在3D打印技術(shù)輔助下應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室出血

程志剛 蔡川行 鐘秀英 高云龍 江西省撫州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 （江西 撫州 344099）

內(nèi)容提要： 目的：探究3D打印技術(shù)輔助下應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室出血的臨床效果。方法：納入2020年1月～2022年1月本院收治的腦室出血病例共計(jì)60例為觀察對(duì)象，分組依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，觀察組（3D打印技術(shù)輔助下神經(jīng)內(nèi)鏡治療）與對(duì)照組（傳統(tǒng)手術(shù)治療）各30例。記錄兩組手術(shù)指標(biāo)，評(píng)估治療前后格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）、日常生活能力（ADL）評(píng)分，隨訪術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、血腫廓清時(shí)間、引流管拔除時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療后GOS評(píng)分、ADL評(píng)分觀察組高于對(duì)照組，P＜0.05，差異顯著；并發(fā)癥總例數(shù)比較觀察組更少，組間差異顯著，P＜0.05。結(jié)論：腦室出血患者行3D打印技術(shù)輔助下的神經(jīng)內(nèi)鏡治療，在減輕手術(shù)創(chuàng)傷、提升血腫清除效果方面效果突出，可增強(qiáng)患者預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

作為臨床常見(jiàn)危急重癥，腦室出血主要指的是血液破入腦室的現(xiàn)象，多繼發(fā)于動(dòng)脈瘤、自發(fā)性腦出血后，起病急、病情進(jìn)展速度快，病死率在60%～90%，是導(dǎo)致患者死亡的常見(jiàn)因素[1]。腦室出血患者多伴隨血腫，因此以往臨床多強(qiáng)調(diào)通過(guò)腦室外引流術(shù)將顱內(nèi)血腫予以有效清除，實(shí)現(xiàn)疾病緩解，但手術(shù)常伴隨一定的創(chuàng)傷，術(shù)后存在較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，患者預(yù)后較好，難以達(dá)到理想效果。近年來(lái)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在腦室出血治療中得以應(yīng)用，其具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)手術(shù)醫(yī)師操作水平及臨床經(jīng)驗(yàn)有著較高的要求，尤其是在穿刺點(diǎn)選擇及角度、深度方面，容易出現(xiàn)偏差[2]?；诖?，研究引入3D打印技術(shù)，其通過(guò)3D模型構(gòu)建，能夠提升神經(jīng)內(nèi)鏡治療的精準(zhǔn)性，為探究其應(yīng)用效果，本研究收集60例本院腦室出血病例，對(duì)比不同方案的應(yīng)用效果匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

60例腦室出血患者均來(lái)源于2020年1月～2022年1月，利用SPSS 23.0版軟件計(jì)算生成隨機(jī)數(shù)字，隨機(jī)分為例數(shù)均為30例的兩組。觀察組：16例男、14例女，年齡25～74歲，平均（57.59±6.32）歲，體重43～73kg，平均（60.28±5.68）kg；其中Ⅰ型11例，Ⅱ型14例，Ⅲ型5例；對(duì)照組男17例、女13例，年齡27～75歲，平均（58.31±6.57）歲；體重44～71kg，平均（60.52±5.72）kg；其中Ⅰ型12例，Ⅱ型15例，Ⅲ型3例。兩組有可比性（P＞0.05）。患者及家屬被告知研究目的及注意事項(xiàng)，加入研究均自愿，醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)研究申請(qǐng)資料及方案進(jìn)行審核，表示許可。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)顱腦計(jì)算機(jī)體層成像（Computed Tomography，CT）平掃、3D-CTA檢查確診為腦室出血[3]；②年齡18～75歲；③符合手術(shù)指征；④資料齊全，無(wú)重大器質(zhì)性疾?。虎菘墒占交颊咄暾呐R床檢查資料；⑥發(fā)病前無(wú)外傷病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎功能存在異常；②精神科疾病者；③伴隨癌癥疾病者；④病情危重、生命體征不穩(wěn)定；⑤免疫功能異常或凝血障礙；⑥腦疝晚期患者；⑦存在手術(shù)禁忌證或?qū)χ委煼桨覆荒褪苷?。剔除?biāo)準(zhǔn)：①臨床資料缺失者；②手術(shù)失敗或中轉(zhuǎn)其他類型手術(shù)患者；③患者中途自愿退出者。

1.2 方法

觀察組：在3D打印技術(shù)輔助下行神經(jīng)內(nèi)鏡治療。①建立3D模型。術(shù)前所有患者均予以頭顱CT診斷檢查，在Mimics軟件中導(dǎo)入獲得的DICOM數(shù)據(jù)，進(jìn)而得到具有可視化效果的三維虛擬模型。對(duì)模型的灰度閾值作出相應(yīng)的調(diào)節(jié)，并結(jié)合患者實(shí)際情況，將顱骨、腦組織以及血腫等進(jìn)行重建。在軟件系統(tǒng)的輔助作用下，明確穿刺點(diǎn)位置，選擇恰當(dāng)?shù)拇┐搪窂剑⒄莆沾┐躺疃?。在選擇穿刺路徑時(shí)，盡可能選擇直徑最大位置投影，在穿刺過(guò)程中應(yīng)注意避開(kāi)重要血管及功能區(qū)，尤其是側(cè)裂區(qū)域。在進(jìn)行3D手術(shù)導(dǎo)板與導(dǎo)管模型構(gòu)建時(shí)，可采用布爾運(yùn)算，提高模型設(shè)計(jì)精準(zhǔn)度，然后在3D打印機(jī)中導(dǎo)入模型，經(jīng)過(guò)打印最終成型。對(duì)3D模型貼合情況進(jìn)行檢查，驗(yàn)證導(dǎo)孔與導(dǎo)槽的精準(zhǔn)度。核實(shí)患者信息，將3D打印模型在低溫下實(shí)施消毒處理，然后封裝留作手術(shù)備用。②手術(shù)方案。麻醉方式為氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾后，在患者頭面部妥善放置3D模型，確保緊密貼合，結(jié)合模型提前設(shè)計(jì)的穿刺點(diǎn)，在該位置行頭皮直切口，小骨窗開(kāi)顱后采用“十字形”法將硬腦膜切開(kāi)，并向周圍外翻。由3D模板手術(shù)導(dǎo)管進(jìn)行引導(dǎo)，并依據(jù)計(jì)算所得的穿刺深度及入路方式實(shí)施穿刺操作。完成穿刺后，將透明工作鞘置入，并將穿刺器拔除，順著工作鞘伸入神經(jīng)內(nèi)鏡。為便于觀察可以不斷調(diào)整、旋轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)鏡角度，獲得清晰的視野，然后在吸引器作用下將血腫吸除。在該操作過(guò)程中應(yīng)做好止血處理，完成血腫清除后，對(duì)血液腔予以清洗，術(shù)后留置引流管。取出神經(jīng)內(nèi)鏡與工作鞘，將硬腦膜縫合，復(fù)位骨瓣，對(duì)頭皮常規(guī)縫合。

對(duì)照組：手術(shù)方案為常規(guī)腦室外穿刺引流。麻醉方式同觀察組，穿刺點(diǎn)選擇單側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室額角，即距離冠狀縫前3cm、中線旁2.5cm位置，實(shí)施顱骨鉆孔，骨窗以1.5cm為宜，將引流管放置于雙側(cè)側(cè)腦室外，十字法將硬腦膜切開(kāi)。術(shù)中無(wú)需刻意進(jìn)行抽吸操作，完成手術(shù)后，保留引流管。術(shù)后輔助以尿激酶給藥，4萬(wàn)U/次，2次/d，經(jīng)腦室外引流管注入，夾閉2h可放開(kāi)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

登記患者手術(shù)涉及的相關(guān)指標(biāo)，并進(jìn)行預(yù)后及日常生活能力評(píng)估，包括治療前與治療后2周兩個(gè)時(shí)間段，隨訪有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，做好相應(yīng)的記錄。①預(yù)后評(píng)估采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow Outcome Scale，GOS），評(píng)分為1～5分，1分代表患者死亡；2分：患者無(wú)意識(shí)，為植物人狀態(tài)，僅能夠睜眼；3分：殘疾重度，意識(shí)恢復(fù)，但無(wú)法自理，需要完全照護(hù)；4分：遺留殘疾，但程度輕，患者基本能夠自理生活，但從事活動(dòng)與工作需要協(xié)助完成；5分：術(shù)后恢復(fù)情況較好，僅伴隨輕微的缺陷，能夠進(jìn)行簡(jiǎn)單工作與活動(dòng)[4]。②《日常生活能力評(píng)定量表》日常生活能力（Activity of Daily Living，ADL）評(píng)分采用百分制評(píng)分法，涉及到10項(xiàng)內(nèi)容，按照患者依賴程度的不同可以分為輕度依賴、中度依賴與致殘或死亡，對(duì)應(yīng)分值分別為75～95分、50～74分、＜50分，高分值代表更好的日常生活活動(dòng)能力。③患者并發(fā)癥類型包括再出血、腦積水、顱內(nèi)感染、肺部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將研究獲得的計(jì)數(shù)資料（n、%）、計(jì)量資料（±s）應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，檢驗(yàn)時(shí)計(jì)數(shù)資料用χ2，t表示計(jì)量資料，P＜0.05表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

對(duì)患者手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)對(duì)比，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，可以發(fā)現(xiàn)兩組的手術(shù)、血腫廓清、引流管拔除用時(shí)觀察組更短，術(shù)中出血量觀察組較對(duì)照組少，P均＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳細(xì)見(jiàn)表1。

表1 .兩組手術(shù)指標(biāo)比較(n=30,±s)

表1 .兩組手術(shù)指標(biāo)比較(n=30,±s)

引流管拔除時(shí)間(d)觀察組 102.69±23.63 48.89±5.63 14.58±2.25 2.82±0.37對(duì)照組 152.74±36.68 154.85±24.61 22.54±4.32 4.36±1.14 t 6.283 22.989 8.951 7.038 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL)血腫廓清時(shí)間(d)

2.2 兩組GOS評(píng)分、ADL評(píng)分比較

經(jīng)過(guò)治療后患者GOS、ADL 評(píng)分的觀察與評(píng)估記錄分析，得出兩組評(píng)分均高于治療前，組間比較觀察組GOS、ADL評(píng)分均高于對(duì)照組，差異顯著，P＜0.05，見(jiàn)表2。

表2 .兩組SAS、SDS評(píng)分比較(n=30,±s,分)

表2 .兩組SAS、SDS評(píng)分比較(n=30,±s,分)

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別GOS評(píng)分ADL評(píng)分治療前治療后治療前治療后觀察組2.14±0.23 4.52±0.14a 54.26±3.64 82.75±8.15a對(duì)照組2.20±0.19 3.26±0.46a 53.37±3.58 64.14±6.36a t 1.102 14.353 0.955 9.860 P 0.275 0.000 0.344 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥比較

兩組均有并發(fā)癥出現(xiàn)，但觀察組較對(duì)照組少，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 .兩組并發(fā)癥比較(n=30,n/%)

3.討論

腦室出血是臨床常見(jiàn)腦血管疾病，根據(jù)出血類型的不同可以分為繼發(fā)性與原發(fā)性兩種，其中，繼發(fā)性腦室出血占90%以上，具有較高的致殘率與病死率。文獻(xiàn)報(bào)道，腦室出血之后腦室內(nèi)會(huì)有大量的積血，擴(kuò)大腦室系統(tǒng)，使腦干受壓導(dǎo)致變形，從而導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受到障礙，顱內(nèi)壓明顯提高，患者的病情會(huì)在短時(shí)間內(nèi)惡化，威脅患者生命安全[5,6]。

腦室出血病情進(jìn)展速度快、死亡風(fēng)險(xiǎn)高，通常多建議保持絕對(duì)臥床休息，處于急性發(fā)作期患者應(yīng)將血壓指標(biāo)控制在160mmHg/100mmHg以下，配合止血、降顱內(nèi)壓等相關(guān)治療。腦室出血若控制不及時(shí)容易引發(fā)腦疝，威脅患者生命安全。早期手術(shù)、清除血腫是挽救患者生命安全的關(guān)鍵。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步，關(guān)于高血壓腦出血的手術(shù)治療也取得了一定的進(jìn)展，手術(shù)類型多樣，其效果及患者預(yù)后也有著明顯的差別。腦室外穿刺引流主要作用為緩解腦水腫，但創(chuàng)傷大，伴隨較高的風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)患者體質(zhì)差，無(wú)法滿足手術(shù)條件[7]。

近年來(lái)，內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展為腦室出血治療提供了技術(shù)支持。在CT定位作用下，臨床醫(yī)師可掌握患者頭部血腫程度及范圍，在手術(shù)通道建立時(shí)優(yōu)先選擇距離血腫較近的區(qū)域，完成鉆孔處理后將神經(jīng)內(nèi)鏡插入，經(jīng)過(guò)沖洗、血腫清除、止血等一系列操作，手術(shù)精準(zhǔn)性高。不僅如此該術(shù)式視野清晰，在手術(shù)操作中能夠避開(kāi)精細(xì)血管，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，止血效果好。但神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)也存在一定的局限，容易產(chǎn)生魚眼效應(yīng)，其在手術(shù)操作中易出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué)，對(duì)手術(shù)操作醫(yī)師技術(shù)水平要求高，且單純依賴手術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行穿刺操作，準(zhǔn)確性無(wú)法保障。近年來(lái)，3D打印技術(shù)在神經(jīng)外科得以應(yīng)用，為手術(shù)的個(gè)性化與精準(zhǔn)化操作提供了支持。通過(guò)CT成像及圖像處理，構(gòu)建患者頭部三維模型，以此設(shè)計(jì)穿刺點(diǎn)位置、角度、深度以及穿刺路徑，在導(dǎo)航模板作用下，有利于提高穿刺操作精準(zhǔn)度，且能夠減輕對(duì)患者的損傷。本研究在手術(shù)用時(shí)、血腫廓清及引流管拔出用時(shí)方面觀察組均較短，出血量更少，體現(xiàn)了該手術(shù)方案的優(yōu)勢(shì)。研究報(bào)道，在3D打印技術(shù)支持下，依據(jù)手術(shù)導(dǎo)板穿刺通道合理設(shè)計(jì)穿刺路徑，選擇穿刺點(diǎn)，能夠直達(dá)血腫位置，減少對(duì)周圍神經(jīng)組織的損傷，提高血腫清除效率[8]。且醫(yī)生可以在術(shù)前進(jìn)行，模擬操作練習(xí)，熟練掌握手術(shù)操作技巧，避免人為因素所致的損傷，從而增強(qiáng)患者預(yù)后，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本研究在GOS評(píng)分及ADL評(píng)分改善方面觀察組提升更明顯，且并發(fā)癥例數(shù)較對(duì)照組少，表明該手術(shù)方式有利于增強(qiáng)預(yù)后，促進(jìn)患者日常生活能力的提升，安全性高。但研究樣本及隨訪時(shí)間有限，所提供的臨床證據(jù)尚存在一定的不足，需要進(jìn)一步大樣本、深層次臨床試驗(yàn)，以驗(yàn)證該術(shù)式的可靠性與安全性。

由上可知，腦室出血患者行3D打印技術(shù)輔助下神經(jīng)內(nèi)鏡治療，是增強(qiáng)患者預(yù)后、提升日常生活能力的有效路徑，手術(shù)安全性高，縮短了血腫廓清時(shí)間，有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率。