放線菌病臨床特征及診斷分析

陳正偉 盧鋒峰

（福建省立醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350001）

放線菌病是一種漸進(jìn)性，肉芽腫性，化膿性的慢性或亞急性感染[1]。放線菌病的病原是口腔菌群的一員，通常在消化道、支氣管及女性生殖道中培養(yǎng)，可以破壞黏膜屏障，導(dǎo)致局部感染。放線菌病是一種少見感染性疾病，醫(yī)師在臨床表現(xiàn)方面的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)有限，而且大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室未將放線菌的鑒定作為常規(guī)項(xiàng)目，因此，放線菌病的診斷仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。本文通過分析2009年至2022年福建省立醫(yī)院病理診斷、涂片、培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)放線菌的病例的臨床特點(diǎn)以提高對該病的認(rèn)識(shí)以及診治水平，從而降低不必要的手術(shù)干預(yù)、發(fā)病率、病死率風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過檢索統(tǒng)計(jì)2009年1月至2022年12月 福建省立醫(yī)院病理、涂片、培養(yǎng)檢查發(fā)現(xiàn)放線菌及診斷為放線菌病的病例33例，其中面頸部疾病22例，胸部疾病9例，腹部1例，皮膚或其他部位疾病1例。

1.2 方法 對該33例病例的受累部位、致病狀態(tài)、診斷方法、影像學(xué)表現(xiàn)等進(jìn)行觀察性研究及分析?？紤]放線菌為致病菌的定義：病變損害為化膿性病變，或可見瘺管形成膿液流出，病理中可見菌落周圍炎性細(xì)胞浸潤，并伴有典型的臨床癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)。

2 結(jié)果

面頸部疾病22例，男性18例，女性4例，年齡為6～62歲，平均年齡35.6歲，中位年齡35歲。其中定植病例19例（慢性扁桃體炎17例，顎弓乳頭狀瘤1例，聲門上肉芽增生1例），致病病例2例（舌放線菌肉芽腫1例，上頜竇放線菌性骨髓炎1例），以上均為手術(shù)病理診斷發(fā)現(xiàn)放線菌團(tuán)。胸部疾病9例，其中肺放線菌病7例，其中2例為食管放療后胃鏡下活檢病理發(fā)現(xiàn)放線菌團(tuán)，考慮為定植菌。腹部1例。皮膚或其他部位病例1例，為會(huì)陰部膿腫，膿液培養(yǎng)出瑞丁放線菌。見表1。

表1 放線菌感染部位及致病情況

肺放線菌病7例，發(fā)現(xiàn)肺放線菌男性比例明顯高于女性，臨床癥狀無特異性，可表現(xiàn)為咳嗽（29.4%）、咳痰（17.6%）、發(fā)熱（23.5%）、咯血（17.6%）、胸痛（11.8%）。影像學(xué)表現(xiàn)中發(fā)現(xiàn)大部分可表現(xiàn)為中心低密度灶（16.7%）和空洞氣泡征（20.8%）。診斷方法以組織病理診斷為主（57.1%）。見表2。

表2 肺放線菌病臨床特征

3 討論

放線菌是一類絲狀分枝的單細(xì)胞原核微生物，屬細(xì)菌的一種特殊類型，廣泛存在于土壤、植物、空氣及江河湖泊等自然環(huán)境中。多為厭氧性或微需氧性，革蘭染色陽性、抗酸染色陰性，菌體呈長絲狀，纖細(xì)分枝，貌似真菌。常在人的扁桃體隱窩、口腔齲齒、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道中定植，由于它是一種共生生物，很難確定正常菌群定植與感染[2-4]。在本文研究中，我們發(fā)現(xiàn)在面頸部疾病22例中，定植病例19例（慢性扁桃體炎17例，顎弓乳頭狀瘤1例，聲門上肉芽增生1例），胸部疾病9例中，其中2例為食管放療后胃鏡下活檢病理發(fā)現(xiàn)放線菌團(tuán)，考慮為定植菌。由于本文收集的病例為組織病理、涂片以及培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)放線菌的病例。

放線菌病是放線菌引起的一種漸進(jìn)性、化膿性、肉芽腫性的亞急性至慢性感染性疾病。以局部擴(kuò)散、化膿或肉芽腫炎癥，多發(fā)膿腫和竇道瘺管形成為特征，主要侵犯面頸部、胸部、腹部或皮膚。其中面頸部放線菌約占患者60%，胸部放線菌病占放線菌病10%～15%，腹部放線菌病占18%～28%[5]。放線菌生長緩慢，疾病進(jìn)程較慢，臨床表現(xiàn)無特異性，且放線菌培養(yǎng)困難，極易出現(xiàn)誤診，因此提高對放線菌病的認(rèn)識(shí)有助于提高臨床醫(yī)師在該疾病的診治水平。

放線菌通常好寄生在人體口腔，特別是口腔衛(wèi)生差的患者的齲齒、扁桃體隱窩中。感染以頜下腺、腮腺、下頜骨多發(fā)。扁桃體放線菌感染罕見。目前對于扁桃體放線菌病的診斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。徐小群等[6]認(rèn)為扁桃體放線菌病的診斷需符合以下3個(gè)病理特征：①扁桃體內(nèi)可見有菌落的侵犯。②菌落的周圍可見炎性細(xì)胞浸潤。③菌落外層表現(xiàn)為放射狀。本文提及的17例慢性扁桃體炎患者病理切片中發(fā)現(xiàn)扁桃體隱窩中見放線菌團(tuán)，周圍未見炎性細(xì)胞浸潤，不考慮扁桃體放線菌病。即使放線菌團(tuán)塊周圍沒有明顯的炎性反應(yīng)，這也是引起扁桃體肥大和炎癥的一個(gè)潛在高危因素，臨床診療中需要予以重視[7]。

肺放線菌病是一種少見的感染性疾病，每年約有1/300萬人發(fā)病[8]。因缺乏全面的認(rèn)識(shí)，在臨床工作中經(jīng)常將肺放線菌病誤診為其他疾病，因此回顧分析肺放線菌病的臨床特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷以及治療從而提高對該病的診治水平。本文共收集了7例肺放線菌病，其中男性占比83.3%，平均年齡為61.3歲，符合肺放線菌好發(fā)于老年患者的特點(diǎn)，男女比例2～4倍[9]，可能與口腔衛(wèi)生差、酗酒、吸煙的男性患者更多見有關(guān)。Valour F等[10]認(rèn)為有以下4個(gè)因素是肺放線菌病的高危因素：①口腔衛(wèi)生差（如長期吸煙、酗酒等）。②既往有口腔病史（如齲齒、牙科手術(shù)）。③有肺部基礎(chǔ)疾病如COPD、支氣管擴(kuò)張、曲霉菌病等）。④有異物吸入史。在本文中7例肺放線菌病患者中否認(rèn)飲酒史比例占比83.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道不符，可能于病例數(shù)較少有關(guān)。我們認(rèn)為這些危險(xiǎn)因素可增加口腔內(nèi)定植的放線菌誤吸入呼吸道的風(fēng)險(xiǎn)，通過呼吸道遭到破壞的屏障黏膜進(jìn)入體內(nèi)導(dǎo)致疾病進(jìn)展。因此保持口腔衛(wèi)生，減少誤吸一定程度上可減少放線菌感染可能。

肺放線菌病的臨床表現(xiàn)無特異性。主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血、胸痛等肺部慢性炎癥表現(xiàn)，癥狀多不典型。易誤診為肺結(jié)核、肺炎、曲霉菌感染、肺癌等疾病[11]。當(dāng)患者在痰中、胸腔引流液、瘺道瘺管中排出“硫磺顆粒”時(shí)有助于診斷放線菌病。黃色硫磺顆粒主要由菌絲碎片與蛋白質(zhì)多糖復(fù)合物形成，這些復(fù)合物作為一種抵抗機(jī)制來避免和抑制吞噬作用[12]。但不可作為確診肺放線菌病的依據(jù)，如奴卡菌病、著色性真菌病和真菌性足菌腫等也可出現(xiàn)類似放線菌病的硫磺顆粒。

肺放線菌病的影像學(xué)隨著疾病的進(jìn)展而有不同的表現(xiàn)，早期表現(xiàn)無特異性，表現(xiàn)為外周肺組織的斑片狀，片狀炎性浸潤、不規(guī)則的小結(jié)節(jié)灶，邊緣模糊，周圍可見磨玻璃影。隨著疾病進(jìn)展，呈團(tuán)塊狀，并可見節(jié)段性實(shí)變，邊緣可有分葉狀或毛刺征，內(nèi)部可見低密度壞死區(qū)。典型者可見中心空洞壞死及小類圓形氣體影。柴曉明以及張金娥均認(rèn)為“空洞-懸浮氣泡征”為本病特征性表現(xiàn)，空洞內(nèi)為真空狀態(tài)，氣體懸浮與重力無關(guān)，所以氣體懸浮于內(nèi)，不形成典型氣-液平面[13-14]。本文中我們發(fā)現(xiàn)中心低密度壞死灶（16.7%），空洞及氣泡征（20.8%）多見，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。肺放線菌病晚期病變多可累及胸膜、胸壁等，導(dǎo)致膿胸，氣管胸膜瘺，本文發(fā)現(xiàn)2例患者出現(xiàn)氣管胸膜瘺，影像學(xué)上可見膿胸形成伴氣-液平面。

肺放線菌病的診斷需綜合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)，特別是需要有組織或微生物學(xué)的證據(jù)。但由于放線菌病為厭氧菌，培養(yǎng)難度大，在痰液或者肺泡灌洗液很難獲取厭氧條件下的標(biāo)本。肺泡灌洗液暴露于 20 min空氣下，就可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。標(biāo)本應(yīng)在厭氧介質(zhì)中運(yùn)輸，并在厭氧條件下培養(yǎng)15 min內(nèi)，最長培養(yǎng)時(shí)間可達(dá)21 d[15]。而且也有文獻(xiàn)報(bào)道，肺泡灌洗液中的生理鹽水可能會(huì)抑制放線菌的生長[16]，這更加重了放線菌的培養(yǎng)難度。本文中我們發(fā)現(xiàn)診斷肺放線菌的依據(jù)主要通過病理診斷（57.4%），培養(yǎng)檢出的比例較低。隨著近幾年，病原學(xué)基因檢測的發(fā)展，宏基因組二代測序（mNGS）敏感性高，不依賴培養(yǎng)，有助于肺放線菌病的診斷，這種技術(shù)更敏感，不依賴于細(xì)菌培養(yǎng)的困難[17]。但對判斷致病菌或定植菌存在一定難度，因此診斷肺放線菌仍存在一定的困難，還需臨床醫(yī)師根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及病理或者病原學(xué)做出綜合判斷。

放線菌通常隱匿在人體口腔的齲齒、扁桃體隱窩中，隨著吞咽進(jìn)入消化道內(nèi)。本文發(fā)現(xiàn)2例食管癌放療后，胃鏡下活檢病理發(fā)現(xiàn)放線菌團(tuán)，但周圍未見組織壞死或炎性細(xì)胞浸潤，考慮定植可能。當(dāng)人體免疫功能下降，黏膜屏障破壞，出血，手術(shù)等情況，放線菌可侵犯到黏膜組織，形成腫塊、膿腫壞死，甚至形成竇道。我們還發(fā)現(xiàn)1例肝放線菌性膿腫，臨床表現(xiàn)為乏力、納差、消瘦、發(fā)熱，肝區(qū)發(fā)現(xiàn)占位，經(jīng)外科手術(shù)切除后病理發(fā)現(xiàn)放線菌。放線菌累及肝臟比較罕見，僅占放線菌病所有病例的5%[10]。放線菌性肝膿腫起病隱匿，可經(jīng)胸膜、腹膜進(jìn)入胸腔及盆腔，且癥狀體征缺乏特異性，故該病診斷困難，極易誤診[18-19]。近幾年，女性盆腔放線菌病的發(fā)病率較前升高，考慮與使用宮內(nèi)節(jié)育器的女性數(shù)量增加有關(guān)[20]。使用宮內(nèi)節(jié)育器可能改變生殖器官的生理環(huán)境，或者宮內(nèi)節(jié)育器長期壓迫子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致其缺氧、受損，為放線菌的生長提供了條件[21-22]。其他部位放線菌病包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、肌肉骨骼以及播散性疾病，比較少見，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道只有少量案例報(bào)道[23-25]。

綜上，放線菌病可發(fā)生在人體的任何部位，其中面頸部、胸部、腹部最常見。在肺放線菌病患者中，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，當(dāng)患者在痰中、胸腔引流液、瘺道瘺管中排出“硫磺顆?！睍r(shí)有助于診斷放線菌病。我們發(fā)現(xiàn)肺放線菌病胸部CT表現(xiàn)多可出現(xiàn)中心低密度壞死灶，以及典型“空洞-懸浮氣泡征”，疾病發(fā)展后期可能出現(xiàn)支氣管胸膜瘺。但由于放線菌病微生物培養(yǎng)難度大，通常診斷需靠病理診斷，所以對于有懷疑放線菌病的患者，可通過活檢獲取病理標(biāo)本協(xié)助診斷。加強(qiáng)臨床醫(yī)師對放線菌病的認(rèn)識(shí)，減少漏診、誤診。