不同類型假體人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中的效果及其對(duì)假體周圍BDM 水平的影響

段冰川 梁艷偉 田芳芳

（湯陰縣人民醫(yī)院（安陽市第八人民醫(yī)院）骨科，河南 安陽 456150）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折一般多與老年人本身多伴不同程度的骨質(zhì)疏松以及側(cè)方倒地、跌倒時(shí)身體旋轉(zhuǎn)扭力等外來暴力作用有關(guān)，是高齡群體常見的骨折類型，隨著人口老齡化加劇發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，致殘率及致死率均較高，嚴(yán)重影響了老年人的健康及生活質(zhì)量[1]。近年來針對(duì)不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方案選擇不斷進(jìn)行探索與研究，目前普遍認(rèn)為手術(shù)治療是較為合適的治療方法，能更有效地促進(jìn)骨折部位愈合且并發(fā)癥相對(duì)較少，手術(shù)類型主要包含髓內(nèi)外固定以及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)三種[2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后由于應(yīng)力遮擋、術(shù)后廢用性等原因，會(huì)導(dǎo)致假體周圍骨密度下降及骨量丟失，又因老年患者大多存在骨質(zhì)疏松，對(duì)骨量變化有較大影響，以上都會(huì)影響假體的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，故如何選擇合適類型的假體也至關(guān)重要[3]。既往多選用骨水泥型假體，能“即時(shí)固定”，假體周圍骨折率較低，且價(jià)格不高，但同時(shí)也存在著假體松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)較高等缺陷，而且骨水泥具有一定的毒副作用，隨著技術(shù)不斷改進(jìn)，出現(xiàn)了設(shè)計(jì)更好、生物涂層更優(yōu)異的假體，生物型假體被越來越多地應(yīng)用于臨床，但其對(duì)生物學(xué)條件要求較高，其是否完全優(yōu)于骨水泥型假體還有待研究與考證[4]。本研究則針對(duì)需行人工髖關(guān)節(jié)置換的老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者選用不同類型假體，除了分析其對(duì)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響外，再?gòu)募袤w周圍骨密度的角度進(jìn)一步探討其機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月到2022 年2 月期間我院我科收治的123 例需接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為骨水泥組（n=61）和生物型組（n=62）。骨水泥組男26 例，女35 例；年齡60～81 歲，平均69.78±6.64 歲；骨折時(shí)間1～5 d，平均3.27±1.07 d；骨質(zhì)疏松Singh 指數(shù)Ⅱ級(jí)35 例，Ⅲ級(jí)26例。生物型組男21 例，女41 例；年齡61～80 歲，平均70.81±6.86 歲；骨折時(shí)間1～5 d，平均3.26±1.03 d；骨質(zhì)疏松Singh 指數(shù)Ⅱ級(jí)38 例，Ⅲ級(jí)24 例。兩組性別、年齡、骨折時(shí)長(zhǎng)及骨質(zhì)疏松情況等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)X 線、CT 等影像學(xué)檢查確診；年齡≥60 歲；屬于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折；骨質(zhì)疏松，不適合內(nèi)固定方式治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在新發(fā)急性腦梗死、心肌梗死等手術(shù)禁忌癥者；凝血功能異常者；惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心腦腎功能疾病者；存在下肢神經(jīng)肌肉等疾病者；伴嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無法配合者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者與家屬詳細(xì)了解并同意研究方案，簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取健側(cè)臥位，后外側(cè)入路，沿臀大肌逐層切開暴露外旋肌群，對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行鈍性剝離，取出股骨頭并清理髖臼四周軟組織。外展45°，前傾15～20°，銼磨髖臼。

骨水泥組安裝骨水泥型臼杯，經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂端擴(kuò)髓銼磨股骨，并置入骨髓塞使骨髓腔充分干燥，使用骨水泥槍于髓腔塞處將骨水泥充分加壓從髓腔遠(yuǎn)端注至股骨近端，植入合適的骨水泥假體，調(diào)整好其位置和角度，在其聚合反應(yīng)過程中注意穩(wěn)定假體。生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，留置引流管并給予縫合。

生物型組在髖臼銼磨至點(diǎn)狀滲血后給予試模并安裝合適型號(hào)的內(nèi)襯及生物型髖臼假體，股骨側(cè)處理后用開口器開口，再用股骨銼擴(kuò)髓銼磨，試模，由小到大，再將髖關(guān)節(jié)復(fù)位，測(cè)量雙下肢長(zhǎng)度并測(cè)試髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，特定的角度髖關(guān)節(jié)無脫位后取出試模，安裝生物型假體。

術(shù)后患肢外展中立位固定，常規(guī)予以抗凝劑、抗生素及抗骨質(zhì)疏松治療，指導(dǎo)患者術(shù)后盡早開始康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)指標(biāo)

記錄患者的手術(shù)所需時(shí)間、手術(shù)中出血量、手術(shù)后引流量以及手術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間。

1.3.2 髖關(guān)節(jié)功能

患者手術(shù)前、手術(shù)后進(jìn)行 Harris 評(píng)分量表評(píng)分，評(píng)估包含疼痛、活動(dòng)度、畸形及功能四個(gè)方面評(píng)分以及髖關(guān)節(jié)功能總分，該量表總分100，分＜70 分、70～79 分、80～89 分、90～100 分四個(gè)階段，分?jǐn)?shù)越低代表功能越差。

1.3.3 股骨假體周圍骨密度水平

術(shù)后1w、術(shù)后6 m 采用骨密度儀檢測(cè)患者股骨假體周圍不同區(qū)域骨密度水平，共分為Gruen 1～7 七個(gè)區(qū)域。

1.3.4 假體穩(wěn)定率及并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)后6 m，患者拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片，評(píng)估假體松動(dòng)情況，并計(jì)算假體穩(wěn)定率。觀察記錄兩組患者脫位、磨損、骨折、感染、血栓、骨水泥中毒等并發(fā)癥發(fā)生情況，并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次收集的研究數(shù)據(jù)使用SPSS26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、骨密度等計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率、假體松動(dòng)發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)指標(biāo)

兩組患者圍手術(shù)指標(biāo)比較，骨水泥組手術(shù)時(shí)間較生物型組長(zhǎng)，術(shù)后引流量較生物型組少，（P＜0.05），術(shù)中出血量及下床活動(dòng)時(shí)間兩組間無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)所需時(shí)間、出血量、引流量、下床活動(dòng)時(shí)間比較（±SD）

表1 兩組手術(shù)所需時(shí)間、出血量、引流量、下床活動(dòng)時(shí)間比較（±SD）

注：與骨水泥組比較，aP＜0.05。

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2.2 髖關(guān)節(jié)功能比較

手術(shù)后，兩組患者Harris 評(píng)分量表疼痛、活動(dòng)度、畸形及功能四個(gè)方面評(píng)分以及髖關(guān)節(jié)功能總分均明顯上升，且生物型組明顯高于骨水泥組（P＜0.05），見表2。

表2 Harris 評(píng)分量表評(píng)分（±SD）

表2 Harris 評(píng)分量表評(píng)分（±SD）

注：與手術(shù)前比較，●P＜0.05；與骨水泥組比較，aP＜0.05。

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2.3 股骨假體周圍骨密度水平比較

術(shù)后6 m，兩組患者Gruen 1 區(qū)、Gruen 6 區(qū)及Gruen 7 區(qū)骨密度水平均較術(shù)后1 w 明顯下降（P＜0.05）；其余各區(qū)與術(shù)后1 w 比較無明顯差異（P＞0.05）。術(shù)后6 m 時(shí)兩組間各區(qū)骨密度無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表3 股骨假體周圍骨密度水平（±SD）

表3 股骨假體周圍骨密度水平（±SD）

注：與術(shù)后1 周比較，●P＜0.05；與骨水泥組比較，aP＜0.05。

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2.4 假體穩(wěn)定率及并發(fā)癥發(fā)生率

經(jīng)X 線檢查，骨水泥組出現(xiàn)假體松動(dòng)8 例，假體穩(wěn)定率為86.89%（53/61）；生物型組出現(xiàn)假體松動(dòng)2 例，假體穩(wěn)定率為96.77%（60/62）。生物型組假體穩(wěn)定率明顯高于骨水泥組（χ2=4.0258，P＜0.05）。骨水泥組出現(xiàn)骨水泥中毒4 例，肺部感染2 例，下肢深靜脈血栓2 例，傷口感染1 例總并發(fā)癥發(fā)生率為14.75%（9/61）；生物型組出現(xiàn)傷口感染1 例，下肢深靜脈血栓形成2 例，總并發(fā)癥發(fā)生率為4.84%（3/62）。生物型組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于骨水泥組（χ2=3.4335，P＞0.05）。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型兩種，其中不穩(wěn)定型經(jīng)復(fù)位后出現(xiàn)不穩(wěn)定現(xiàn)象的概率較大，如果不采取及時(shí)有效的治療手段，則會(huì)對(duì)患者后期的功能恢復(fù)及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[6]。臨床治療上主要以人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)為主，利用假體對(duì)遠(yuǎn)端進(jìn)行固定能有效幫助患者恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，早日下床活動(dòng)，但考慮老年患者生理特性，骨鈣丟失，骨小梁骨和皮質(zhì)骨隨著年齡增長(zhǎng)逐漸變薄，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，肌力減退，加之平衡能力減弱，如何能更好地恢復(fù)早期負(fù)重及活動(dòng)能力，避免術(shù)后長(zhǎng)期臥床，有效降低致殘率及致死率，選擇合適的手術(shù)方式及假體是臨床需要慎重考慮的問題。有研究表明[7]，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)效果與假體的選擇關(guān)系密切，假體應(yīng)用時(shí)機(jī)、材料、設(shè)計(jì)類型及固定方式都會(huì)對(duì)后期髖關(guān)節(jié)康復(fù)造成不同程度的影響，但目前仍無確切標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)如何選擇假體，本研究除了比較骨水泥型假體與生物型假體對(duì)手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后康復(fù)效果以外，還從骨質(zhì)疏松與不同假體造成的股骨應(yīng)力變化之間的相互影響方面考慮，以期為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)假體選擇方面提供更廣闊的思路[8]。本次研究結(jié)果可見，骨水泥組手術(shù)時(shí)間較生物型組長(zhǎng)，術(shù)后引流量較生物型組少，組間對(duì)比有差異，術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率兩組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能各維度評(píng)分及總分均較手術(shù)前上升，且骨水泥組低于生物型組，假體穩(wěn)定率骨水泥組低于生物型組，兩組患者各區(qū)骨密度比較差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示生物型假體對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及提高假體穩(wěn)定率方面優(yōu)于骨水泥組，且不增加骨丟失風(fēng)險(xiǎn)。髖關(guān)節(jié)是人體主要的承重關(guān)節(jié)，手術(shù)方式及器材的選擇、手術(shù)過程中的操作都會(huì)對(duì)手術(shù)效果及預(yù)后造成直接影響，因此手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間都是直接客觀評(píng)價(jià)手術(shù)效果的臨床指標(biāo)，而這些操作也會(huì)直接影響到術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與否[9]。骨水泥組是利用骨水泥注入填充假體與骨之間固定連接，滲入松質(zhì)骨內(nèi)形成交鎖狀態(tài)，但骨水泥固化比較耗時(shí)，因此手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，而骨水泥能對(duì)局部血管起到栓塞作用，能一定程度減少術(shù)中出血，減少創(chuàng)傷，產(chǎn)生的炎性滲出物較少，因此術(shù)后引流量較少[10]。生物型假體髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，無需等待骨水泥固化，故手術(shù)時(shí)間較短，但手術(shù)過程中需要對(duì)髖臼反復(fù)銼磨，故損傷相對(duì)較大，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量相對(duì)較多,不過值得注意的是骨水泥由甲基丙烯酸單體構(gòu)成，該物質(zhì)會(huì)引發(fā)5-羥色胺和組胺等炎性介質(zhì)釋放，影響心肌功能，造成心律失常、心肺功能不全等系列毒性反應(yīng)，還會(huì)導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，嚴(yán)重者甚至引起肺栓塞，威脅患者生命，且手術(shù)時(shí)間麻醉時(shí)間長(zhǎng)對(duì)于老年患者來說術(shù)中術(shù)后發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)就高，加之本身老年人臟器代償能力差，容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，生物型假體不存在骨水泥毒副反應(yīng)，生物相容性佳，能維持正常骨組織血運(yùn)，故盡管兩組手術(shù)指標(biāo)整體無明顯差異，各有優(yōu)勢(shì)，但仍建議在不影響穩(wěn)定性及存在明顯禁忌的前提下盡量選擇生物型假體[11,12]。

完整股骨的力學(xué)分布為應(yīng)力集中于股骨近端內(nèi)側(cè)，然后延伸向遠(yuǎn)端，其應(yīng)力分布由近到遠(yuǎn)為先下降后上升，但髖關(guān)節(jié)置換患者假體周圍力學(xué)分布改變，存在明顯應(yīng)力遮擋，而應(yīng)力分布少的區(qū)域缺乏應(yīng)力直接刺激，會(huì)出現(xiàn)骨吸收，導(dǎo)致骨量丟失，丟失程度與假體類型不同導(dǎo)致的應(yīng)力刺激程度大小密切相關(guān),骨吸收導(dǎo)致假體松動(dòng)，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想[13]。骨水泥組通過假體與骨之間的骨水泥容積填充，以及骨松質(zhì)與骨水泥之間形成微交織嵌鎖結(jié)構(gòu)，從而形成結(jié)構(gòu)機(jī)械性穩(wěn)定，可取得“即刻固定”效果，同時(shí)將應(yīng)力向遠(yuǎn)端傳導(dǎo)，保持假體穩(wěn)定性[14]。生物型假體則是通過選擇合適假體并進(jìn)行假體壓配，實(shí)現(xiàn)髓內(nèi)固定，具有更好的組織相容性，有利于髓內(nèi)血管生長(zhǎng)，保證充足血供，更好地誘導(dǎo)骨質(zhì)生長(zhǎng)，增強(qiáng)與骨組織連接能力，保證假體穩(wěn)定性，同時(shí)假體表面的微孔涂層能促進(jìn)假體與股骨的骨長(zhǎng)入，在改善其生物力學(xué)機(jī)構(gòu)的同時(shí)也能改善其力學(xué)強(qiáng)度，還能通過靈活調(diào)整前傾角度從而更好地承受旋轉(zhuǎn)負(fù)荷，防止假體下沉，有效提升假體穩(wěn)定性，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能提升[15]。但本研究仍具爭(zhēng)議性的是兩種假體因原理不同對(duì)穩(wěn)定性的影響與時(shí)間長(zhǎng)短關(guān)系較為密切，且引起假體周圍骨量減少的因素復(fù)雜，除了應(yīng)力刺激以外，還存在材料、廢用性丟失等多種復(fù)雜因素，本研究目前只能說明生物型假體不會(huì)引起骨丟失風(fēng)險(xiǎn)增高，而更進(jìn)一步的影響需要在日后的研究中進(jìn)一步細(xì)化探索。

綜上所述，生物型假體在老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療中有利于縮短手術(shù)時(shí)間，能提升假體穩(wěn)定性，有效促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且不增加骨丟失及骨水泥中毒等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。