單、雙側穿刺椎體成形術治療椎體骨質疏松性壓縮骨折效果比較

李宏達 賈鵬 夏群 井萬里 石濤 劉未

1 天津市第一中心醫(yī)院骨科 （天津 300192）

2 天津市第一中心醫(yī)院急創(chuàng)科 （天津 300192）

內容提要： 目的：比較老年人椎體骨質疏松性壓縮性骨折行單、雙側穿刺椎體成形術治療臨床效果。方法：回顧性分析2021年1月～2022年12月天津市第一中心醫(yī)院骨科診治的單節(jié)段胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折老年患者90例，其中男性19例，女性71例；年齡54～97歲，平均（73.3±9.1）歲。40例采用側開口套管經(jīng)單側椎弓根穿刺行經(jīng)皮后凸成形術（單側組），50例采用傳統(tǒng)末端開口套管經(jīng)雙側椎弓根穿刺行經(jīng)皮后凸成形術（雙側組）。比較兩組手術時間、術中出血量、骨水泥彌散情況、骨水泥滲漏情況、疼痛視覺模擬評分。結果：90例患者均順利完成手術，兩組患者均未發(fā)生骨水泥滲漏或栓塞病例，兩組患者術后疼痛較術前明顯緩解，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者術后1d疼痛組間比較單側組疼痛更輕，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而術后1個月組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。單側組較雙側組手術時間更短、術中出血更少（P＜0.05）。結論：單側與雙側穿刺經(jīng)皮后凸成形術治療老年人椎體骨質疏松性壓縮骨折均能獲得良好臨床效果，單側穿刺經(jīng)皮后凸成形術在手術時間、術中出血量、術后疼痛改善方面具有優(yōu)勢。

隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展進步，人民生活水平日益提高，社會老齡化人口占比也隨之增加，提高老年人健康生活質量，成為國家和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)共同努力的奮斗目標。骨質疏松是老年人常見的全身性骨骼系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為骨小梁退化、骨量減少，進而導致骨質脆性增加、骨折風險增高，女性相比男性更加明顯。據(jù)最新調查顯示，骨質疏松癥已成為我國50歲以上人群的重要健康問題，其中中老年女性骨質疏松問題尤為嚴重，50歲以上人群骨質疏松癥患病率為19.2%，65歲以上人群患病率達到32.0%[1]。椎體骨質疏松性壓縮骨折已成為臨床常見病，好發(fā)于胸腰椎節(jié)段，患者多因輕微外傷或無明顯外傷出現(xiàn)腰背部疼痛不適，經(jīng)影像學檢查確診為椎體骨質疏松性壓縮骨折，其治療方法包括保守治療和手術治療兩大類。保守治療以臥床休息、配戴支具保護以及藥物對癥處理為主，但存在長期臥床所致下肢深靜脈血栓形成、壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥風險，嚴重時甚至危及生命。由于大多數(shù)患者骨折時不伴有神經(jīng)損傷，可以選擇微創(chuàng)手術治療，以經(jīng)皮椎體成形術或經(jīng)皮后凸成形術為主，具有創(chuàng)傷小、恢復快、允許早期離床活動優(yōu)勢，已被患者接受并在臨床廣泛應用[2,3]。伴隨手術技術及材料的改進與提升，單側或雙側穿刺椎體成形術治療骨質疏松性壓縮骨折的比較從未停歇，本研究回顧性分析2021年1月～2022年12月在天津市第一中心醫(yī)院骨科診治的90例單節(jié)段胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折患者，經(jīng)單側或雙側穿刺手術治療效果，報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本研究回顧性分析2021年1月～2022年12月在天津市第一中心醫(yī)院骨科診治的90例單節(jié)段胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折患者醫(yī)學資料，男性19例，女性71例，年齡54～97歲，平均（73.3±9.1）歲。骨折節(jié)段分布T6椎體1例，T7椎體3例，T8椎體1例，T10椎體4例，T11椎體4例，T12椎體24例，L1椎體30例，L2椎體10例，L3椎體6例，L4椎體3例，L5椎體4例，所有節(jié)段椎體壓縮程度＜1/3。所有患者傷后病程均＜1周，術前以腰背部疼痛不適癥狀為主，活動時明顯，無脊髓或神經(jīng)功能損害表現(xiàn)及體征。所有患者均行經(jīng)皮后凸成形術治療，其中40例使用側開口套管經(jīng)單側椎弓根穿刺（單側組），50例使用傳統(tǒng)末端開口套管經(jīng)雙側椎弓根穿刺（雙側組）。比較兩組患者年齡、性別及骨密度值，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 .兩組患者年齡、性別及骨密度值比較

納入標準：①所有患者均為骨質疏松性壓縮骨折；②患者受傷原因為輕微外傷或無明顯外因；③癥狀以腰背疼痛為主，不伴脊髓或神經(jīng)損害表現(xiàn)。排除標準：①腫瘤所致椎體病理性骨折；②骨折伴有脊髓或神經(jīng)損害表現(xiàn)；③凝血功能障礙；④局部存在感染性病變；⑤不能耐受手術治療的其他情況。

1.2 方法

單側組：患者取俯臥位，胸腹下墊軟墊保護，連接心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測，G型臂透視定位手術節(jié)段，選取左側椎弓根通道穿刺并于體表標記穿刺進針點，常規(guī)術野消毒、鋪巾，2%鹽酸利多卡因局部麻醉，麻醉滿意后，于穿刺點做一長約0.5cm縱行切口，經(jīng)皮穿刺針在G型臂透視輔助下進針直達骨質，以椎弓根投影的8～11點為進針點，緩慢進針到達椎體前中1/3處，拔出針芯，順入導絲，然后拔出穿刺針沿導絲插入擴張器后拔出導絲，椎體擴張球囊導管順擴張器進入椎體，適當壓力予以撐開處理，混合骨水泥，將“拉絲期”骨水泥通過側開口推注套管緩慢注入椎體，其中推注套管側開口面向對側，間斷透視監(jiān)測骨水泥彌散及滲漏情況，如發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏則立即停止推注，待骨水泥發(fā)熱堅硬后，拔除套管，切口消毒后無菌敷料加壓覆蓋（典型病例見圖1）。雙側組：與單側組的操作及處理基本一致，不同之處在于使用傳統(tǒng)末端開口推注套管經(jīng)兩側椎弓根通道注入骨水泥（典型病例見圖2）。

圖1 .單側組（注：1a.磁共振T2加權成像；1b.磁共振T2 加權抑脂成像；1c.術后正位X射線成像；1d.術后側位X 射線成像）

圖2 .雙側組（注：2a.磁共振T2加權成像；2b.磁共振T2 加權抑脂成像；2c.術后正位X射線成像；2d.術后側位X 射線成像）

術后處理：術后囑患者臥床休息，給予止痛藥物對癥治療，術后第1天可配戴腰圍支具適度下地活動，復查術后正側位X射線檢查，同時予以鈣劑、維生素D抗骨質疏松治療。

1.3 觀察指標與判定標準

比較兩組患者手術時間、術中出血量、骨水泥彌散、骨水泥滲漏以及患者疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對獲取數(shù)據(jù)進行分析比較，以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，重復測量的計量資料采用方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者VAS評分比較

所有患者均順利完成手術，無穿刺過程中損傷脊髓或神經(jīng)根發(fā)生，兩組患者骨水泥注入過程中均未出現(xiàn)滲漏或栓塞病例。所有患者均隨訪1個月。兩組患者治療前VAS比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后1d兩組VAS比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后1個月兩組VAS比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患者術前和術后VAS對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明兩組患者疼痛癥狀在接受手術治療后明顯減輕（見表2）。

表2 .兩組患者VAS比較(±s,分)

表2 .兩組患者VAS比較(±s,分)

注：與術前相比，aP＜0.05

組別n治療前術后1d術后1個月雙側組50 7.0±0.6 3.2±0.4a 1.6±0.5a單側組40 6.9±0.5 2.5±0.5a 1.4±0.5a P＞0.05＜0.01＞0.05

2.2 兩組患者手術時間、術中出血量比較

單側組患者平均手術時間、術中出血量與雙側組相比減少，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3），兩組在骨水泥滲漏、栓塞并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 .兩組患者手術時間、術中出血量比較(±s)

表3 .兩組患者手術時間、術中出血量比較(±s)

組別n手術時間(min)術中出血(mL)雙側組50 37.3±3.0 16.5±2.3單側組40 25.2±1.7 7.7±1.9 P＜0.01＜0.01

3.討論

椎體骨質疏松性壓縮骨折已成為老年患者常見病之一，隨著年齡的增長，身體功能退變、骨量減低，老年患者骨質量下降明顯，即便輕微外傷暴力也會增加骨折風險，椎體骨折好發(fā)于脊柱胸腰段，大多數(shù)患者表現(xiàn)為腰背部疼痛不適，偶伴有側腹部放射痛、腹脹，較少伴有脊髓或神經(jīng)損傷癥狀，為了降低保守治療所致并發(fā)癥風險，如患者自身條件允許，臨床上傾向于微創(chuàng)手術治療，能夠達到快速緩解患者疼痛癥狀并促進早期下地康復活動目的。以經(jīng)皮椎體成形術或經(jīng)皮椎體后凸成形術為代表，其患者疼痛及功能癥狀改善率高達95%[4,5]。

骨水泥注入能短時間內增強椎體強度，為其提供穩(wěn)定性，同時在放熱過程中通過聚合熱效應破壞椎體內感覺神經(jīng)末梢，進而減輕患者疼痛癥狀，因此該技術在臨床得到廣泛應用。隨著手術技術及手術材料的成熟與改進，學者們也一直在探索如何在保證手術安全、有效的前提下，更好地減輕患者的創(chuàng)傷、手術風險。廖濤等[6]回顧性分析了單、雙側經(jīng)皮椎體成形術對胸腰椎壓縮骨折患者腰椎功能及應激指標的影響，認為兩種術式在改善患者腰椎功能方面效果無差別，但單側穿刺手術時間短、骨水泥注入量少，術后應激反應更小。楊廣令等[7]也認為單側穿刺更能保證骨水泥在骨折區(qū)域的充分填充，同時可減少術后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短手術時間、減少術中輻射暴露。本研究中兩組患者術后疼痛癥狀均明顯改善，且單側組術后1d VAS評分低于雙側組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），推測可能與單側組切口少、軟組織損傷小有關。

傳統(tǒng)經(jīng)皮椎體成形術利用椎弓根通路進入傷椎，張韜等[8]則探索經(jīng)椎弓根旁穿刺入路行椎體成形術，術中同樣使用側開口骨水泥注入套管，以期使骨水泥最大限度地彌散到對側，通過隨訪患者術后VAS評分認為側開口骨水泥注入套管結合改良椎弓根旁單側穿刺椎體成形術治療老年人骨質疏松性壓縮骨折安全、有效、微創(chuàng)。羅同青等[9]通過對643例患者資料總結分析也認為單側椎弓根旁入路行椎體成形術安全有效，并且是上胸椎及椎體重度壓縮骨折治療更好穿刺選擇。

除此之外，關于單側穿刺經(jīng)皮椎體成形術的另一個研究重點就是穿刺套管的改進，目前除了傳統(tǒng)的末端開口推注套管，還有側開口及彎角推注套管，都是為了促進骨水泥向對側彌散，本研究中單側組使用側開口推注套管，其中38例骨水泥彌散貫通兩側，僅2例骨水泥彌散未超過椎體中線，研究表明，骨水泥在椎體越過中線可實現(xiàn)左右力學的平衡，因此本研究單側組骨水泥彌散總體滿意[10]。張學偉等[11]分析比較了側開口與末端開口治療單節(jié)段胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折效果，在并發(fā)癥方面兩者無差異，而骨水泥彌散方面?zhèn)乳_口推注套管更具優(yōu)勢。周宏等[12]和王鵬程等[13]也對彎角椎體成形術進行了分析報道，認為該技術安全、可靠，手術時間短，骨水泥彌散滿意。

綜上所述，本研究采用單側穿刺側開口推注套管與雙側穿刺末端開口推注套管行椎體后凸成形術治療老年患者骨質疏松性壓縮骨折均能獲得滿意臨床效果，單側穿刺側開口推注套管在手術時間、術中出血量、術后疼痛改善方面更具優(yōu)勢。

本研究也存在一定不足：①本研究為回顧性分析，回顧性數(shù)據(jù)的缺失和偏差可能對結果產(chǎn)生影響；②本研究患者隨訪時間相對較短，仍需長期隨訪證實兩種術式在遠期并發(fā)癥方面差異性。