遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)心電傳輸對(duì)急性ST段抬高心肌梗死患者門-球時(shí)間的臨床研究

闞月 葫蘆島市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科 （遼寧 葫蘆島 125000）

內(nèi)容提要： 目的：分析遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)心電傳輸系統(tǒng)的應(yīng)用對(duì)急性ST段抬高心肌梗死患者門-球時(shí)間的影響。方法：選取2017年6月～2018年6月就診于葫蘆島市第二人民醫(yī)院胸痛中心的153例診斷為急性ST段抬高心肌梗死的患者為研究對(duì)象，采用單中心、回顧性、非隨機(jī)、病例對(duì)照的研究方法進(jìn)行研究。分為院前遠(yuǎn)程傳輸心電圖組75例（A組），將患者院前心電圖情況利用12導(dǎo)聯(lián)遠(yuǎn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)心電傳輸系統(tǒng)傳送至胸痛中心控制臺(tái)；無(wú)院前心電圖組56例（B組）；通過電話、微信傳輸組22例（C組），主要對(duì)比三組患者的門-球時(shí)間。結(jié)果：對(duì)A、B、C三組門-球時(shí)間分別進(jìn)行比較，院前遠(yuǎn)程心電傳輸組較無(wú)心電傳輸組門-球時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；較電話、微信傳輸組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。結(jié)論：遠(yuǎn)程心電傳輸系統(tǒng)在急性ST段抬高心肌梗死患者的救治過程中可有效縮短門-球時(shí)間，提高救治成功率。

急性ST 段抬高心肌梗死（ST Segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）通常是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或?qū)е鹿跔顒?dòng)脈血管持續(xù)、完全阻塞。由于急性心血管事件具有起病急、進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)，目前公認(rèn)急性STEMI最佳的治療方式為及時(shí)開通阻塞的血管，恢復(fù)心臟的血液供應(yīng)，挽救瀕死的心肌，防止心肌梗死面積的擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理心梗后的各種并發(fā)癥，改善遠(yuǎn)期預(yù)后[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是目前最有效的開通相關(guān)血管方法，采取有效措施使急性STEMI患者盡快實(shí)現(xiàn)心肌再灌注治療對(duì)降低其致殘、致死率具有重要的臨床意義[2]。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化的門-球時(shí)間是90min以內(nèi)[3]。但目前我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院尚達(dá)不到上述要求[4]。如何讓臨床?？漆t(yī)生在最短的時(shí)間內(nèi)獲得患者的心電圖等相關(guān)檢查情況，對(duì)確保其盡早參與診斷、決策病情以及縮短患者院前救治時(shí)間至關(guān)重要。隨著我國(guó)胸痛中心在全國(guó)各省市范圍內(nèi)的陸續(xù)建立，院前遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)心電傳輸心電圖在諸多醫(yī)院均得到了廣泛的應(yīng)用，并取得了較好的臨床效果，逐步被各地胸痛中心加以引進(jìn)及推廣。

為了實(shí)現(xiàn)門-球時(shí)間的達(dá)標(biāo)，整合資源、規(guī)范流程為至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。本院在國(guó)家級(jí)標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心的建設(shè)中，積極吸取一線城市多家胸痛中心示范單位的寶貴經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)救治流程，引進(jìn)翰偉遠(yuǎn)程心電傳輸系統(tǒng)，于本市率先實(shí)現(xiàn)了院前急救與院內(nèi)救治的無(wú)縫銜接?，F(xiàn)調(diào)取2017年6月～2018年6月的153例行急診介入治療的急性STEMI患者臨床資料實(shí)施統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本研究中所有對(duì)象均于2017年6月～2018年6月在葫蘆島市第二人民醫(yī)院胸痛中心就診，153例入選本次研究的急性STEMI患者，按照院前遠(yuǎn)程傳輸心電圖的使用情況進(jìn)行分組，共分為A、B、C三組，其中，院前遠(yuǎn)程傳輸心電圖組75例（A組），將患者院前心電圖情況利用12導(dǎo)聯(lián)遠(yuǎn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)心電傳輸系統(tǒng)傳送至胸痛中心控制臺(tái)；無(wú)院前心電圖組56例（B組）；通過電話、微信等方式傳輸組22例（C組）。主要對(duì)比三組患者的門-球時(shí)間。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①表現(xiàn)出不少于30min的持續(xù)性胸痛、胸悶等癥狀；②院前在120救護(hù)車中、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院等場(chǎng)景使用的12導(dǎo)聯(lián)遠(yuǎn)程實(shí)動(dòng)態(tài)心電傳輸系統(tǒng)、常規(guī)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖等相關(guān)檢查，提示心電圖相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)的ST段表現(xiàn)為持續(xù)性抬高；③根據(jù)患者具體的發(fā)病時(shí)間、臨床癥狀等相關(guān)資料判斷其符合直接PCI的指證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因具有消化道出血、腦出血等急診PCI的禁忌證，需要擇期手術(shù)者；②最終未能接受直接PCI治療者；③急診僅造影者。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備

遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)心電傳輸系統(tǒng)：動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)儀（石家莊翰偉醫(yī)療設(shè)備有限公司），配有云平臺(tái)（處理心電監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)）、顯示終端（用于遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)）、后臺(tái)存儲(chǔ)（用于保存心電數(shù)據(jù)）。工作原理：心電釆集設(shè)備與便攜式小型心電圖機(jī)的作用相似，并具有體積小、操作簡(jiǎn)便、反應(yīng)靈敏等特點(diǎn)，急救醫(yī)護(hù)人員采集所得12導(dǎo)聯(lián)心電圖信號(hào)以及患者的心率、血壓、血氧飽和度等信息，并將其一并傳輸?shù)奖驹盒赝粗行目刂婆_(tái)，本院胸痛中心值班醫(yī)生、心血管專家能夠利用電腦/手機(jī)等設(shè)備實(shí)現(xiàn)在線實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，同時(shí)能夠?qū)崿F(xiàn)回顧分析、下載打印相關(guān)資料等功能。同時(shí)，心血管?？漆t(yī)生可隨時(shí)掌握120急救轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者的心電及生命體征的動(dòng)態(tài)變化，遠(yuǎn)程指導(dǎo)院前急救醫(yī)生及時(shí)識(shí)別并處理相關(guān)的病情變化，時(shí)刻保障患者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

1.2.2 方案

采用回顧性、單中心、非隨機(jī)、對(duì)照研究模式，通過逐一查閱本院在中國(guó)胸痛中心總部云平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)中按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)填報(bào)的患者真實(shí)的病例資料，根據(jù)患者入院時(shí)的情況分為A、B、C三組：院前遠(yuǎn)程心電圖傳輸組（A組）、無(wú)心電傳輸組（B組）、微信或電話傳輸組（C組）。

153例入選的患者均經(jīng)由急性STEMI診療流程（葫蘆島市第二人民醫(yī)院胸痛中心制訂）進(jìn)行如下操作：①院前遠(yuǎn)程傳輸心電圖組（A組）：患者發(fā)病后由患者本人/他人撥打急救電話（120），或經(jīng)基層醫(yī)院首診醫(yī)生呼叫120轉(zhuǎn)診，由葫蘆島市急救中心統(tǒng)一派出救護(hù)車至轉(zhuǎn)診信息中心的指定地點(diǎn)，本院胸痛中心在市120每臺(tái)急救車上均常規(guī)投放遠(yuǎn)程心電傳輸設(shè)備，及急性心梗救治“一包藥”（拜阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg），可免費(fèi)給予有適應(yīng)證的急性心?；颊呖诜?，并制定急性胸痛患者院前救治時(shí)間登記表，由120急救醫(yī)生及時(shí)填寫。急救醫(yī)生將患者心電圖利用12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)傳輸系統(tǒng)傳送到本院監(jiān)控平臺(tái)，胸痛中心總控大屏幕發(fā)出報(bào)警信號(hào)，值班的心血管?？漆t(yī)生第一時(shí)間查看監(jiān)控大屏幕心電圖，一經(jīng)確診為急性STEMI后，值班醫(yī)生立即一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室，并同時(shí)直接電話指揮120急救醫(yī)生開展緊急救治以及直接PCI術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備工作，指導(dǎo)院前向患者及其家屬交代急診手術(shù)事宜，若家屬同意接受直接PCI治療，則救護(hù)車到達(dá)醫(yī)院后通過院內(nèi)胸痛中心的急救綠色通道，避免掛號(hào)交費(fèi)排隊(duì)等待，實(shí)行繞行急診室、CCU病房路線直達(dá)介入導(dǎo)管室行直接PCI治療。②無(wú)院前心電圖組（B組）：患者多自行來(lái)院、直接于本院急診科就診，急診醫(yī)生接診患者后，首先評(píng)估患者的一般狀態(tài)及生命體征，并于10min內(nèi)完成第1份心電圖的采集和診斷，立即撥打電話請(qǐng)心內(nèi)科值班醫(yī)生會(huì)診，會(huì)診醫(yī)生在10min內(nèi)到達(dá)急診室，一經(jīng)確診患者為急性STEMI，心內(nèi)科醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)立即向患方交代手術(shù)事項(xiàng)，打印手術(shù)簽字單，并同時(shí)指導(dǎo)急診科醫(yī)生給予患者術(shù)前服藥，完成術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備工作，患者或家屬簽署知情同意書后立即啟動(dòng)導(dǎo)管室，患者在醫(yī)護(hù)人員護(hù)送下進(jìn)入導(dǎo)管室手術(shù)。③電話、微信傳輸組的胸痛患者（C組），多為外地患者轉(zhuǎn)送至本院者。心內(nèi)科醫(yī)生普遍只接收到一份普通心電圖，部分患者及家屬描述不清具體發(fā)病情況及相關(guān)理化檢查結(jié)果，并且醫(yī)生無(wú)法了解心電圖動(dòng)態(tài)變化及患者相關(guān)生命體征，影響對(duì)啟動(dòng)導(dǎo)管室時(shí)間的判斷。

本院胸痛中心導(dǎo)管室24h為急性胸痛患者開通急診綠色通道（流程見圖1）。

圖1 .STEMI 患者轉(zhuǎn)診和接收流程的快速通道示意圖

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

門-球時(shí)間：即患者進(jìn)入醫(yī)院（大門）至介入醫(yī)生對(duì)病變血管擴(kuò)張（球囊）、血栓抽吸（導(dǎo)管）使血流恢復(fù)間隔時(shí)間。參照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，門-球時(shí)間低于90min為達(dá)標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料表示形式為n、%、計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)行組間比較，結(jié)果顯示P＜0.05則差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 .ABC三組的門-球時(shí)間比較(±s,min)

表1 .ABC三組的門-球時(shí)間比較(±s,min)

注：與A組相比，aP＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

項(xiàng)目A B C門-球時(shí)間68.12±50.67 126.38±154.92a 62.23±37.46

2.結(jié)果

通過對(duì)本院在中國(guó)胸痛中心總部云平臺(tái)上報(bào)病例數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，對(duì)ABC三組的門-球時(shí)間分別進(jìn)行比較。院前遠(yuǎn)程心電傳輸組（A組）較無(wú)心電傳輸組（B組）門-球時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，較電話、微信傳輸組（C組）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

近年來(lái)，在心血管領(lǐng)域盡管我國(guó)的介入技術(shù)取得了迅速發(fā)展，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛大力培養(yǎng)介入醫(yī)生，不斷挑戰(zhàn)復(fù)雜冠脈病變。但總體來(lái)看，整體的急性心肌梗死的救治流程仍存在較大的改善空間，分析主要的原因均存在一個(gè)共同的難題，即院前的急救體系與院內(nèi)的救治缺乏有效的銜接。2013年美國(guó)ACC/AHA在關(guān)于STEMI指南中已明確將首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間下降為90min內(nèi)[5]；我國(guó)最新相關(guān)資料顯示，STEMI患者的門-球時(shí)間仍在112min左右，同國(guó)際的標(biāo)準(zhǔn)相比，仍需進(jìn)一步縮短救治時(shí)間，讓患者得到最優(yōu)化的救治，對(duì)于患者術(shù)后心功能的恢復(fù)以及生活質(zhì)量均有重大的臨床意義[6]。另一方面，我國(guó)目前大部分省市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在醫(yī)療資源分配不均的現(xiàn)象，無(wú)論從人員、設(shè)備、技術(shù)、流程管理等方面看，不同級(jí)別的醫(yī)院之間，均存在較大的差距。由于急性心肌梗死的發(fā)病特點(diǎn)所致，大多數(shù)急性心肌梗死患者的首次醫(yī)療接觸往往發(fā)生基層醫(yī)院，所以基層醫(yī)院的診治水平以及資源共享直接影響患者的救治流程，影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后及生存質(zhì)量，所以必須建立區(qū)域內(nèi)可實(shí)現(xiàn)信息共享的技術(shù)平臺(tái)，整合資源，建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)，使專業(yè)的救治團(tuán)隊(duì)能夠第一時(shí)間參與到急性心梗患者的院前救治當(dāng)中去，才能有效地縮短救治時(shí)間。

本院于2017年4月引進(jìn)遠(yuǎn)程心電傳輸系統(tǒng)，于2017年8月正式啟動(dòng)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心的認(rèn)證，為了讓全市乃至葫蘆島市周邊地區(qū)更多的急性胸痛患者得到最專業(yè)的救治，本院率先與葫蘆島市急救中心簽署急性胸痛患者聯(lián)合救治協(xié)議，并同時(shí)與全市30余家基層醫(yī)院及諸多鄉(xiāng)鎮(zhèn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立心血管?？漆t(yī)聯(lián)體。通過不斷地完善流程，提高技術(shù)水平，大大地縮短急性心?；颊叩拈T-球時(shí)間，目前本院平均門-球水平達(dá)60min。通過對(duì)2017年6月～2018年6月就診于葫蘆島市第二人民醫(yī)院胸痛中心的153例STEMI患者資料分析的結(jié)果可知，在對(duì)醫(yī)院STEMI患者診治流程進(jìn)行優(yōu)化的基礎(chǔ)上，相較于未應(yīng)用院前傳輸心電圖組而言，利用遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電傳輸系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)院前心電圖傳送有效縮短了門-球時(shí)間，相比電話、微信傳輸心電圖組，未體現(xiàn)明顯差異。由于在本次研究統(tǒng)計(jì)的時(shí)間窗內(nèi)，入選的病例數(shù)較少，無(wú)法具體對(duì)比預(yù)后情況，目前仍繼續(xù)隨訪中，將進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析不同傳輸心電圖方式對(duì)STEMI患者心力衰竭發(fā)生率、術(shù)后MACE事件（心絞痛復(fù)發(fā)、非致死性心梗、再次血運(yùn)重建、死亡）的影響，這也是下一步本科室繼續(xù)努力和提高的方向。

門-球時(shí)間縮短的主要原因，是因?yàn)樵呵皞鬏?2導(dǎo)聯(lián)心電圖的患者在到達(dá)可行PCI手術(shù)的醫(yī)院之前，心內(nèi)科值班醫(yī)生及心血管專家已了解患者心電圖的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室，導(dǎo)管室全員就位，手術(shù)儀器備用狀態(tài)等待患者到達(dá)，同時(shí)由于院前急救人已向患者家屬進(jìn)行簡(jiǎn)要的術(shù)前交代，患者及家屬已對(duì)疾病的救治有了相關(guān)了解，患者入院后減少了手術(shù)簽字時(shí)的猶豫時(shí)間，入院后實(shí)施繞行急診科和CCU監(jiān)護(hù)病房，患者被直接送入導(dǎo)管室接受PCI治療。對(duì)于STEMI患者而言，在整個(gè)急救過程中的一分一秒，就意味著心肌、意味著生命，再灌注時(shí)間直接關(guān)系到患者的預(yù)后，影響著患者的生存質(zhì)量，12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)傳輸系統(tǒng)，能結(jié)合院外心臟監(jiān)測(cè)情況、院前急救，因此一旦發(fā)現(xiàn)異常即可盡快實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確診治。實(shí)現(xiàn)了院前急救與院內(nèi)救治的無(wú)縫銜接，開通綠色通道，縮短整體救治時(shí)間，改善預(yù)后，減低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，遠(yuǎn)程心電傳輸系統(tǒng)對(duì)于STEMI的救治過程中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。