乳腺癌在全數(shù)字化乳腺X 線攝影診斷中的征象分析

吳培蓮 梁勇源

乳腺癌的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì), 現(xiàn)已成為威脅女性健康的第一殺手。我國(guó)女性乳腺癌發(fā)病年齡趨于年輕化, 嚴(yán)重危害女性健康［1,2］。乳腺癌大多起病隱匿, 早期多無(wú)明顯臨床癥狀, 因此對(duì)乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療非常重要［3-5］。但乳腺癌在疾病早期無(wú)特異性征象, 大部分患者在出現(xiàn)各種癥狀時(shí)都已發(fā)展到腫瘤中晚期, 這明顯降低患者5 年生存率, 因此臨床需要以合理有效的檢查方法來(lái)診斷乳腺癌, 而乳腺鉬靶檢查是其中有效方法之一?，F(xiàn)搜集本院54 例經(jīng)全數(shù)字化乳腺X 線攝影乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)4B、4C、5 類(lèi), 擬提示或高度提示為惡性病變, 并經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)為乳腺癌的患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié), 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年8 月～2022 年4 月間經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的54 例乳腺癌患者, 年齡42～75 歲, 平均年齡48 歲。主要癥狀與體征：無(wú)意間觸及無(wú)痛性腫塊25 例, 發(fā)現(xiàn)腋窩腫塊17 例, 乳頭溢血8 例,皮膚粗糙23 例, 乳腺局部疼痛3 例。

1.2 檢查方法 采用GE 型號(hào)Senographe Essential 全數(shù)字化乳腺X 線攝影機(jī)對(duì)54 例患者行常規(guī)雙側(cè)乳腺頭尾位、內(nèi)外側(cè)斜位檢查, 少部分患者加攝局部壓迫位。常規(guī)設(shè)置為自動(dòng)曝光模式, 由機(jī)器探測(cè)乳腺厚度自動(dòng)調(diào)節(jié)管電流、管電壓, 對(duì)一些特別豐滿結(jié)實(shí)的乳腺及一些特別細(xì)小的乳腺, 由技師手動(dòng)調(diào)節(jié)管電流、管電壓, 充分評(píng)估照片達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)后, 傳輸?shù)结t(yī)院影像歸檔和通信系統(tǒng)(PACE)。由影像科主治醫(yī)師按美國(guó)放射學(xué)院《乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)》第五版中評(píng)估分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn), 對(duì)全數(shù)字化乳腺X 線攝影片進(jìn)行認(rèn)真審閱, 并按規(guī)范書(shū)寫(xiě)報(bào)告, 經(jīng)1 名副主任醫(yī)師審核確定檢查結(jié)論。影像醫(yī)師對(duì)每例患者均進(jìn)行觸診及詢(xún)問(wèn)病史,重點(diǎn)觀察乳腺外形、皮膚、乳頭改變、了解腫塊活動(dòng)度、有無(wú)腋窩淋巴結(jié)腫大等。

2 結(jié)果

在54 例確診為乳腺癌的患者中, 左側(cè)乳腺癌31 例, 右側(cè)乳腺癌21 例, 單側(cè)多中心型乳腺癌2 例。全數(shù)字化乳腺X 線攝影征象主要有：?jiǎn)渭兡[塊型36 例、腫塊大小2～8 cm, 腫塊邊緣分葉16 例, 具有長(zhǎng)短不一毛刺征26 例, 水腫暈環(huán)征5 例, 其中33 例全數(shù)字化乳腺X 線攝影檢查測(cè)得腫塊大小小于臨床觸診, 主要表現(xiàn)在邊緣模糊腫塊病例；腫塊伴惡性鈣化12 例, 其中7 例鈣化位于腫塊內(nèi), 另5 例鈣化在腫塊內(nèi)及腫塊周?chē)?腫塊外惡性鈣化多為段樣分布；單純惡性鈣化3 例,1 例表現(xiàn)為區(qū)域分布段樣鈣化, 1 例表現(xiàn)為單側(cè)乳腺?gòu)浡植技?xì)小多形性鈣化, 1 例在超聲及臨床觸診中均表現(xiàn)為陰性, 全數(shù)字化乳腺X 線攝影表現(xiàn)為單純團(tuán)簇狀分布細(xì)小多形性鈣化, 臨床以腋窩淋巴結(jié)腫大就診；單純局部結(jié)構(gòu)扭曲1 例；局部結(jié)構(gòu)扭曲伴惡性鈣化1 例,超聲檢查為陰性, 臨床未觸及明顯腫塊；1 例哺乳期婦女病灶表現(xiàn)為局部不對(duì)稱(chēng)致密, 全數(shù)字化乳腺X 線攝影提示乳腺炎, 不排除炎癥型乳腺癌可能。見(jiàn)表1。所有患者中, 皮膚增厚23 例, 乳頭凹陷17 例, 腋窩淋巴結(jié)腫大17 例。典型乳腺癌表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

圖1 典型乳腺癌表現(xiàn)

表1 54 例患者的全數(shù)字化乳腺X 線攝影征象分析(n, %)

3 討論

乳腺癌是最常見(jiàn)的乳腺上皮源性惡性腫瘤, 約占乳腺惡性腫瘤的98%。乳腺癌的病因等未完全清楚,是多種因素在一定條件下綜合作用的結(jié)果［6］。乳腺癌X 線表現(xiàn)是腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的外在形態(tài)學(xué)反映, 其表現(xiàn)具有一定的特征性：腫塊(分葉、毛刺)、微鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲、局灶不對(duì)稱(chēng)致密、異常血管等。

3.1 乳腺癌X 線主要征象

3.1.1 腫塊 是乳腺癌最常見(jiàn)、最基本的X 線征象。而乳腺癌腫塊密度增高是最常見(jiàn)的直接X(jué) 線征象, 腫塊密度增高的基礎(chǔ)是纖維組織增生、血管增多、出血、含鐵血黃素沉著。較小的腫塊密度多均勻, 乳腺深且小的腫塊是臨床觸診盲點(diǎn), 全數(shù)字化乳腺X 線攝影有利于脂肪型乳腺中小腫塊的發(fā)現(xiàn), 而乳腺微小病灶的發(fā)現(xiàn)提高了早期乳腺癌的檢出率［7］。較大的腫塊則會(huì)出現(xiàn)密度不均勻, 其病理基礎(chǔ)是腫塊中間實(shí)質(zhì)分布不均、中心壞死、邊緣部實(shí)質(zhì)增多等。本組36 例腫塊大小為2～8 cm, 以高密度為主, 少數(shù)為等密度, 除伴鈣化灶外, 密度較均勻。腫塊形態(tài)、邊緣是判定腫塊良惡性的重要指標(biāo)。惡性腫塊常為不規(guī)則形、分葉狀, 極少數(shù)可為圓形。腫塊邊緣反映病灶生長(zhǎng)方式及生物學(xué)特征, 病灶邊緣呈浸潤(rùn)狀、毛刺、分葉征象、星芒狀及毛糙等均提示惡性可能性大, 其中“毛刺征”是目前公認(rèn)的惡性腫瘤典型征像［8］。本組病例中, 腫塊具有毛刺征有26 例, 占48.15%, 充分驗(yàn)證“毛刺征”對(duì)診斷乳腺癌的重要意義；邊緣分葉16 例, 而邊緣較清楚僅2 例。乳腺癌向周?chē)?rùn)方式不同, 其毛刺形成有不同病理基礎(chǔ)。癌組織導(dǎo)管浸潤(rùn)型毛刺, 毛刺直接由癌組織向外擴(kuò)散形成, 有根粗尖細(xì)、形似寶塔的特點(diǎn),腫塊如星狀；淋巴管浸潤(rùn)型毛刺, 毛刺以腫塊為中心,從周?chē)馨凸芟蛲饨?rùn), 形成放射狀細(xì)條狀致密影, 與根粗尖細(xì)浸潤(rùn)型毛刺不同, 呈細(xì)條狀；導(dǎo)管型毛刺, 毛刺由腫塊周?chē)嘟尤赖膶?dǎo)管受到癌細(xì)胞浸潤(rùn)所形成；血管型毛刺, 毛刺由腫瘤供血血管、部分新生血管、擴(kuò)張毛細(xì)血管組成。腫塊邊緣模糊, X 線表現(xiàn)為磨玻璃樣致密影, 其病理基礎(chǔ)主要是大量炎性細(xì)胞滲出, 出現(xiàn)水腫和癌細(xì)胞破壞等, 部分出現(xiàn)水腫暈環(huán)征。本組乳腺癌5 例出現(xiàn)水腫暈環(huán)征, 暈環(huán)寬2～3 mm 不等, 與良性腫塊邊緣清楚伴＜1 mm 的窄的透明暈征不同。腫瘤分葉是由于各部位生長(zhǎng)速度不均勻所致。本組病例測(cè)量腫塊大小時(shí)具邊緣毛刺狀、模糊腫塊測(cè)得的腫塊大小均小于臨床測(cè)量值, 僅2 例邊緣較清楚及1 例微分葉腫塊, X 線片測(cè)量值與臨床測(cè)量值相仿。總結(jié)本組乳腺癌X線表現(xiàn)：腫塊以高密度為主, 少數(shù)為等密度；腫塊邊緣可表現(xiàn)為毛刺狀、模糊、微分葉, 毛棘狀邊緣為主要惡性征象。

3.1.2 鈣化 乳腺癌中鈣化灶的發(fā)生率為30%～50%,而全數(shù)字化乳腺X 線攝影能夠清楚地觀察到鈣化灶的形態(tài)、密度、大小及數(shù)量等相關(guān)參數(shù)［9］。有研究表明,乳腺有鈣化腫塊比無(wú)鈣化腫塊是癌的可能性大4.5 倍。一般微小鈣化超過(guò)5 枚/cm2即定義為成簇, 應(yīng)懷疑乳腺癌［10］。本組3 例單純表現(xiàn)為惡性鈣化病例, 均為沿導(dǎo)管分支呈節(jié)段性分布, 而超聲及臨床乳腺觸診均為陰性, 由乳腺X 線檢查發(fā)現(xiàn)、臨床活檢證實(shí)為乳腺癌。單純鈣化常見(jiàn)于導(dǎo)管原位癌和導(dǎo)管原位癌伴微浸潤(rùn)病例中, 是由于導(dǎo)管原位癌中央發(fā)生壞死上起鈣鹽沉積,或是由腫瘤細(xì)胞分泌形成形態(tài)各異的鈣化表現(xiàn)。12 例惡性鈣化存在于腫塊內(nèi)或周?chē)盒遭}化常為細(xì)小多形性、細(xì)線樣或細(xì)分支狀, 邊緣多模糊, 分布方式可呈團(tuán)簇狀、線樣、節(jié)段樣或區(qū)域性分布。鈣化可單獨(dú)存在, 也可與腫塊并存, 可位于腫塊內(nèi), 也可分布于腫塊周?chē)? 分布于腫塊周?chē)鷷r(shí)常呈段樣分布。鈣化在乳腺癌診斷中占有特別重要的地位, 其不僅是乳腺癌的一個(gè)主要征象, 有時(shí)為是乳腺癌影像中的唯一重要征象。腫塊伴發(fā)惡性鈣化, 診斷相對(duì)容易, 當(dāng)以鈣化為唯一表現(xiàn)時(shí)應(yīng)從鈣化形態(tài)、密度、分布及邊緣等多方面進(jìn)行綜合分析。而良性鈣化多表現(xiàn)為點(diǎn)狀、長(zhǎng)條狀、雙軌狀、爆米花狀。良性鈣化密度常較高, 邊緣清楚, 而惡性鈣化密度一般較低, 邊緣模糊。

3.1.3 結(jié)構(gòu)扭曲 結(jié)構(gòu)扭曲是指正常乳腺結(jié)構(gòu)被扭曲但無(wú)明確腫塊可見(jiàn), 包括從一點(diǎn)發(fā)出的放射狀影和局灶性收縮。本組2 例乳腺癌有局部結(jié)構(gòu)扭曲, 文獻(xiàn)認(rèn)為結(jié)構(gòu)扭曲多見(jiàn)于浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和浸潤(rùn)性小葉癌。腫塊伴結(jié)構(gòu)扭曲, 診斷較容易, 當(dāng)僅表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲時(shí)診斷較困難, 分析本組病例中單純結(jié)構(gòu)扭曲病例表現(xiàn)為病灶中央密度較高, 對(duì)比一些良性結(jié)構(gòu)扭曲中央密度稍低具有一定的鑒別意義。一些良性病變?nèi)缰緣乃?、手術(shù)瘢痕等亦可見(jiàn)結(jié)構(gòu)扭曲, 應(yīng)結(jié)合病史及其他影像檢查綜合分析、診斷［11］。如果無(wú)局部手術(shù)史和外傷史,出現(xiàn)結(jié)構(gòu)扭曲, 中央致密, 則應(yīng)警惕為浸潤(rùn)性乳腺癌。

3.1.4 局灶不對(duì)稱(chēng)致密 是乳腺癌的特殊征象。由于癌細(xì)胞的浸潤(rùn)使單位體積的細(xì)胞數(shù)增加, 周?chē)M織水腫也可使密度增高, 有些腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)大量纖維組織形成使密度增高。本組病例中1 例哺乳期乳腺局灶不對(duì)稱(chēng)致密, 臨床有發(fā)熱癥狀、觸診腫塊質(zhì)硬, 活動(dòng)度差,臨床穿刺確診為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌, 因此出現(xiàn)局灶不對(duì)稱(chēng)致密, 應(yīng)引起充分重視。局灶不對(duì)稱(chēng)致密這一表現(xiàn)無(wú)特異性, 有時(shí)僅為乳腺組織重疊所致, 可進(jìn)行局部壓迫攝片進(jìn)行鑒別。局灶不對(duì)稱(chēng)致密也可見(jiàn)于乳腺炎癥及乳腺腺病等, 需結(jié)合臨床、超聲檢查及磁共振成像(MRI)檢查綜合考慮, 診斷困難時(shí)需進(jìn)行短期隨訪, 隨訪發(fā)現(xiàn)病灶增大, 密度增高, 則應(yīng)提示惡性可能。

3.2 乳腺癌X 線間接征象 乳腺癌X 線表現(xiàn)尚有一些間接征象可為診斷提供重要依據(jù), 也是提示病變?yōu)閻盒钥赡苄灾匾g接征像。主要有水腫暈、皮膚增厚,乳頭凹陷、血供增粗, 大導(dǎo)管征和腋窩淋巴結(jié)腫大等。3.2.1 水腫暈 水腫暈為腫塊外圍環(huán)形透亮帶, 本組5 例水腫暈均較寬, 寬度2～3 mm, 腫塊在低密度水腫暈襯托下惡性腫塊邊緣仍然模糊不清, 水腫暈邊緣腺體組織亦模糊不清, 與作者總結(jié)的28 例良性腫塊的透明暈不同, 透明暈往往寬度＜1 mm, 良性腫塊在透明暈映襯下邊緣銳利, 透明暈邊緣清楚, 其外緣是受推壓的纖維腺體組織, 邊緣清楚［12］, 因此, 暈征的寬度、邊緣情況等影像表現(xiàn)特點(diǎn)對(duì)鑒別腫塊良惡性具有重要意義。本組5 例具有水腫暈的腫塊, 乳腺鉬靶測(cè)得大小均小于臨床測(cè)量值, 這可能與臨床觸診時(shí)將腫塊和周?chē)[暈一起測(cè)量有關(guān), 結(jié)合大量文獻(xiàn)觀點(diǎn)認(rèn)為乳腺腫塊X 線攝影測(cè)量值小于臨床測(cè)量值對(duì)鑒別良惡性有一定參考意義。

3.2.2 皮膚增厚 皮膚增厚多為癌細(xì)胞浸潤(rùn)皮下淋巴管至淋巴回流障礙引發(fā)的炎性細(xì)胞大量滲出所致。當(dāng)局部膠原纖維堆積, 癌腫反應(yīng)性纖維化及收縮時(shí)會(huì)出現(xiàn)“酒窩征”改變［13］。本組病例中有23 例出現(xiàn)皮膚增厚, 占總病例的42.59%, 惡性皮膚增厚者皮下脂肪層?；鞚? 乳腺小梁增粗, 這些表現(xiàn)有時(shí)在乳腺炎中也可出現(xiàn), 這時(shí)則需要密切結(jié)合病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查。而手術(shù)或外傷引起的陳舊瘢痕所至的皮膚增厚邊界較清楚, 皮下脂肪層清楚, 可資鑒別。

3.2.3 乳頭凹陷 是由于乳暈下纖維組織增生或癌腫浸潤(rùn)導(dǎo)致導(dǎo)管增粗縮短引起, 當(dāng)乳頭完全內(nèi)陷時(shí)則形成“漏斗征”［14］。惡性漏斗征邊緣常不規(guī)則, 伴乳暈增厚模糊。惡性乳頭凹陷應(yīng)注意與良性乳頭內(nèi)陷鑒別,良性乳頭內(nèi)陷可見(jiàn)于先天性改變, 乳腺慢性炎癥等, 應(yīng)注意充分了解病史進(jìn)行鑒別。

3.2.4 異常血管征其他間接征象 包括大導(dǎo)管征、腋下淋巴結(jié)腫大等, 這些征像可單獨(dú)或多個(gè)同時(shí)出現(xiàn)。

乳腺癌典型表現(xiàn)主要有：不規(guī)則形腫塊, 腫塊邊緣模糊、分葉狀或毛刺狀, 等密度或高密度, 可出現(xiàn)細(xì)小多形性或細(xì)線樣、細(xì)小分枝狀鈣化, 皮膚增厚、皮膚及乳頭凹陷、腋窩淋巴結(jié)腫大等［15］。典型影像表現(xiàn)結(jié)合臨床觸診可明顯提高乳腺癌診斷準(zhǔn)確率, 全數(shù)字化乳腺X 線攝影是乳腺癌的主要檢查手段, 在診斷乳腺癌方面有明顯優(yōu)勢(shì), 特別是以結(jié)構(gòu)扭曲、微鈣化為唯一表現(xiàn)的乳腺癌, 是其他檢查手段無(wú)法代替的［16］。

綜上所述, 乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療對(duì)提高乳腺癌患者的生存率和生活質(zhì)量至關(guān)重要,全數(shù)字化乳腺X 線攝影能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管原位癌以及更小、更早期的浸潤(rùn)性癌, 值得臨床廣泛應(yīng)用于乳腺癌篩查及診斷中。