TVCDS 聯(lián)合MRI 檢查對瘢痕妊娠診斷準(zhǔn)確率的影響

翟賽男 唐海彥 任璐 張娟娟

（1. 開封市祥符區(qū)第一人民醫(yī)院超聲科，河南 開封 475100；2. 開封市祥符區(qū)第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 開封 475100；3. 河南大學(xué)淮河醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000；4. 河南大學(xué)淮河醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000 ）

瘢痕妊娠是因既往有子宮手術(shù)史，此次受精卵著床于既往子宮切口瘢痕處的臨床婦科特殊異位妊娠。由于近年來剖宮產(chǎn)率逐漸上升，瘢痕妊娠患病率也呈逐年增高趨勢；若未及時終止妊娠，易誘發(fā)出血、休克等并發(fā)癥，危險性較高，對孕婦生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[1-3]。大量資料顯示，臨床早期及時準(zhǔn)確診斷孕婦瘢痕妊娠，可有效防治危急情況發(fā)生并改善預(yù)后效果[4-5]。現(xiàn)階段，臨床多以超聲進(jìn)行影像學(xué)診斷瘢痕妊娠，但傳統(tǒng)經(jīng)腹超聲檢查方法易受到腸道、脂肪等影響，同時與早期妊娠表現(xiàn)具有相似性，易導(dǎo)致誤診、漏診[6]。

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（ Transvaginal color Doppler ultrasound，TⅤCDS）通過探頭深入器官，能清晰、準(zhǔn)確顯示回聲情況及宮頸、宮腔部位形態(tài)，明確孕囊周圍血源，且無需充盈膀胱，無明顯不適感，從而為瘢痕妊娠診斷提供判斷依據(jù)[7-8]。但隨著臨床研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)TⅤCDS 診斷結(jié)果極易受操作者經(jīng)驗限制，無法準(zhǔn)確定位孕囊著床情況及與周圍器官關(guān)系，對于部分瘢痕妊娠未能及時發(fā)現(xiàn)。磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRⅠ）具有多參數(shù)、多方位及多平面成像及無創(chuàng)優(yōu)勢，圖像分辨率較高，可清晰顯示孕囊著床情況及與周圍器官關(guān)系，提高瘢痕妊娠診斷準(zhǔn)確率[9-10]。本研究旨在探討TⅤCDS聯(lián)合MRⅠ應(yīng)用于瘢痕妊娠中的診斷價值及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月至2020 年6 月我院瘢痕妊娠患者87 例為研究對象進(jìn)行前瞻性研究，其中年齡22～36 歲，平均年齡28.15±2.66 歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2 次，平均次數(shù)1.51±0.22 次；孕次2～4 次，平均孕次3.12±0.27 次；瘢痕妊娠類型：混合包塊型35 例、單純?nèi)焉锬倚?9 例、宮腔型13 例；45例陰道出血，42 例未出血。末次月經(jīng)時間40～53 d，平均44.88±2.16 d；上次剖宮產(chǎn)至本次妊娠時間1～6 y，平均3.52±1.18 y。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，且經(jīng)臨床病理確診；尿檢絨毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotropin，HCG）呈陽性，且要求終止妊娠；有剖宮產(chǎn)史；均行TⅤCDS 檢查、MRⅠ檢查；同意本臨床試驗并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有TⅤCDS 檢查、MRⅠ檢查禁忌證者；重要臟器器質(zhì)性病變者；精神異常、認(rèn)知功能障礙；其他部位異位妊娠；惡性腫瘤；神經(jīng)系統(tǒng)疾病或心理障礙。

本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求[12]，且醫(yī)院倫理委員會已批準(zhǔn)本研究（批號：202212001）。

1.2 方法

儀器選用美國GE 公司提供的LOGⅠQ P5 彩色多普勒超聲診斷儀及1.5T Signa EXCⅠTE HD 超導(dǎo)型MR 掃描儀。

1.2.1 TVCDS 檢查

探頭頻率設(shè)置為5.0～7.5 mHz，指導(dǎo)患者排空膀胱，取平臥截石位，清潔探頭后，套上無菌避孕套，經(jīng)陰道將探頭置于陰道后穹窿處，從多方位、多角度探查孕囊大小、子宮形態(tài)、著床位置及其附件、血流狀況，并分析孕囊與宮腔、宮頸管及手術(shù)切口相關(guān)性，同時觀察孕囊、膀胱肌壁回聲情況。

1.2.2 MRI 檢查

選擇體部線圈，指患者取仰臥位，對自恥骨聯(lián)合下緣至子宮底部進(jìn)行掃描，并以常規(guī)冠狀面矢狀面及橫斷面行二次掃描。參數(shù)設(shè)置：T2WⅠTR/TE=5040 ms·95 ms-1，T2WⅠ TR/TE=520 ms·12 ms-1；層間距1 mm，層厚4 mm，F(xiàn)OⅤ=350 mm×300 mm，矩陣256×256。之后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，以釓噴酸葡胺對比劑為增強(qiáng)掃描對比劑，以3 mL·s-1速率經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注，劑量0.2 mmol·L-1。

1.2.3 聯(lián)合檢查

TⅤCDS、MRⅠ檢查方法同上，上述檢查中一項為陽性，及認(rèn)為改患者為瘢痕妊娠。

1.2.4 圖像分析

由本院兩名醫(yī)師查看圖像，觀察卵黃囊、胚芽狀態(tài)、著床位置、周圍血流狀況、孕囊脈管搏動、子宮肌層厚度及子宮形態(tài)、大小，手術(shù)切口、宮腔關(guān)系。MRⅠ觀察子宮肌層狀況及孕囊、瘢痕關(guān)系。最終閱片結(jié)果需由兩名醫(yī)師一致同意。孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后病理檢查其妊娠組織。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

孕囊周圍存在環(huán)狀信號血流，波動指數(shù)＜1，脈沖峰值流速＞20 cm·s-1；孕囊周圍囊壁神經(jīng)呈環(huán)形強(qiáng)化狀；宮頸內(nèi)口或瘢痕位置顯示孕囊、混合型包塊；宮腔或?qū)m頸管內(nèi)無孕囊；孕囊著床部位子宮肌層變薄，且肌層組織量消失；附件無包塊；孕囊周圍滋養(yǎng)層存在明顯血流頻譜特征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRⅠ檢查、TⅤCDS 檢查對瘢痕妊娠的檢查結(jié)果

術(shù)后病理診斷顯示瘢痕妊娠87 例。以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，MRⅠ檢查瘢痕妊娠中34 例混合包塊型、37 例單純?nèi)焉锬倚汀?3 例宮腔型、3例其他；TⅤCDS 檢查子宮切口妊娠中31 例混合包塊型、34 例單純?nèi)焉锬倚汀?0 例宮腔型、12 例其他，見表1。

2.2 TⅤCDS 檢查、MRⅠ檢查的準(zhǔn)確率、漏診率、誤診率比較

MRⅠ檢查瘢痕妊娠準(zhǔn)確率明顯高于TⅤCDS檢查，漏診率、誤診率則明顯低于TⅤCDS 檢查（P＜0.05）；聯(lián)合檢查漏診率低于MRⅠ、TⅤCDS檢查，準(zhǔn)確率高于MRⅠ、TⅤCDS 檢查（P＜0.05），見表2。

表2 TVCDS 檢查、MRI 檢查的準(zhǔn)確率、漏診率、誤診率比較 （例（%））

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

2.3.1 單純?nèi)焉锬倚?/p>

TⅤCDS 顯示宮腔、宮頸管內(nèi)無孕囊，子宮腔下段瘢痕處檢測到孕囊，其基底部向術(shù)后切口處深入，顯示卵黃囊、胚芽狀態(tài)、胎心搏動，宮頸形態(tài)、大小正常，且孕囊著床部位血流信號豐富，并探及絨毛血流頻譜；孕囊直徑4～46 mm，平均23.41±8.87 mm，膀胱、孕囊附著處之間基層變薄，厚度1～9 mm，平均 3.95±1.33 mm，且探查到子宮切口處肌層血流狀況，發(fā)現(xiàn)低阻動脈樣血流頻譜，阻力指數(shù)（Resistance index，RⅠ）0.41～0.52。

2.3.2 混合包塊型

子宮肌層、包塊之間界限模糊、內(nèi)部回聲雜亂，顯示低阻動脈樣血流頻譜，孕囊直徑20～88 mm，平均63.05±12.06 mm，RⅠ為0.45～0.58。

2.3.3 MRI 表現(xiàn)

瘢痕妊娠患者大多位于子宮瘢痕處，可見胚胎組織，部分患者位于子宮峽部；體積、外形及信號：病變體積約為16 mm × 16 mm × 21 mm～67 mm × 35 mm × 34 mm，部分患者可見子宮峽部前壁薄，宮體增厚，呈類圓形或淚滴狀、邊界較為清晰，T1、T2 均勻信號孕囊；部分患者子宮峽部顯著增大，胚胎浸潤性生長，呈T1、T2 混雜信號；其他表現(xiàn)可見內(nèi)膜增厚、宮體增大、腔內(nèi)積血，膀胱受壓等。

圖1 不同類型的瘢痕妊娠的陰道超聲

3 討論

瘢痕妊娠是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠過程中，切口發(fā)生炎癥感染形成微小縫隙，恰巧受精卵于此處著床，由于瘢痕處結(jié)締組織較多，缺乏充足肌纖維，蛻膜發(fā)育不全，影響子宮肌層與絨毛粘連置入，從而極易引發(fā)子宮破裂、出現(xiàn)惡性大出血，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全[13-14]。

圖2 MRI 檢測典型圖像（典型磁共振瘢痕妊娠）

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率提升，瘢痕妊娠率也相應(yīng)提高，相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，超過39%瘢痕妊娠患者存在少量陰道出血、腹痛等表現(xiàn)，但多數(shù)患者無特異性癥狀，臨床診斷較為困難[15]。為避免瘢痕妊娠引發(fā)不可逆性子宮破裂及前置胎盤等嚴(yán)重并發(fā)癥，選擇一種顯像清晰、診斷準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查方法非常有必要。目前彩色多普勒超聲在瘢痕妊娠診斷中發(fā)揮著重要作用，其雖可獲得清晰影像學(xué)圖片，但需患者提早充盈膀胱，且掃描結(jié)果受肥胖、腸管等影響，不利于臨床診斷，導(dǎo)致誤診、漏診病例出現(xiàn)。本研究以TⅤCDS 檢查，特征更為明顯，能有效鑒定區(qū)分瘢痕妊娠不同類型。正常妊娠早期表現(xiàn)為宮腔內(nèi)無孕囊，宮腔下段孕囊未出現(xiàn)回聲，且宮頸形態(tài)正常，與瘢痕處界限模糊，孕囊直徑＜10 mm，瘢痕處肌層厚度6～12 mm，孕囊基底存在大量點狀血流信號。瘢痕妊娠中，瘢痕處肌層、妊娠物之間界限模糊，TⅤCDS 顯示宮腔、宮頸內(nèi)血流由低回聲轉(zhuǎn)向紊亂回聲，且膀胱壁間、妊娠物之間肌壁厚度變??；同時從妊娠物周圍血管信號中探查到低阻滋養(yǎng)層血流。相比較腹部超聲，TⅤCDS 探頭聲束能近距離探測子宮，且探頭頻率升高，故能得顯像清晰影像學(xué)圖像，并通過觀察血流狀況，分析阻力指數(shù)，因而對提高診斷準(zhǔn)確度具有重要意義[16]。MRⅠ對探查血流分辨率、軟組織更為敏感，能從多方位、多平面、多參數(shù)及多角度成像，對解剖結(jié)構(gòu)顯示價值明顯高于TⅤCDS，在婦產(chǎn)科疾病診斷中受到大量患者青睞。MRⅠ探查能獲得孕囊、子宮多維圖像，清晰、準(zhǔn)確顯示子宮、妊娠組織之間關(guān)系，而孕囊著床部位、深度及是否存在出血狀況，能更好地指導(dǎo)臨床治療瘢痕妊娠工作，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[17-18]。本研究中MRⅠ檢查的確診率為96.55%，漏診率為3.45%，雖明顯高于TⅤCDS 檢查，但仍存在一定提升空間。基于此，本研究聯(lián)合采用TⅤCDS 檢查、MRⅠ檢查，旨在提高瘢痕妊娠診斷準(zhǔn)確率。本研究中MRⅠ檢查瘢痕妊娠準(zhǔn)確率96.55%高于TⅤCDS 檢查77.01%，漏診率3.45%、誤診率0.00%低于TⅤCDS 檢查13.79%、9.20%；聯(lián)合檢查漏診率低于MRⅠ、TⅤCDS 檢查，準(zhǔn)確率高于MRⅠ、TⅤCDS 檢查，可見TⅤCDS 聯(lián)合MRⅠ檢查瘢痕妊娠提高診斷準(zhǔn)確率，減少漏診，有助于病情準(zhǔn)確診斷?，F(xiàn)階段，臨床尚未將MRⅠ檢查廣泛應(yīng)用于瘢痕妊娠診斷中，原因在于其檢查費用高、檢查時間長等限制了其在基層醫(yī)院的推廣。

綜上，TⅤCDS 能有效鑒定區(qū)分瘢痕妊娠不同類型，聯(lián)合MRⅠ能提高診斷準(zhǔn)確率，減少漏診，可為臨床診斷和治療瘢痕妊娠提供更可靠的參考依據(jù)。