醫(yī)用耗材SPD創(chuàng)新模式應(yīng)用探討與實(shí)踐

錢玉松 李宏鵬 李曉晴 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院采購中心 （北京 100069）

內(nèi)容提要： 目的：為積極響應(yīng)國家“取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成”，提高醫(yī)保資金的使用效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院供給－分拆加工－配送（SPD）醫(yī)用耗材精細(xì)化管控，改善醫(yī)用耗材傳統(tǒng)模式的不足，降本增效。方法：引入SPD管理項(xiàng)目后，醫(yī)院將物權(quán)管理與結(jié)算點(diǎn)移至臨床使用，通過強(qiáng)化監(jiān)管，由專業(yè)的團(tuán)隊(duì)完成整個(gè)物資的供應(yīng)過程。結(jié)果：在保證物質(zhì)的質(zhì)量及有效供應(yīng)的同時(shí)，能真正實(shí)現(xiàn)“使用后結(jié)算”，醫(yī)院也能真正達(dá)到物資財(cái)務(wù)上的“零庫存”狀態(tài)。醫(yī)院相關(guān)部門和人員也就實(shí)現(xiàn)了從過程的監(jiān)管者及參與者的雙重角色，轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)管者的單一角色，強(qiáng)化了監(jiān)管的職能。結(jié)論：通過搭建SPD精細(xì)化管控模式，在提高管理精細(xì)程度的同時(shí)，也減少醫(yī)院在人力、財(cái)力上的投入。

伴隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)用耗材需求量越來越高，醫(yī)用耗材的科學(xué)、高效管理也越來越受到重視[1]。公立醫(yī)院耗材品種繁多，耗材管理一直是醫(yī)院管理領(lǐng)域的重點(diǎn)和難點(diǎn)[2]。醫(yī)用耗材是醫(yī)療物資的重要組成部分，是新醫(yī)改“三醫(yī)院聯(lián)動(dòng)”機(jī)制管控的核心要素之一，也是國家強(qiáng)力推行采供“兩票制”及政府要求“配送制”和“陽光采購”的重要管理目標(biāo)[3]。目前，公立醫(yī)院通常存在耗材采購管理不規(guī)范，耗材成本較高，耗材管理未實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的融合及耗材信息資源無法在院內(nèi)共享等現(xiàn)象。因此，強(qiáng)化醫(yī)用耗材的規(guī)范使用，健全招用機(jī)制，提升醫(yī)療耗材的管理水平是醫(yī)院管理的重點(diǎn)問題之一[4]。近些年，國內(nèi)一些醫(yī)院也在不斷探索嘗試在醫(yī)院藥品耗材管理領(lǐng)域引入供給－分拆加工－配送（Supply-Processing-Distribution，SPD）模式，使該模式在國內(nèi)得到快速的發(fā)展[5-7]。

1.背景

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院創(chuàng)建于1956年，是一家以肝膽疾病和感染性疾病診療為特色的、集教學(xué)、研究為一體的、中西醫(yī)并重的具有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資質(zhì)的三級(jí)甲等醫(yī)院，是首都醫(yī)科大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院。目前編制床位750張。年診療量達(dá)65萬人次，近三年來，每年完成肝移植手術(shù)近200例，位列北京市首位。年開展腫瘤介入手術(shù)近9000例，年診治肝癌患者2.9萬例次，均處于國內(nèi)領(lǐng)先地位。年耗材支出金額約為1.5億元左右。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)用耗材在品種、功能、用途等方面均有大幅提升，醫(yī)用耗材在很大程度上提高了臨床診療水平，臨床科室對醫(yī)用耗材需求急劇增加。與此同時(shí)，傳統(tǒng)的管理模式導(dǎo)致了醫(yī)用耗材在醫(yī)院物流環(huán)節(jié)流轉(zhuǎn)中存在資源浪費(fèi)問題，影響醫(yī)院的運(yùn)行狀態(tài)，使醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)增加，醫(yī)療費(fèi)用成本增加。因此，合理有效的物流管理對于醫(yī)院的管理和發(fā)展顯得尤為重要。醫(yī)用耗材及診斷試劑管理過程引入“零庫存”“使用后結(jié)算”等先進(jìn)的管理技術(shù)，以供應(yīng)鏈管理的思想完善物資管理的全過程，并引進(jìn)SPD物聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息共享和集成。

2.SPD管理模式落地

2.1 SPD模式架構(gòu)

除了作為醫(yī)院信息管理基礎(chǔ)的醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）之外，一般還擁有一套與之對接的醫(yī)院物流管理系統(tǒng)，將醫(yī)院醫(yī)用物資的院內(nèi)物流工作放在一個(gè)專業(yè)的物流管理平臺(tái)上運(yùn)營，由專業(yè)的物流服務(wù)商提供整體的醫(yī)院物資物流運(yùn)營管理配套服務(wù)。通過信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和院內(nèi)物流流程再造，以及射頻感應(yīng)、條碼識(shí)別技術(shù)的應(yīng)用，使物流作業(yè)規(guī)范簡化、對管理人員素質(zhì)要求降低的同時(shí)，能夠提高作業(yè)效率，降低差錯(cuò)，醫(yī)院通過實(shí)施SPD智慧供應(yīng)鏈項(xiàng)目后，借助信息化系統(tǒng)與智能設(shè)備的有效支持，實(shí)現(xiàn)科室耗材“零”庫存、精細(xì)化管理及耗材流轉(zhuǎn)記錄全流程追溯的閉環(huán)管理，很好地解決醫(yī)院耗材流程不易監(jiān)管質(zhì)量難以追溯等問題，與之配套的管理方式被稱為SPD模式[8]。SPD模式是一種以院內(nèi)采購部門、醫(yī)工部門為主導(dǎo)、以物流信息技術(shù)手段為工具，通過合理使用社會(huì)資源，對全院的醫(yī)用物資在院內(nèi)的供應(yīng)、加工、配送等院內(nèi)物流的一種集中管理方法。

2.2 SPD項(xiàng)目搭建過程

2.2.1 前期調(diào)研。了解到采、供、用、管各端存在的問題，主流程與職責(zé)分工不精細(xì)，信息化程度低，存在信息孤島問題，成本核算和績效考核沒有直接的數(shù)據(jù)作為依據(jù)；無法定位損耗的、績效不到位的具體原因。

2.2.2 軟硬件構(gòu)建。平臺(tái)總體架構(gòu)分為基礎(chǔ)設(shè)施層、平臺(tái)應(yīng)用層和數(shù)據(jù)服務(wù)層。其中，平臺(tái)應(yīng)用層由MCP供應(yīng)商管理云平臺(tái)、SPD院內(nèi)物流管理系統(tǒng)和微信管理系統(tǒng)組成。

2.2.3 實(shí)施方案。①項(xiàng)目組織架構(gòu)：成立第三方項(xiàng)目運(yùn)營團(tuán)隊(duì)，配置12名駐場服務(wù)人員，覆蓋全院高低值管理；②庫房改造：對院內(nèi)實(shí)地充分調(diào)研后，對現(xiàn)有庫房場地進(jìn)行了整體6S管理[整理（Seiri）、整頓（Seiton）、清掃（Seiso）、清潔（Seiketsu）、素養(yǎng)（Shitsuke）、安全（Security）6個(gè)項(xiàng)目，因均以“S”開頭，簡稱6S]，按三色五區(qū)分區(qū)域、倉位管理、通道管理，實(shí)現(xiàn)快速精準(zhǔn)驗(yàn)收上架、揀選出庫，不同貨品類別不同分區(qū)的管理；③商品字典庫建設(shè)：現(xiàn)階段醫(yī)用耗材的使用越來越廣泛，種類繁多，新品種也在不斷地增加，管理的難度越來越大，通過系統(tǒng)建立商品字典庫，規(guī)范分類、名稱、統(tǒng)一商品編碼；④SPD軟硬件調(diào)試：根據(jù)SPD軟件運(yùn)行環(huán)境已配置滿足要求的服務(wù)器與雙擊熱備軟件，同時(shí)已完成了MySQL數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)，程序包的安裝，智能硬件調(diào)試，并成功啟動(dòng)運(yùn)行；⑤培訓(xùn)落地：按照項(xiàng)目整理進(jìn)度安排，完成所有科室培訓(xùn)使用；走訪科室主動(dòng)提供服務(wù)，幫科室解決問題，提高管理質(zhì)量。

3.項(xiàng)目推進(jìn)過程的問題與實(shí)施依據(jù)

高值耗材的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)主要集中在全程可追溯，同時(shí)高值耗材在常用的醫(yī)療耗材中占比較大，約占醫(yī)院總成本的2/3，在整個(gè)醫(yī)療過程中與藥品的費(fèi)用不分伯仲，特別是手術(shù)室、導(dǎo)管室是使用高值耗材最大的部門，也是醫(yī)院耗材管理的痛點(diǎn)和難點(diǎn)[9]。

3.1 SPD使用前

臨床科室設(shè)置高值耗材貨架，備貨量半個(gè)月～1個(gè)月，申領(lǐng)周期每周2次，科室請領(lǐng)耗材清單會(huì)先由護(hù)士在EXCEL登記，由護(hù)士長在系統(tǒng)下請領(lǐng)單。重復(fù)工作量，整個(gè)流程缺少電子審批流程系統(tǒng)缺乏通用名，做單時(shí)間長。且?guī)旆亢牟谋P點(diǎn)耗時(shí)長，需配置專人管理。管理護(hù)士長大部分時(shí)間需要耗費(fèi)在耗材的領(lǐng)用、消耗、清點(diǎn)、盤庫、記賬上，因?yàn)楦咧嫡急雀?，?zé)任大，擔(dān)心出錯(cuò)，精神壓力也大。高值代管耗材系統(tǒng)可設(shè)置一品一碼，15d效期預(yù)警，高值耗材術(shù)后掃碼記賬。

3.2 SPD使用后

3.2.1 入庫驗(yàn)收賦碼。高值耗材在耗材管理流程的驗(yàn)收環(huán)節(jié)，運(yùn)營人員可對質(zhì)量合格的高值耗材進(jìn)行單品綁定射頻識(shí)別芯片操作，作為耗材管理供應(yīng)鏈中唯一身份識(shí)別，實(shí)現(xiàn)一物一碼的耗材全流程管理，并提供“單品追溯”功能，追溯并展示高值耗材從驗(yàn)收到消耗記賬的全流程信息，實(shí)現(xiàn)進(jìn)、銷、存、用、管全流程可溯管理。追溯深度貫通院外生產(chǎn)、流通，院內(nèi)一級(jí)庫、二級(jí)庫、臨床、患者及術(shù)式（見圖1）。

圖1 .手術(shù)室工作站流程

3.2.2 智能耗材柜。SPD智慧供應(yīng)鏈啟用智能柜可實(shí)現(xiàn)高值耗材全過程追溯管理[10]。高值耗材存放的智能耗材柜（見圖2）分布在手術(shù)室、介入導(dǎo)管室、胃鏡室、外周中心靜脈導(dǎo)管室和重癥監(jiān)護(hù)室，這5個(gè)科室高值耗材占全院耗材用量96%，核心場景全部智能化。通過人臉識(shí)別或指紋識(shí)別或刷卡識(shí)別或賬密登陸的開門方式，從智能耗材柜直接取用耗材，智能耗材柜通過射頻識(shí)別技術(shù)，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)感應(yīng)，操作記錄和數(shù)據(jù)自動(dòng)生成并關(guān)聯(lián)。醫(yī)護(hù)人員只管取用（見圖3），申領(lǐng)、盤點(diǎn)、結(jié)算、記賬等繁雜工作由平臺(tái)智能處理，減輕醫(yī)護(hù)人員工作量同時(shí)實(shí)現(xiàn)高值零庫存，通過掃碼計(jì)費(fèi)（見圖4）超常預(yù)警環(huán)節(jié)的監(jiān)管，達(dá)到高值雙向追溯。通過智能耗材車計(jì)費(fèi)同步醫(yī)囑核銷，精準(zhǔn)計(jì)費(fèi)，并實(shí)現(xiàn)臨床使用科室成本核算。

圖2 .高值智能柜

圖3 .醫(yī)護(hù)人員術(shù)前領(lǐng)用耗材

圖4 .術(shù)后感應(yīng)清臺(tái)

3.2.3 智慧大屏。SPD系統(tǒng)配備了中心庫大屏和分析大屏兩種智慧大屏，實(shí)現(xiàn)全程數(shù)據(jù)化、可視化管理。

中心庫大屏（見圖5）：云端對接院外供應(yīng)商，配送信息顯示、關(guān)聯(lián)科室耗材使用信息、作業(yè)信息等實(shí)時(shí)更新，對庫房作業(yè)事項(xiàng)進(jìn)行可視化指引，提高中心庫人員的工作效率，杜絕出錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)，保證耗材的供應(yīng)及安全。

圖5 .智能大屏全流程監(jiān)管

3.2.4 分析大屏。結(jié)合申領(lǐng)、出庫、使用等系列科室耗材運(yùn)營數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)可視化的效益分析展示，支持決策。洞悉院級(jí)醫(yī)材管控?cái)?shù)據(jù)、掌控科室級(jí)使用及異常數(shù)據(jù)、監(jiān)控物料級(jí)用量趨勢及波動(dòng)、術(shù)式醫(yī)生及患者深度分析，做醫(yī)院管理者的管理工具，為按病種付費(fèi)下醫(yī)院控費(fèi)、控耗提供決策支撐。智能大屏全流程監(jiān)管見圖6。

圖6 .智能大屏全流程監(jiān)管

對比結(jié)果：SPD系統(tǒng)對于高值耗材實(shí)現(xiàn)全程可追溯。

4.低值醫(yī)用耗材

低值醫(yī)用耗材管理，種類多、庫存量大，批號(hào)效期監(jiān)管不完善，管理流程不不完善，從而無法有效提供合理損耗和耗占比的參考依據(jù)。

4.1 SPD使用前

常備低值耗材由中心庫根據(jù)在庫備貨量，提交采購訂單；收費(fèi)低值耗材各科室統(tǒng)一向中心庫提交領(lǐng)用需求，匯總采購訂單；目前低值耗材管理到二級(jí)庫申領(lǐng)，二級(jí)庫未精細(xì)化管理，未實(shí)現(xiàn)進(jìn)銷存閉環(huán)。管理輕量化，無法精益管理，采購計(jì)劃與真實(shí)需求耦合度和關(guān)聯(lián)性低，無法給予財(cái)務(wù)和績效支撐，信息化和智能化程度低，難以精益管理使用端。

4.2 SPD使用后

通過既往數(shù)據(jù)分析，設(shè)置中心庫水位線，系統(tǒng)自動(dòng)生成采購計(jì)劃，由二級(jí)庫科室提交申請單。同時(shí)，月底統(tǒng)一盤點(diǎn)二級(jí)庫科室?guī)齑?，匯總盤點(diǎn)數(shù)據(jù)，依托SPD精細(xì)化管理平臺(tái)，提取管理和使用維度數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)可視化動(dòng)態(tài)業(yè)務(wù)報(bào)表，包含《二級(jí)庫損耗率報(bào)表》《二級(jí)庫周轉(zhuǎn)率表》等。并根據(jù)分析結(jié)果提供二級(jí)科室低值耗材使用改進(jìn)報(bào)告，為低值耗材損耗管理提供數(shù)據(jù)依據(jù)，針對手術(shù)室、介入室、胃鏡室等低值收費(fèi)耗材用量大的科室，手術(shù)室三級(jí)庫管理，提供智能耗材車，配置射頻識(shí)別感應(yīng)面板與醫(yī)囑術(shù)式套包選擇列表、成本科室關(guān)聯(lián)功能，便于巡回護(hù)士在耗材車上及時(shí)計(jì)費(fèi)的同時(shí)將每個(gè)收費(fèi)耗材成本科室正確關(guān)聯(lián)，并與HIS系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)，將耗材掃碼消耗與終端患者使用信息關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)低值收費(fèi)耗材精準(zhǔn)消耗。

5.SPD模式在本院應(yīng)用的創(chuàng)新性

5.1 全場景智能化

全場景智能化見圖7。

圖7 .全場景智能化

中心庫配套智能復(fù)核臺(tái)、智能揀選看板、中央監(jiān)控大屏：驗(yàn)收、賦碼、入庫、揀選、出庫全流程作業(yè)屏，指引與點(diǎn)擊式操作，作業(yè)準(zhǔn)確高效。

手術(shù)室、介入室：智能貨柜對術(shù)前備貨、術(shù)中取用，自動(dòng)盤點(diǎn)、缺貨通知、補(bǔ)貨指引；智能耗材車對計(jì)費(fèi)消耗確認(rèn)、手術(shù)清臺(tái)。實(shí)現(xiàn)存取、清臺(tái)、記賬全流程閉環(huán)管理，智能化操作。

5.2 互聯(lián)互通建設(shè)

SPD系統(tǒng)結(jié)合智能硬件與院內(nèi)HIS、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)的對接，院外MCP供應(yīng)鏈管理平臺(tái)、企業(yè)資源計(jì)劃平臺(tái)對接，全面實(shí)現(xiàn)物資全程追溯、信息閉環(huán)管理，精準(zhǔn)計(jì)算出項(xiàng)目實(shí)際成本占比，為醫(yī)院合理降耗提供有力依據(jù)，見圖8。

圖8 .數(shù)據(jù)對接場景圖

6.PD模式落地后的管理成效

6.1 SPD系統(tǒng)實(shí)行后項(xiàng)目成效

SPD系統(tǒng)實(shí)行以后，從院內(nèi)采購端、供應(yīng)端、使用端、管理端取得了顯著的成效，見表1。

表1 .SPD系統(tǒng)實(shí)行后項(xiàng)目成效

6.2 耗材控量管控

通過SPD系統(tǒng)生成的數(shù)據(jù)分析，可以對院內(nèi)重點(diǎn)耗材進(jìn)行控量管理。例如泌尿外科耗材，通過領(lǐng)用限量管控，由管控前每月平均領(lǐng)用量為153個(gè)，管控后，平均每月領(lǐng)用量為46個(gè)，有效做好了成本管控。具體數(shù)據(jù)見圖9。

圖9 .耗材控量管控?cái)?shù)據(jù)（元）

6.3 預(yù)算管理

預(yù)算具有規(guī)劃、控制、引導(dǎo)醫(yī)院的經(jīng)營活動(dòng)有序進(jìn)行，以最經(jīng)濟(jì)有效的方式實(shí)現(xiàn)預(yù)定目標(biāo)的功能。預(yù)算也是業(yè)績考核的重要依據(jù)，通過預(yù)算與實(shí)際比對，對院內(nèi)運(yùn)營效率和業(yè)績進(jìn)行考核，建立明確的標(biāo)準(zhǔn)。將日常耗材預(yù)算分解到月、周、重要時(shí)段分解到日，見圖10、圖11，已達(dá)到科學(xué)合理管控。

圖10 .科室累計(jì)預(yù)算管控（元）

圖11 .科室耗材使用量占比監(jiān)控

7.持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃

與院內(nèi)電子病歷完成對接。隨著醫(yī)改環(huán)境變化，按病種付費(fèi)支付制度的推進(jìn)，進(jìn)一步要求了按病種付費(fèi)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性，數(shù)據(jù)治理規(guī)范有待進(jìn)一步完善；SPD系統(tǒng)與院內(nèi)HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接，實(shí)現(xiàn)入組病例成本管控；響應(yīng)“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制；有效控制費(fèi)用的過快增長，明顯縮短住院時(shí)間，充分發(fā)揮成本核算在醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、內(nèi)部成本管控和績效分配中的積極作用，不斷提升公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理水平[11]。