免T管留置一期縫合技術(shù)在腹腔鏡膽總管取石術(shù)中的臨床應(yīng)用研究

徐佳 樂(lè)平市人民醫(yī)院 （江西 景德鎮(zhèn) 333000）

內(nèi)容提要： 目的：探討腹腔鏡膽總管取石術(shù)中應(yīng)用免T管留置一期縫合技術(shù)的效果。方法：方法：選取2019年8月至～2020年12月我院本院收治的共計(jì)129例膽總管結(jié)石患者，以手術(shù)方法的不同分成A組（n=43）、B組（n=43）與C組（n=43），A組給予免T管留置一期縫合技術(shù)，B組給予腹腔鏡膽總管取石術(shù)+一期縫合術(shù)，C組給予腹腔鏡膽總管取石術(shù)+T管引流術(shù)，比較三組臨床指標(biāo)及并發(fā)癥。結(jié)果：A組、B組手術(shù)、腹腔引流、住院、恢復(fù)正常生活時(shí)間較C組更短（P＜0.05），A組腹腔引流時(shí)間較B組更短（P＜0.05）；A組（4.65%）、B組（20.93%）并發(fā)癥發(fā)生率較C組（41.86%）更低（P＜0.05），A組并發(fā)癥發(fā)生率較B組更低（P＜0.05）。結(jié)論：三種手術(shù)方式均有其優(yōu)勢(shì)與不足，但相較于腹腔鏡膽總管取石術(shù)聯(lián)合T管引流術(shù)或一期縫合技術(shù)，免T管留置一期縫合技術(shù)安全性更高，可促進(jìn)患者恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇手術(shù)方式。

作為肝膽外科常見(jiàn)疾病，膽總管結(jié)石在成人群體中具有較高的發(fā)病率，可達(dá)10%～16.2%，若不及時(shí)治療，將會(huì)對(duì)肝臟等造成嚴(yán)重?fù)p傷，引發(fā)黃疸，威脅患者生命安全[1]。手術(shù)是治療膽總管結(jié)石常用方式，腹腔鏡膽總管取石術(shù)具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，效果確切，該術(shù)式通常采用一期縫合、留置T管等方式處理膽管，容易引起術(shù)后并發(fā)癥，因此提出腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合經(jīng)膽囊管膽道鏡取石術(shù)治療膽總管結(jié)石，但目前臨床對(duì)手術(shù)方式的選擇仍存在一定爭(zhēng)議[2，3]。基于此，本研究對(duì)129例膽總管結(jié)石患者進(jìn)行分析，旨在探討腹腔鏡膽總管取石術(shù)中免T管留置一期縫合技術(shù)的應(yīng)用效果，詳情如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院收治的患者共計(jì)129例，選取時(shí)間2019年8月～2020年12月，以手術(shù)方法的不同分成三組：A組（n=43）、B組（n=43）與C組（n=43），本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。其中A組男性25例，女性18例，年齡34～69歲，平均（48.79±5.17）歲，結(jié)石最大徑1～3cm，平均（1.93±0.22）cm；B組男性29例，女性14例，年齡37～65歲，平均（47.62±4.94）歲，結(jié)石最大徑1～3cm，平均（1.89±0.25）cm；C組男性24例，女性19例，年齡37～68歲，平均（49.26±5.32）歲，結(jié)石最大徑1～3cm，平均（1.95±0.20）cm。三組上述基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)（磁共振成像、CT、腹部彩超、胰膽管造影等）檢查確診為膽總管結(jié)石；②符合手術(shù)指征；③患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性重癥胰腺炎、急性化膿性膽管炎者；②合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或全身疾病者；③合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；④膽總管下端狹窄者；⑤過(guò)往接受過(guò)上腹部手術(shù)者。

1.2 方法

所有患者均接受常規(guī)治療，包括抗感染、降壓等，糾正人體水電解質(zhì)紊亂狀況，使酸堿維持平衡狀態(tài)。

A組采用免T管留置一期縫合技術(shù)，給予腹腔鏡膽囊切除+經(jīng)膽囊管膽道鏡取石術(shù)，調(diào)整患者體位，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)麻醉（全身麻醉）、消毒、鋪巾處理，建立二氧化碳?xì)飧梗▔毫?4mmHg），明確病灶部位情況，選擇適宜部位做手術(shù)切口，將腹腔鏡置入病灶部位（四孔法腹腔鏡置管），之后將Hartmann囊、膽囊頸部用抓鉗抓住，采用適宜力度向右上方牽引，盡可能使膽總管與膽囊管保持垂直狀態(tài)，在切開(kāi)漿膜（位于膽囊管上）后，對(duì)膽囊動(dòng)脈、膽囊管進(jìn)行鈍性分離，使肝總管、膽總管充分分離，為防止對(duì)膽總管造成損傷，盡可能減少電凝使用次數(shù)，將膽囊管用電凝鉤進(jìn)行上下游離，選取靠近膽囊頸的位置，放置鈦夾（與膽總管保持0.5cm的距離），并用剪刀在鈦夾之間進(jìn)行剪切，在膽囊動(dòng)脈處放置鈦夾并剪斷，在此過(guò)程中，注意牽拉力度，防止損傷膽囊后支血管與膽囊動(dòng)脈，對(duì)膽囊進(jìn)行剝離、電凝及止血處理，向上牽引膽囊頸，沿膽囊壁將膽囊完整剝下，確認(rèn)無(wú)誤后，對(duì)病灶及周圍進(jìn)行電凝止血處理，用生理鹽水沖洗，經(jīng)檢查，若為發(fā)現(xiàn)膽漏、出血等狀況，則進(jìn)一步擴(kuò)張膽囊管（分離鉗或探條），將膽道鏡置入劍突下套管中，明確病灶實(shí)際情況，如結(jié)石位置、形態(tài)、數(shù)量等，若結(jié)石較大，則采用放電、激光等方式進(jìn)行碎石，將結(jié)石取出，檢查無(wú)殘留結(jié)石后，逐層縫合切口。

B組給予腹腔鏡膽總管取石術(shù)+一期縫合術(shù)，在切除膽囊后（操作方式與A組一致），切開(kāi)膽總管，將結(jié)石取出，在肝十二指腸韌帶漿膜層處用電鉤進(jìn)行解剖，明確膽總管后，將膽總管前壁切開(kāi)，切開(kāi)部位為無(wú)血管區(qū)（膽總管與膽囊管交匯處上方0.3～0.8cm），使膽汁流出，將膽總管前壁切開(kāi)，方向?yàn)榇┐炭卓v向，長(zhǎng)度為1～1.5cm，如果結(jié)石能夠被直視，對(duì)結(jié)石進(jìn)行擠壓（用分離鉗）或吸引器取出；由劍突下操作孔向膽總管內(nèi)置入膽道鏡，對(duì)膽總管進(jìn)行探查，方向?yàn)橛勺笾劣?、由上至下，將結(jié)石用石網(wǎng)籃取出，若結(jié)石較大，取石存在一定難度，則通過(guò)主操作孔將取石鉗置入膽總管，取出結(jié)石；若結(jié)石較小或呈泥沙樣，則通過(guò)反復(fù)沖洗使結(jié)石排出，用膽道鏡對(duì)結(jié)石進(jìn)行探查；若未見(jiàn)殘留結(jié)石，則進(jìn)一步觀察十二指腸乳頭，如果在注水試驗(yàn)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)存在開(kāi)閉蠕動(dòng)狀況，但無(wú)明顯炎癥反應(yīng)、充血水腫及膽總管下端狹窄狀況，且能夠通過(guò)膽道鏡，則用可吸收縫線對(duì)膽管進(jìn)行間斷或全層連續(xù)縫合，使邊距與針距保持一定距離（約1.5cm），并進(jìn)一步檢查膽總管情況。

C組給予腹腔鏡膽總管取石術(shù)+T管引流術(shù)，完成膽囊切除、膽總管切開(kāi)及取石后（操作方式與A、B組相同），對(duì)膽總管下端狀況進(jìn)行仔細(xì)觀察，確定是否保持通暢狀態(tài)，若存在管道狹窄、乳頭蠕動(dòng)等狀況，使取石網(wǎng)籃通過(guò)乳頭（在膽道鏡輔助下），進(jìn)行沖洗，保證膽道鏡能夠順利進(jìn)入十二指腸內(nèi)，經(jīng)檢查無(wú)殘留結(jié)石，以膽管實(shí)際情況為依據(jù)，放置適宜T管（對(duì)短臂進(jìn)行修剪，使其保持槽溝狀，長(zhǎng)臂則通過(guò)右鎖骨中線肋緣下穿刺孔引出，縫合膽管壁）進(jìn)行引流，在確認(rèn)膽管壁無(wú)損傷（注水試驗(yàn)）后，將腹腔引流管置于小網(wǎng)膜孔處。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床指標(biāo)：觀察并記錄三組手術(shù)、腹腔引流、住院、恢復(fù)正常生活時(shí)間。②并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)三組并發(fā)癥（膽漏、感染、膽道狹窄及切口出血等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥）用n、%描述，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（臨床指標(biāo)）用±s描述，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 三組臨床指標(biāo)比較

與C組比較，A組、B組手術(shù)、腹腔引流、住院、恢復(fù)正常生活時(shí)間更短（P＜0.05）；與B組比較，A組腹腔引流時(shí)間更短（P＜0.05）；A組與B組手術(shù)、住院、恢復(fù)正常生活時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 .三組臨床指標(biāo)比較(n=43,±s)

表1 .三組臨床指標(biāo)比較(n=43,±s)

注：與B組相比，aP＜0.05；與C組相比，bP＜0.05

組別手術(shù)時(shí)間(min)腹腔引流時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)恢復(fù)正常生活時(shí)間(d)A組107.13±12.39b 3.60±0.34ab 5.61±1.22b 17.83±2.42b B組106.41±11.24b 4.53±0.82b 5.84±1.63b 17.63±2.65b C組131.34±10.46 4.87±0.65 7.62±0.74 41.04±7.52 F 66.729 46.062 33.267 336.538 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 三組并發(fā)癥比較

與C組（41.86%）比較，A組（4.65%）、B組（20.93%）并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05）；與B組比較，A組并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3.討論

膽總管結(jié)石致病因素較為復(fù)雜，不僅受到飲食、飲酒、基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐Y）等影響，同時(shí)還與家族史、膽道炎癥等密切相關(guān)，該病以上腹劇烈疼痛為主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴隨不同程度的消化道癥狀，如腹脹、惡心嘔吐等[4,5]。此外，膽總管結(jié)石早期癥狀不明顯，容易被患者忽視，隨著病情進(jìn)展，加重對(duì)肝臟等組織損傷性，引起膽道梗阻，嚴(yán)重時(shí)甚至并發(fā)意識(shí)障礙、休克，使患者生活質(zhì)量大大下降[6,7]。

以往臨床多采用開(kāi)放性手術(shù)治療膽總管結(jié)石，雖然操作簡(jiǎn)便、視野良好，但手術(shù)創(chuàng)傷性較大，容易損傷正常組織，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，因此逐漸被微創(chuàng)性手術(shù)取代[8,9]。腹腔鏡膽總管取石術(shù)能夠縮小手術(shù)切口，減輕對(duì)人體刺激性，有助于患者康復(fù)及預(yù)后，該術(shù)式通常與T管引流術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，防止出現(xiàn)膽道狹窄狀況，減輕膽道壓力，雖然能夠提高手術(shù)治療效果，但同時(shí)也會(huì)帶來(lái)諸多問(wèn)題，如引起腹腔粘連、感染等并發(fā)癥，影響患者恢復(fù)[10,11]。一期縫合能夠在保證膽總管完整性的同時(shí)，使人體內(nèi)環(huán)境維持相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)膽總管正常生理功能的發(fā)揮，有效防止T管引流所造成的膽囊黏膜受損狀況，但該方式同樣容易引起并發(fā)癥，存在一定弊端[12,13]。免T管留置一期縫合技術(shù)不僅操作簡(jiǎn)單，能夠徹底清除殘留結(jié)石，還能夠使膽總管解剖結(jié)構(gòu)保持完整性，充分保留腹腔鏡膽總管取石術(shù)優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于膽總管結(jié)石治療中[14]。

本研究中，A組、B組手術(shù)、腹腔引流、住院、恢復(fù)正常生活時(shí)間與C組比較更短，A組腹腔引流時(shí)間與B組比較更短?？紤]其原因，免T管留置一期縫合技術(shù)可利用膽道鏡對(duì)膽囊、膽道進(jìn)行直接探查，提高手術(shù)視野清晰度，便于明確病灶部位實(shí)際情況，避免操作失誤，保證手術(shù)順利實(shí)施，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)臨床指標(biāo)改善[15]。此外，A組（4.65%）、B組（20.93%）并發(fā)癥發(fā)生率與C組（41.86%）相比更低，同時(shí)A組并發(fā)癥發(fā)生率較B組更低。分析其原因，免T管留置一期縫合技術(shù)在取石過(guò)程中可避免切開(kāi)膽管，防止對(duì)膽道解剖結(jié)構(gòu)造成破壞，緩解手術(shù)對(duì)人體的刺激性，減輕應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率[16]。

綜上所述，膽總管結(jié)石三種手術(shù)方式均有其各自優(yōu)勢(shì)與不足，與腹腔鏡膽總管取石術(shù)聯(lián)合T管引流術(shù)或一期縫合技術(shù)相比，免T管留置一期縫合技術(shù)有著更高的治療安全性，能夠有效縮短手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，對(duì)預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生效果顯著，臨床可對(duì)患者病情等進(jìn)行充分評(píng)估，選擇最為適宜的手術(shù)方式。