作為研究對象，所有患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南》（2015 更新版）[5]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①受試者均為育齡期女性，既往月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)史明確，入院經(jīng)B 超檢查確定胎齡；②乙肝的診斷，以下任何一項為陽性即可診斷：血清HBs Ag 陽性或發(fā)現(xiàn)HBⅤ DNA、肝內(nèi)HBcAg 和（或）HBsAg 陽性或HBⅤ DNA 陽性、血清HBc-ⅠgM 陽性；③肝功能異常：TBⅠL＞17.1 pmol·L-1、血清ALT＞40 U·L-1、血清AST＞40 U·L-1[6]；④知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有自身免疫性肝炎、脂肪性肝炎、酒精肝、藥物性肝炎等肝病；②臨床資料不完整；③存在嚴(yán)重的心肺腎等器官的功能障礙；④丙型肝炎、丁型肝炎及戊型肝炎等類型的肝炎。

根據(jù)肝功能是否存在異常將肝功能異常孕婦分為CHB 組（32 例）；肝功能正常孕婦分為攜帶組（103 例）。收集受試者低密度脂蛋白膽固醇（Low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMⅠ）、甘油三酯（Triglyceride，TG）、孕周、孕次、總膽紅素（Total bilirubin，TBⅠL）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（Aspartate aminotransferase，AST）、總膽固醇（Total cholesterol， TC）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Alanine aminotransferase，ALT）、高密度脂蛋白膽固醇（High density lipoprotein cholesterol，HDL-C）等一般資料。

兩組間年齡、BMⅠ、孕周、孕次、TC、TG、LDL-C、HDL-C 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與攜帶組相比，乙肝組ALT、AST、TBⅠL 水平顯著升高（P＜0.05）。見表1。

表1 一般資料對比 ( ±SD)

表1 一般資料對比 ( ±SD)

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續(xù)表1

表1 一般資料對比 ( ±SD)

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1.2 方法

1.2.1 血清樣本的采集與保存

抽取CHB 孕婦妊娠32-36 w 肘靜脈血，離心，取上清液，置于-80℃冰箱中保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.2 肝功能及血清HBsAg 表達(dá)水平的檢測

采用HⅠTACHⅠ 7600 全自動生化分析儀測定AST、ALT、TBⅠL 水平；采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測法測定受試者血清HBsAg 的水平。人AST、ALT、TBⅠL 試劑盒（貨號MM-2112H2、MM-0443H2、MM-2134H2）購自廣州市超博科技有限公司；人HBsAg ELⅠSA 試劑盒（貨號EH4002）購自武漢菲恩生物公司。

1.2.3 血清HBV pgRNA 的檢測

磁珠法從血清中（250 μL）抽提核酸，純化病毒RNA，然后在定量PCR 儀上進(jìn)行反轉(zhuǎn)錄和擴(kuò)增。人HBⅤ pgRNA 試劑盒（貨號XGR6793）購自上海西格生物公司。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料如HBVpgRNA、BMⅠ、TBⅠL 以（±SD）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料如ⅠUGR、早產(chǎn)兒用n(%)表示，采用2χ檢驗。不良妊娠結(jié)局影響因素采用多因素Logistic 回歸分析；受試者工作特征曲線（Receiver operating characteristic curve，ROC）分析血清HBⅤ pgRNA、HBsAg 表達(dá)水平預(yù)測不良妊娠結(jié)局的價值。P＜0.05 時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清HBⅤ pgRNA、HBsAg 表達(dá)水平比較

兩組患者血清HBⅤ pgRNA、HBsAg 表達(dá)水平比較結(jié)果顯示，CHB 組的各項指標(biāo)均明顯高于攜帶組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 HBV pgRNA、HBsAg 表達(dá)水平比較 (±SD)

表2 HBV pgRNA、HBsAg 表達(dá)水平比較 (±SD)

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2.2 兩組的不良妊娠結(jié)局對比

與攜帶組相比，CHB 組孕婦ⅠUGR、早產(chǎn)兒、胎兒畸形、產(chǎn)后出血、胎死宮內(nèi)的發(fā)生率均升高（P＜0.05）。見表3。

表3 受試者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的分析 [n(%)]

2.3 不良妊娠結(jié)局影響因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量ALT、AST、TBⅠL、HBⅤ pgRNA、HBsAg 水平為自變量，以不良妊娠結(jié)局為因變量，納入多因素Logistic 回歸分析，HBⅤ pgRNA、HBsAg 水平偏高是CHB 合并妊娠患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 不良妊娠結(jié)局的影響因素分析

2.4 ROC 分析血清HBⅤ pgRNA、HBsAg 表達(dá)水平預(yù)測不良妊娠結(jié)局的價值

ROC 分析結(jié)果顯示，HBⅤ pgRNA 預(yù)測CHB合并妊娠患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的曲線下面積（Area under the curve, AUC）為0.839（95%CⅠ：0.757-0.921），截斷值為6.82 log10copies·mL-1，敏感度分別為70.9%，特異度分別為96.4%；HBsAg 預(yù)測CHB 合并妊娠患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的AUC 為0.815（95%CⅠ：0.730-0.900），截斷值為3.96 log10IU·mL-1，敏感度分別為72.7%，特異度為87.3%；聯(lián)合并聯(lián)實驗檢測預(yù)測CHB 合并妊娠患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的AUC 為0.935（95%CⅠ：0.914～0.975），敏感度為96.3%，特異度71.5%。見圖1。

圖1 ROC 分析血清HBV pgRNA、HBsAg 表達(dá)水平預(yù)測不良妊娠結(jié)局的價值

3 討論

母嬰垂直傳播是我國HBⅤ傳播的主要途徑[1]。HBⅤ感染增加孕婦胚胎停育、胎膜早破、產(chǎn)前出血、妊娠糖尿病等妊娠并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[1]。因此，降低CHB 合并妊娠患者風(fēng)險，減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生成為研究重點。

HBⅤ是一種DNA 病毒，包含一個雙鏈形成的松弛環(huán)狀DNA（relaxed circular DNA, rcDNA）和病毒蛋白質(zhì)外殼，在酶的作用下，rcDNA 可轉(zhuǎn)化為超螺旋結(jié)構(gòu)的cccDNA，以cccDNA 作為模板，可以轉(zhuǎn)錄生成HBⅤ pgRNA。HBⅤ pgRNA 在逆轉(zhuǎn)錄酶等作用下，逆轉(zhuǎn)錄為新的rcDNA，其中一部分rcDNA 與病毒蛋白裝配成完整的新的HBⅤ，釋放到細(xì)胞外，并侵襲健康的肝細(xì)胞[2-3]。但由于cccDNA 檢測需要進(jìn)行肝臟穿刺，臨床上不易被患者接受。因此HBⅤ pgRNA 有可能成為代替cccDNA 檢測并作為抗病毒治療的關(guān)鍵點。

近年來，由于建立了相應(yīng)的定量檢測方法，HBsAg 水平的臨床意義再次引起關(guān)注，HBsAg 和cccDNA 之間的相關(guān)性被確認(rèn)[2-4]。在乙型肝炎E抗原陽性CHB 患者血清中，HBsAg 水平與肝內(nèi)cccDNA 水平密切相關(guān)，能反映肝內(nèi)cccDNA 含量，HBsAg 水平降低意味著肝內(nèi)cccDNA 減少[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與攜帶組相比，CHB 組孕婦血清HBⅤ pgRNA、HBsAg 表達(dá)水平及發(fā)生ⅠUGR、早產(chǎn)兒、胎兒畸形、產(chǎn)后出血、胎死宮內(nèi)比例均升高。提示血清HBⅤ pgRNA、HBsAg 可能與CHB的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，且二者還可能與CHB 合并妊娠不良妊娠結(jié)局有關(guān)，猜測可能是乙肝造成了孕婦肝臟損傷，而妊娠期的生理變化和代謝特點，也增加肝臟負(fù)荷，共同造成肝炎病情及不良妊娠結(jié)局?；貧w分析顯示，HBⅤ pgRNA、HBsAg 水平偏高是CHB 合并妊娠孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險因素。提示HBⅤ pgRNA、HBsAg 水平升高，可能反應(yīng)肝損傷加重，進(jìn)而影響妊娠結(jié)局。有報道顯示，乙型肝炎會導(dǎo)致孕婦不良妊娠反應(yīng)，使妊娠糖尿病、妊娠高血壓、產(chǎn)前或產(chǎn)后出血等并發(fā)癥風(fēng)險增加[6]。本研究經(jīng)ROC 分析結(jié)果顯示，HBⅤ pgRNA、HBsAg 預(yù)測CHB 合并妊娠患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的AUC 分別為0.839（95%CⅠ：0.757-0.921）、0.815（95%CⅠ：0.730-0.900），聯(lián)合檢測預(yù)測CHB 合并妊娠患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的AUC 為0.935（95%CⅠ：0.914～0.975）。提示二者對不良妊娠結(jié)局具有一定的預(yù)測價值，可能存在協(xié)同作用，因此聯(lián)合診斷價值更高。

綜上所述，CHB 合并妊娠患者血清HBⅤpgRNA、HBsAg 水平及發(fā)生不良妊娠結(jié)局的比例較攜帶孕婦升高，血清HBⅤ pgRNA、HBsAg 與不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，可能作為潛在的診斷標(biāo)志物。