電動站立床聯合踝足矯形器治療腦卒中下肢伸肌痙攣的臨床分析

李麗娜 陽江市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科 （廣東 陽江 529500）

內容提要： 目的：觀察電動站立床聯合踝足矯形器對腦卒中后出現下肢伸肌痙攣患者的治療效果。方法：選取2019年3月～2020年11月在陽江市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科住院部進行診療的96例腦卒中患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組各48例。對照組給予傳統(tǒng)手法關節(jié)松動治療，觀察組在對照組的基礎上增加使用電動站立床和踝足矯形器，兩組治療時間均為30d，比較改良巴塞爾指數（MBI）、綜合痙攣量表（CSS）、以及Feglmeyer運動功能評定量表（FMA）。結果：觀察組的MBI、Fugl-Meyer運動功能評分分值上升程度較對照組高、觀察組的CSS評級下降幅度較對照組高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：針對腦卒中下肢伸肌痙攣，在使用傳統(tǒng)手法關節(jié)松動治療的基礎上增加使用電動站立床聯合踝足矯形器效果更佳。

腦卒中是我國常見的腦血管疾病，包括腦梗死和腦出血，該病致殘率高，急性期過后大多數患者仍遺留不同程度的肢體活動障礙，其中下肢功能障礙導致的不良預后尤甚。下肢肌張力障礙乃至運動模式的改變關系到患者能否完成日常生活獨立，能否避免跌倒、疼痛，避免相關的制動綜合征如關節(jié)攣縮、骨質疏松、骨質異位增生等發(fā)生。腦卒中患者下肢運動異常模式主要表現為伸肌痙攣，目前改善下肢伸肌痙攣的方式很多，各有優(yōu)劣，比如常規(guī)的藥物治療為神經遞質抑制劑如巴氯芬，單胺類藥物如替扎尼定等，可能產生鎮(zhèn)靜、疲勞、惡心、眩暈等副作用，影響日間的康復治療，可導致肌張力過低從而不能維持肢體整體穩(wěn)定、協調的姿勢。A型肉毒毒素作用于運動神經末梢的運動終板部位，阻斷乙酰膽堿的釋放引起肌肉的麻痹與松弛，使用A型肉毒毒素注射可降低肢體肌肉的痙攣程度，但注射效果受注射點選擇的影響，維持時間短（約12周），需定期注射，且價格昂貴。常規(guī)的康復手法治療可以改善下肢痙攣患者的運動模式，但明顯依賴于康復治療師的治療水平。而使用電動站立床及踝足矯形器聯合治療的方法相對簡單、經濟。目前，探討卒中下肢伸肌痙攣的患者應用醫(yī)療器械及下肢、踝足支具應用的文獻較少，因此，本文選取陽江市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科96例符合條件的患者進行研究，探討電動站立床聯合踝足矯形器對該類型患者的治療效果。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年3月～2020年11月在陽江市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科進行診療的96例腦卒中患者進行研究，將上述患者隨機分為觀察組和對照組，每組各48例，觀察組男27例，女21例，年齡45～72歲，平均（63±4）歲，病程3～87d，平均（30±8）d；對照組男23例，女25例，年齡47～75歲，平均（65±3）歲，病程5～92d，平均（32±7）d，兩組患者的性別、年齡、病程等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①首次卒中，發(fā)病時間為3～92d范圍內；②有相關臨床癥狀，一側下肢伸肌痙攣，以改良阿什沃思量表（Modified Ashworth Scale，MAS）進行評估，患側髖、膝關節(jié)肌張力MAS 1～3級、踝關節(jié)肌張力MAS＜2級；患肢肌力范圍：徒手肌力測定2～5級；③影像學檢查結果提示大腦半球腦血管疾病損傷，明確診斷為腦梗死或腦出血；④認知能力良好，依從性高，能規(guī)范配合使用電動站立床及踝足矯形器，對該研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①原發(fā)疾病尚未穩(wěn)定，存在心腦血管意外風險、合并其他系統(tǒng)嚴重疾病、營養(yǎng)不良的患者，多次發(fā)生體位性低血壓的患者；②認知功能障礙不能配合治療的患者；③肢體肌力均下降明顯（下肢徒手肌力測定＜2級），不能維持站立狀態(tài)、臥床的患者；④下肢屈肌痙攣的患者，痙攣程度嚴重，MAS＞3級患者；⑤存在橋腦、小腦病變，共濟失調的患者；⑥肢體損傷、髖膝踝關節(jié)活動障礙、不適合配戴踝足矯形器或者保持站立姿勢的患者。

1.2 方法

對照組采取針對病情的對癥治療及常規(guī)康復治療方法（手法關節(jié)松動），主要如下：①基礎疾病的治療，調整血糖、血壓，改善頭暈、肢體麻木、卒中后抑郁等臨床癥狀；②如肌張力過高引起疼痛、痙攣或強直，可服用替扎尼定2～4mg/次，3次/d；③抗痙攣體位的擺放，可減輕痙攣，預防痙攣姿勢的出現，促進分離運動，應指導患者行抗痙攣體位擺放[1]；④康復治療：如患肢肌力徒手肌力測定＞3級（即髖關節(jié)可引導下肢抬離床面，膝關節(jié)作主動抗重力運動，運動范圍超過全關節(jié)范圍50%），予主動關節(jié)運動訓練，即患肢負重運動，上、下肢外展、內收、屈、伸、旋轉、Bobath運動等，治療時間30min/d，如患肢髖、膝關節(jié)肌力徒手肌力測定＜3級，可予各關節(jié)手法被動運動，改善關節(jié)活動度，指導患者行患肢肌肉的等長收縮訓練，治療時間30min/d，上述治療周期為30d。

觀察組在對照組治療基礎上加用電動站立床和踝足矯形器治療，方法具體如下：①行電動站立床治療前評估患者有無直立性低血壓發(fā)生的可能性，觀察時間為1周，逐日加大電動站立床的傾斜角度，開始時使用45°傾斜角度站立，5min測血壓，觀察患者有無頭暈、黑朦、心慌、出冷汗、血壓下降，如無以上癥狀，則延長站立時間至15min，自此逐日加大電動站立床的傾斜角度及站立時間，目標站立角度為90°，站立時間為25min，2次/d[2]。90°的站立角度能更好地牽伸踝關節(jié)，使踝關節(jié)處于功能位，避免踝關節(jié)的痙攣。關于患者站立床治療時重心轉移訓練：開始時重心在健側下肢，患側下肢負重力度偏小，循序漸進，在患者可耐受情況下，逐漸將站立重心轉移至患肢；②觀察組患者同時進行踝足矯形器的使用：觀察組患者統(tǒng)一使用塑料背屈式踝足矯形器（型號50S1 德國奧托博克健康康復集團），掌握正確的配戴方式，開始使用配戴矯形器應有適應階段，每配戴60min取下，觀察皮膚接觸處有無磨損發(fā)紅，同時進行踝關節(jié)的活動、放松，休息10min后再次配戴，隨著對矯形器適應力增強應逐漸延長持續(xù)使用的時間，每天總配戴時間為12～14h。在隨后的治療觀察中，如矯形器可達到矯正踝關節(jié)畸形的目的，則可逐漸減少每日的配戴時間。使用電動站立床聯合踝足矯形器治療方案的觀察時間為30d。

1.3 觀察指標與判定標準

①改良巴塞爾指數（Modified Barthel Index，MBI）[3]評估患者的日常生活能力：以小便、修飾、如廁、進食、轉移、活動、步行、穿衣、上下、樓梯、洗澡共11個指標進行評分，60分以上者為生活基本能自理，為輕度依賴，60～40分者日常生活須他人幫助，生活中度依賴，40～20分者為重度依賴，20分以下者為完全殘疾；②綜合痙攣量表（Compopsite Spasticity Scale，CSS）評估患者的肌張力情況[3-5]：該量表按分值來描述踝跖屈肌群肌張力、跟腱反射和踝陣攣，評分標準為：7分以下為無痙攣，8～9分為輕度痙攣，10～12分為中度痙攣，＞13分為重度痙攣；③Fugl-Meyer運動功能評分法（Fugl-Meyer Motor Scale，FMA）評估患者的運動障礙情況[6]，在下肢仰臥位情況下進行，評價指標有：反射活動、屈肌協同運動、伸肌協同運動、伴有協同運動的活動、脫離協同運動的活動、有否反射亢進、協調能力和速度。該量表總分為100分，其中上肢分數為66分、下肢為34分，分值高低與運動功能好壞呈正相關。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 治療前后MBI評分比較

觀察組治療后的MBI評分較對照組上升幅度大，日常生活能力提升明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 .治療前后MBI評分比較(n=48,±s,分)

表1 .治療前后MBI評分比較(n=48,±s,分)

組別治療前治療后t P觀察組40.14±9.84 75.84±14.11 15.513＜0.001對照組39.87±9.12 57.13±13.02 8.010＜0.001 t 0.181 7.283 P＞0.05＜0.05

2.2 兩組治療前后CSS評分

兩組治療后CSS評分（痙攣程度）皆有下降，而觀察組較對照組下降明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 .治療前后CSS評分比較(n=48,±s,分)

表2 .治療前后CSS評分比較(n=48,±s,分)

組別治療前治療后t P觀察組11.29±1.62 8.38±0.89 8.618＜0.001對照組10.92±1.59 9.54±0.93 3.088＜0.001 t 1.298 6.198 P＞0.05＜0.05

2.3 治療前后FMA評分（下肢部分分值）比較

FMA分值升高說明運動功能改善，對比治療前后兩組的FMA評分情況，觀察組治療后FMA評分較對照組上升幅度大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 .治療前后FMA評分(下肢部分分值)比較(n=48,±s,分)

表3 .治療前后FMA評分(下肢部分分值)比較(n=48,±s,分)

組別治療前治療后t P觀察組18.82±3.69 28.21±4.97 10.314＜0.001對照組19.19±4.28 24.92±5.19 5.721＜0.001 t 0.538 3.125 P＞0.05＜0.05

3.討論

腦卒中引起的上運動神經元損傷，肌張力異常的患者不在少數，其中下肢伸肌痙攣對康復治療的影響尤為關鍵[7]。下肢伸肌痙攣表現為髖關節(jié)內收、內旋、膝關節(jié)過伸、踝跖屈、足內翻等姿勢改變，臀大肌、半膜肌、半腱肌、股二頭肌、股四頭肌、腓腸肌、比目魚肌、脛后肌等肌肉都有參與在內，行走時呈劃圈樣步態(tài)，容易導致重心不穩(wěn)、摔倒；足外緣壓力增加引起疼痛；由于關節(jié)活動度下降引起的廢用、誤用，導致下肢各關節(jié)攣縮及畸形[8]。

電動站立床在自身重力下擠壓患肢的關節(jié)，縮小關節(jié)間隙，激化關節(jié)內的壓力感受器，刺激下肢的本體感覺，調節(jié)關節(jié)周圍的肌肉及結締組織，改善伸肌、屈肌的平衡能力，進一步穩(wěn)定關節(jié)[9,10]；同時電動站立床使踝關節(jié)處于持續(xù)背屈狀態(tài)，延長緊繃的肌肉、肌腱，改善患肢的緊張狀態(tài)；降低牽張反射的興奮性，改善早期的關節(jié)攣縮，改善下肢運動的協調及平衡能力，促進分離運動，為肌力的進一步恢復鋪墊[11]。在電動站立床時，可通過調節(jié)重心至患肢，改變電動站立床的傾斜度來調整牽伸力量的大小，操作靈活。

患者通過配戴踝足矯形器可持續(xù)牽引小腿后側肌群，維持肌纖維的長度，降低肌張力；避免、矯正腦卒中患者馬蹄內翻足的形成（踝跖屈、足內翻、足趾跖屈），使下肢較長時間維持在功能位，改善姿勢，減輕疼痛[12,13]；通過固定的方式有效地進行運動控制，限制踝關節(jié)的共同運動，防止錯誤的運動模式形成；起到踝關節(jié)保護的作用，防止因本體感覺下降導致的踝關節(jié)扭傷[14]。踝足矯形器使用方便，在日?；顒又小⑿凶哂柧?、坐位訓練、臥位時均可配戴。

電動站立床牽伸力度較大，但維持時間較短，踝足矯形器維持時間長，但作用力度相對較弱，日常康復治療中，兩者可互為補充，聯合使用比單獨使用效果更佳，電動站立床聯合踝足矯形器對下肢伸肌痙攣的康復治療，操作簡單、治療費用低、副作用小，有良好的臨床效果。由于本研究樣本較少，研究跟蹤時間較短，研究結果方面可能缺乏權威性，在該方案運用方面應期待更完善的研究出現。