外軍延時(shí)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)策略述評(píng)

舒 勤 陸軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系野戰(zhàn)護(hù)理學(xué)教研室，重慶 400038

美軍戰(zhàn)傷救護(hù)“黃金時(shí)段”理念是戰(zhàn)傷救護(hù)領(lǐng)域最為矚目的理念之一。2009 年6 月15 日，時(shí)任美國(guó)國(guó)防部長(zhǎng)的羅伯特·蓋茨提出“要求軍隊(duì)?wèi)?yīng)在60 min 或更短時(shí)間內(nèi)完成傷員后送，并通過(guò)國(guó)防部對(duì)院前救護(hù)機(jī)構(gòu)授權(quán)”，使24.8% ~ 75.2%的傷員在60 min 或更短時(shí)間內(nèi)完成后送，極大提高了戰(zhàn)場(chǎng)搜救效果，奠定了戰(zhàn)傷救護(hù)“黃金時(shí)段”理念的基礎(chǔ)。過(guò)去20 年間，美軍依靠“黃金時(shí)段”理念指導(dǎo)伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中的傷員救護(hù)和后送。但隨著作戰(zhàn)地域不斷擴(kuò)大、縱深不斷延長(zhǎng)，偏遠(yuǎn)、惡劣環(huán)境下的傷員搜救及后送必將更加困難；滯留現(xiàn)場(chǎng)的傷員傷情變化迅速，加之缺少更高級(jí)別的救治能力，死亡率將大幅度提高。為應(yīng)對(duì)傷員滯留期間的生命維持問(wèn)題，美軍提出了“延時(shí)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)”概念，并迅速被歐美各國(guó)所采納，成為繼戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(tactical combat casualty care，TCCC)之后又一具有重大意義的戰(zhàn)傷救護(hù)理念。

外軍所謂延時(shí)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)(prolonged field care，PFC)，涵蓋延時(shí)后送、延時(shí)救護(hù)、延時(shí)傷員救護(hù)等范疇[1]，是指在戰(zhàn)場(chǎng)惡劣環(huán)境和有限資源條件下，對(duì)重傷員進(jìn)行“規(guī)劃時(shí)間”以外的長(zhǎng)期管理[2]，通過(guò)及時(shí)、適當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理干預(yù)，穩(wěn)定、延緩或逆轉(zhuǎn)傷員的傷情惡化。它從戰(zhàn)術(shù)區(qū)域搶救開始，在良好的TCCC 基礎(chǔ)上，對(duì)因不具備快速戰(zhàn)術(shù)后送條件而滯留戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)的傷員進(jìn)行有效、持續(xù)的管理，一直持續(xù)到傷員被移交給確定性救治機(jī)構(gòu)為止。在戰(zhàn)場(chǎng)搜救行動(dòng)中納入延時(shí)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)的考慮，不僅可以提前考慮傷員PFC 的資源準(zhǔn)備和協(xié)調(diào)機(jī)制，還可以提前培訓(xùn)戰(zhàn)場(chǎng)搜救人員的PFC 能力，從根本上提升戰(zhàn)場(chǎng)搜救的結(jié)局。我國(guó)地域廣闊，邊境線長(zhǎng)，國(guó)際國(guó)內(nèi)沖突壓力巨大，研究在偏遠(yuǎn)惡劣環(huán)境下作戰(zhàn)時(shí)的延時(shí)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)策略，能為我軍救護(hù)人員在“戰(zhàn)創(chuàng)傷院前救護(hù)能力培訓(xùn)”中奠定堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，有助于系統(tǒng)化培訓(xùn)課程的設(shè)置和培訓(xùn)方案的構(gòu)建，為下一步我軍救護(hù)人員戰(zhàn)場(chǎng)搜救PFC 能力培訓(xùn)奠定基礎(chǔ)。本文將對(duì)延時(shí)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)的核心策略進(jìn)行述評(píng)，以期為未來(lái)陸軍戰(zhàn)場(chǎng)搜救能力的提升提供理論參考。

1 傷病情監(jiān)測(cè)

傷員滯留給戰(zhàn)場(chǎng)PFC 期間的傷病情監(jiān)測(cè)帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。PFC 期間面臨的困難傷情很多，包括大面積熱損傷、擠壓傷、急性腎損傷、閉合性頭部損傷、化學(xué)/生物/放射性/核損傷、多發(fā)傷伴內(nèi)出血、止血帶放置時(shí)間延長(zhǎng)、敗血癥和嚴(yán)重肺損傷導(dǎo)致的缺氧等[3]。需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目如下。(1)主觀評(píng)估項(xiàng)目：有無(wú)明顯出血、創(chuàng)傷性腦損傷、熱損傷；是否存在寒戰(zhàn)或僵直、意識(shí)不清、虛弱、萎靡不振等。(2) 客觀評(píng)估項(xiàng)目：有無(wú)疼痛、創(chuàng)面感染、侵入性導(dǎo)管感染、全身感染等跡象；是否出現(xiàn)高熱、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間縮短、皮膚發(fā)紺、紫癜、心動(dòng)過(guò)速、持續(xù)低血壓、呼吸急促等異常情況；有無(wú)少尿或無(wú)尿、精神錯(cuò)亂、嗜睡等精神狀態(tài)改變等[4]。

PFC 階段醫(yī)療資源有限，一旦傷情監(jiān)測(cè)不及時(shí)、不準(zhǔn)確，將直接影響傷員的救治措施和救治成功率[5]。特別是對(duì)嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染、 膿毒癥或膿毒癥休克傷員，需要實(shí)施不間斷的24 h 監(jiān)測(cè)，并需要熟練的重癥監(jiān)護(hù)技能和大量的醫(yī)療資源做支撐[4]。因此，需提前考慮PFC 情境下的救護(hù)器材準(zhǔn)備，常備器材包括但不限于袖帶式血壓計(jì)、聽診器、血氧飽和度檢測(cè)儀、導(dǎo)尿管等[6]。有條件時(shí)，應(yīng)配備呼氣末二氧化碳測(cè)定儀，以及各類便攜式生命體征監(jiān)測(cè)儀等，進(jìn)行更全面的監(jiān)測(cè)，以提高傷情判斷的準(zhǔn)確率[7]。

2 氣道管理

當(dāng)傷員存在大面積面部創(chuàng)傷、燒傷、吸入性損傷伴聲音嘶啞或嘶鳴、嚴(yán)重頸部創(chuàng)傷、急性咽部感染(如咽后膿腫、扁體周圍膿腫、會(huì)厭炎等)、異物吸入、過(guò)敏反應(yīng)(氣道腫脹)等情況時(shí)，可能發(fā)生氧合或通氣不足，甚至完全氣道阻塞，危及生命，成為繼出血之后戰(zhàn)場(chǎng)死亡的第二大原因，因此PFC 階段均需要對(duì)傷員進(jìn)行氣道管理[8]。但PFC 環(huán)境常存在以下情況：(1)供氧有限；(2)誘導(dǎo)或快速插管、麻醉、插管后管理的藥物不足；(3)可用的醫(yī)療物資設(shè)備受限；(4)由于維持性訓(xùn)練開展困難，救護(hù)人員的標(biāo)準(zhǔn)氣道管理技術(shù)水平下降。為應(yīng)對(duì)這些問(wèn)題，根據(jù)外軍相關(guān)指南，在PFC 環(huán)境中，推薦以非標(biāo)準(zhǔn)的方式建立和控制氣道，保持在有需要時(shí)快速持續(xù)地管理氣道的能力，可能有助于改善結(jié)果[8]。

3 途中救護(hù)

途中救護(hù)方案是外軍PFC 救護(hù)策略的重要組成部分，目的是應(yīng)對(duì)大規(guī)模傷亡事件(mass casualty incidents，MCIs)中轉(zhuǎn)運(yùn)后送困難、院前時(shí)間延長(zhǎng)的問(wèn)題[9]。其途中救護(hù)方案的核心，是利用信息化、網(wǎng)絡(luò)化、整體化的現(xiàn)場(chǎng)救治新模式，或使用流動(dòng)便攜式ICU 轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車、流動(dòng)便攜式ICU 救護(hù)單元房等，不斷提升PFC 途中救護(hù)效果。還應(yīng)注意對(duì)氣道的保護(hù)，特別是對(duì)頸椎損傷和意識(shí)不清的傷員，緊急情況下可手法開放氣道，有條件時(shí)還可以使用聲門上呼吸裝置[10]。在醫(yī)療資源有限的環(huán)境下，無(wú)論采用哪種轉(zhuǎn)運(yùn)方式，確定傷員轉(zhuǎn)運(yùn)途中的臨床穩(wěn)定性、轉(zhuǎn)運(yùn)工具的可用性等，是在確定最佳治療方法時(shí)同樣需要考慮的極其重要的因素[11]。

4 復(fù)蘇

研究表明，院前時(shí)間延長(zhǎng)可顯著增加休克風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此，作為戰(zhàn)時(shí)特殊形式的院前救護(hù)，在PFC 階段也應(yīng)進(jìn)行積極的復(fù)蘇，以使傷病員具有足夠的生理儲(chǔ)備，并減少創(chuàng)傷的持續(xù)損害，為傷員耐受后期救治及手術(shù)奠定基礎(chǔ)。目標(biāo)收縮壓不用太高，維持至100 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)即可[6]。主要復(fù)蘇方式包括靜脈輸液、輸血、給氧、控制凝血障礙等[12]。

對(duì)創(chuàng)傷傷員來(lái)說(shuō)，基于血液的復(fù)蘇方案是最佳的選擇，它不僅能有效擴(kuò)容、逆轉(zhuǎn)休克，還能促進(jìn)和保持凝血功能。對(duì)2007 - 2015 年作戰(zhàn)行動(dòng)期間的16 202 例傷員(最大簡(jiǎn)化傷害量表得分≥2)的回顧性隊(duì)列研究顯示，725 例(23%) 在24 h 內(nèi)接受了輸血[13]。另有研究表明，當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間超過(guò)20 min，院前血漿與生存獲益相關(guān)[14]。PFC 期間，可以根據(jù)生命體征、組織灌注不良、院前超聲成像等判斷是否輸血，典型輸血指征包括低血壓(收縮壓 ≤ 90 mmHg)、心動(dòng)過(guò)速(≥ 120/min)、重要部位和臟器的穿透性損傷、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、灌注不良導(dǎo)致的精神狀態(tài)改變等。但也有研究表明，隨著輸血量的增加，嚴(yán)重戰(zhàn)傷的后期死亡率逐漸升高[15]。因此，在PFC 階段要嚴(yán)格控制輸血量，盡快采取其他干預(yù)措施進(jìn)行救治。

如果血液制品不足，應(yīng)考慮使用促凝藥物(如氨甲環(huán)酸)，以改善大量失血造成的凝血功能障礙，從而保持和恢復(fù)循環(huán)的正常生理功能，提高傷者生存率。對(duì)于燒傷傷員，燒傷后24 ~ 48 h 是血漿丟失高峰期，且燒傷面積＞20%的傷員很容易發(fā)生低血容量性休克，因此最好選擇等滲晶體液(如平衡鹽溶液)進(jìn)行輸注[7,16]，以降低嚴(yán)重創(chuàng)傷死亡和嚴(yán)重腎功能不全發(fā)生率。有條件時(shí)應(yīng)插入導(dǎo)尿管，以更精確地監(jiān)測(cè)尿量。對(duì)于膿毒癥患者，應(yīng)通過(guò)口服、靜脈注射或骨髓腔輸液補(bǔ)液以提高尿量，直到尿量達(dá)到0.3 ~ 0.5 mL/(kg·h)[4]。如無(wú)輸注條件，可口服或通過(guò)鼻胃管補(bǔ)液，但應(yīng)注意避免惡心嘔吐等不良反應(yīng)；如果上述途徑不可用，還可通過(guò)直腸補(bǔ)液，輸注速度可達(dá)500 mL/h。在光線不好的戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下利用骨髓腔輸液可大大提高穿刺成功率[10]。

5 野戰(zhàn)手術(shù)

歷史資料表明，有條件接受前伸手術(shù)隊(duì)救治的傷員，其死亡人數(shù)可降低33%[17]。但在野戰(zhàn)條件下開展手術(shù)并不容易，至今很多研究仍停留在理論層面。文獻(xiàn)資料顯示，當(dāng)前世界各國(guó)的PFC 手術(shù)能力均嚴(yán)重不足：北約某二級(jí)救治機(jī)構(gòu)僅配備1 名普通外科醫(yī)師、1 名骨科手術(shù)師、1 名麻醉師、1 名擦洗技術(shù)員和1 名圍術(shù)期護(hù)士。在該機(jī)構(gòu)2016 年2 月1 日 - 2019 年8 月20 日記錄在案的25 689 例18 ~ 76 歲(平均36 歲)患者中，戰(zhàn)斗損傷、疾病和非戰(zhàn)斗負(fù)傷傷員的月平均就診次數(shù)分別為9 次(范圍：3.3 ~ 15.9 次) 和9.4 次(范圍：2.7 ~ 16.7 次)，開展手術(shù)的月平均次數(shù)更是低至1.6 次(范圍：0 ~ 3.5 次)[18]。分析其原因主要包括兩個(gè)方面：(1)在嚴(yán)峻、偏遠(yuǎn)環(huán)境中部署的醫(yī)療隊(duì)，傷病員本就不多，面對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的機(jī)會(huì)更加稀少，導(dǎo)致手感生疏；(2)偏遠(yuǎn)地區(qū)傷病員少，相應(yīng)配備的人員有所減少，進(jìn)一步導(dǎo)致PFC 損傷控制手術(shù)的能力不足。因此，如何在這種極低的手術(shù)頻次下保持和提高偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)護(hù)人員和手術(shù)團(tuán)隊(duì)的手術(shù)能力，成為當(dāng)前提升部隊(duì)PFC 野戰(zhàn)手術(shù)能力的制約點(diǎn)。

但我們要清醒地認(rèn)識(shí)到，如果基于現(xiàn)有局限而忽略對(duì)野戰(zhàn)手術(shù)能力的布局和建設(shè)，將極大地限制未來(lái)對(duì)嚴(yán)重戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員的救護(hù)能力。因此，無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，很多衛(wèi)勤和戰(zhàn)傷救護(hù)領(lǐng)域?qū)＜艺J(rèn)為：在條件允許的情況下(如“具備一定的診斷檢查能力”“有足夠的手術(shù)團(tuán)隊(duì)和器械耗材供應(yīng)”“能滿足術(shù)后護(hù)理和及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)”“不影響醫(yī)療隊(duì)執(zhí)行主要任務(wù)”等)，應(yīng)基于前方醫(yī)師對(duì)復(fù)雜戰(zhàn)術(shù)環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)的分析，以及對(duì)傷員最大利益的分析作出循證判斷，根據(jù)需要開展必要的野戰(zhàn)手術(shù)[11]。同時(shí)，基于對(duì)提升未來(lái)PFC 野戰(zhàn)手術(shù)能力的現(xiàn)實(shí)需求，研究如何提升野戰(zhàn)手術(shù)能力，特別是損害控制手術(shù)的能力，必將是未來(lái)戰(zhàn)傷救護(hù)領(lǐng)域研究的重要內(nèi)容和努力方向。

6 預(yù)防低體溫

創(chuàng)傷患者一旦發(fā)生低體溫，很容易進(jìn)入低溫、酸中毒和凝血功能障礙的“死亡三角”，傷死率顯著增加[19]。因此，在PFC 階段預(yù)防體溫過(guò)低非常重要。低體溫癥的促發(fā)因素包括創(chuàng)傷合并缺氧、低血壓、意識(shí)水平下降、接觸冷表面、暴露于低溫環(huán)境和輸入冷液體等[20]。美軍聯(lián)合戰(zhàn)區(qū)創(chuàng)傷系統(tǒng)臨床實(shí)踐指南認(rèn)為，創(chuàng)傷低體溫預(yù)防和處置應(yīng)包括以下關(guān)鍵要點(diǎn)[21]：(1) 加強(qiáng)初級(jí)救治機(jī)構(gòu)、二級(jí)救治機(jī)構(gòu)以及轉(zhuǎn)運(yùn)途中的體溫監(jiān)測(cè)；(2)在復(fù)蘇和手術(shù)過(guò)程中保持局部溫度＞32℃；(3)必要時(shí)加熱補(bǔ)液、使用毛毯保溫，條件允許時(shí)使用空調(diào)升溫；(4)將體溫作為傷員交接內(nèi)容，非核心溫度(口腔、腋窩或耳溫)＜36.1℃或＞37.8℃(＜97℉或＞100℉) 的傷員測(cè)量核心溫度(直腸或食管)，以準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)體溫變化；(5)對(duì)所有優(yōu)先處置傷員轉(zhuǎn)運(yùn)期間強(qiáng)制使用低溫預(yù)防/管理工具包，想方設(shè)法保持核心溫度＞35.6℃ (＞96℉)。對(duì)創(chuàng)傷循環(huán)不穩(wěn)定或合并心臟驟停導(dǎo)致的原發(fā)性體溫過(guò)低傷員，推薦采用體外生命支持技術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)復(fù)溫，可顯著提高生存率[22]。

低體溫預(yù)防相比低體溫治療要容易得多，但也最容易被忽略。一項(xiàng)針對(duì)伊拉克北部和柬埔寨170 例地震傷員的前瞻性臨床研究顯示，傷員的院前時(shí)間平均值為6.6 h (0.2 ~ 72 h)，僅有30 例傷員(17.65%)接受了系統(tǒng)的院前低體溫預(yù)防，其低體溫發(fā)生率顯著低于未接受院前低體溫預(yù)防組。因此，簡(jiǎn)單、預(yù)防性的現(xiàn)場(chǎng)措施有助于預(yù)防PFC 期間的低體溫。但68%的創(chuàng)傷傷員轉(zhuǎn)運(yùn)途中的環(huán)境溫度無(wú)法達(dá)到推薦的21℃，且缺乏保溫復(fù)溫設(shè)備，多達(dá)51%的轉(zhuǎn)運(yùn)傷員到達(dá)救治機(jī)構(gòu)時(shí)表現(xiàn)出一定程度低體溫(＜36℃)，超過(guò)80%的非存活患者的體溫低于34℃[20-21]。

7 感染控制

感染控制是PFC 階段傷員管理的重點(diǎn)。對(duì)于各類創(chuàng)傷和損害控制手術(shù)的傷員，推薦使用廣譜抗生素(如厄他培南)預(yù)防感染，其抗菌譜覆蓋廣泛、易于給藥，且與青霉素過(guò)敏患者的交叉反應(yīng)性較低[11]。對(duì)各類創(chuàng)傷創(chuàng)面，建議使用新型多層止血抗菌敷料(含沸石、抗壞血酸和銀)，可能有助于預(yù)防創(chuàng)面感染、敗血癥，保持創(chuàng)面活力[23]。對(duì)燒傷傷員，如果預(yù)計(jì)在24 h 內(nèi)后送，最好用干凈、干燥的紗布覆蓋燒傷創(chuàng)面，并留下完整的水泡；如為開放性燒傷創(chuàng)面，最好用紗布和葡萄糖酸氯己定溶液清潔傷口，擦去失活的皮膚和皮下組織；或使用抗菌肥皂清潔創(chuàng)面，隨后涂抹局部抗菌乳膏(磺胺二嘧啶銀或醋酸磺酰胺)。也可用銀尼龍敷料覆蓋。避免使用濕敷料，減少低體溫風(fēng)險(xiǎn)。

8 疼痛管理

持續(xù)疼痛無(wú)疑會(huì)加重PFC 階段傷員的傷情發(fā)展，因此在PFC 階段應(yīng)及時(shí)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)和傷員情況選用合適的鎮(zhèn)痛手段。對(duì)于創(chuàng)傷疼痛，重點(diǎn)是使傷員在休息時(shí)保持舒適，但不應(yīng)影響傷員的呼吸、血液循環(huán)或精神狀態(tài)。對(duì)操作性疼痛，管理重點(diǎn)是根據(jù)傷員主觀需要進(jìn)行鎮(zhèn)痛管理。應(yīng)在任何可能造成操作痛的措施前，給予傷員足夠的鎮(zhèn)痛藥量，以減少對(duì)血循環(huán)和傷情的影響。對(duì)于手術(shù)相關(guān)性疼痛，重點(diǎn)是圍術(shù)期進(jìn)行疼痛預(yù)期和管理。對(duì)反復(fù)疼痛的傷口，還應(yīng)考慮口服或靜脈注射苯二氮卓類藥物治療焦慮。在給藥途徑上，靜脈或骨髓腔通路在劑量-反應(yīng)關(guān)系方面更具可預(yù)測(cè)性，在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中，傷員的平均疼痛評(píng)分會(huì)隨著后送過(guò)程而增加，因此在PFC 階段通過(guò)靜脈或骨髓腔途徑進(jìn)行藥物鎮(zhèn)痛優(yōu)于肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛[24]。建議小劑量、多頻次給藥，以在更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜水平。在用藥方案上，應(yīng)根據(jù)傷員當(dāng)時(shí)血容量以確定所需的鎮(zhèn)痛藥量。可選用對(duì)乙酰氨基酚、阿片類和非甾體消炎藥等。但阿片類藥物易引起呼吸、循環(huán)抑制等不良反應(yīng)，在低血容量性休克傷員中應(yīng)謹(jǐn)慎使用。對(duì)肢體疼痛，推薦采用區(qū)域麻醉，避免阿片類或苯二氮卓類藥物對(duì)呼吸的抑制，以及鎮(zhèn)靜和低血壓不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，但必須嚴(yán)密觀察并發(fā)癥；還可靜脈或骨髓腔輸注低劑量氯胺酮進(jìn)行鎮(zhèn)痛，因?yàn)槌^(guò)48 h 的PFC 實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，靜脈滴注氯胺酮鎮(zhèn)痛，用量少、鎮(zhèn)痛效果好、易于給藥，但要注意觀察嗜睡和肺不張等不良反應(yīng)[25]。如無(wú)上述鎮(zhèn)痛條件，可口服檸檬酸芬太尼，采用1.1%或2%利多卡因(含或不含腎上腺素) 等任何局麻藥和(或)鎮(zhèn)痛藥，或口服對(duì)乙酰氨基酚和美洛西康等緩解創(chuàng)傷性疼痛[26]。

9 護(hù)理

創(chuàng)傷可影響甚至完全剝奪傷員的生活自理能力，刷牙、呼吸、喝水、咳嗽、活動(dòng)四肢和翻身等簡(jiǎn)單的活動(dòng)可能難以完成，因此傷員護(hù)理成為PFC 最核心的原則之一。在PFC 環(huán)境中，不僅要對(duì)傷病員進(jìn)行定期評(píng)估和護(hù)理干預(yù)，以監(jiān)測(cè)他們的病情[27]；對(duì)后送延遲超過(guò)72 h 或無(wú)法后送的傷員，還要通過(guò)口服、胃管等途徑對(duì)傷員進(jìn)行合理、充分的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和護(hù)理[4]，以減少可預(yù)防并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，顯著降低深靜脈血栓形成、肺炎、壓瘡、傷口感染和尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，從而減少殘疾和死亡等不良后果。PFC 階段的護(hù)理計(jì)劃重點(diǎn)包括但不限于沖管、吸痰、體位護(hù)理、創(chuàng)面及敷料管理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、皮膚護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、血糖測(cè)定、更換膠帶、關(guān)節(jié)活動(dòng)、翻身護(hù)理、呼吸道管理、衛(wèi)生宣教等[27]。

10 遠(yuǎn)程醫(yī)療

外軍研究表明，遠(yuǎn)程醫(yī)療可以極大提升PFC階段對(duì)重傷傷員的救治能力，促進(jìn)各類現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)人員及前伸手術(shù)隊(duì)成員與重癥監(jiān)護(hù)專家的充分溝通，提升PFC 救護(hù)能力。一項(xiàng)調(diào)查顯示，40.6%的PFC 救護(hù)人員希望“積極尋求遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)”[2]。盡管如此，醫(yī)護(hù)人員對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的接受度并不高(16.1%)，可能與較低的培訓(xùn)率(51.1%)有關(guān)[1]；遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備笨重、實(shí)時(shí)視頻和超聲波傳輸功能不強(qiáng)等問(wèn)題[1]，也是制約遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的阻礙因素，亟待未來(lái)研究解決。

11 結(jié)語(yǔ)

外軍基于各類軍事行動(dòng)任務(wù)開展了大量的PFC救護(hù)策略研究，重點(diǎn)關(guān)注戰(zhàn)時(shí)傷病員滯留戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)的持續(xù)傷員管理，技術(shù)的內(nèi)容涉及重傷員救治、護(hù)理等方面，形成了一系列PFC 救護(hù)理念、原則、策略等，并在歷次外軍任務(wù)部隊(duì)搜救、各類緊急醫(yī)療隊(duì)救援工作中得到了驗(yàn)證。2003 年3 月19 日 - 2010 年8 月31 日伊拉克沖突期間，美軍有詳細(xì)記錄的1 692 例傷亡人員(爆炸傷占77.7%，槍傷占22.3%) 中，67.6% 的傷員在60 min 內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，32.4% 的傷員轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間超過(guò)60 min 而經(jīng)歷PFC，52.7%的嚴(yán)重傷員得以成功救治[28]。2013 年1 月 - 2018 年1 月，法國(guó)在非洲北部薩赫勒地區(qū)約500 萬(wàn)平方公里的范圍內(nèi)開展了多次軍事行動(dòng)，共有183 例傷員受益于PFC，主要接受了外止血(包括重新評(píng)估和轉(zhuǎn)換止血帶)、氣道和血?dú)庑毓芾?、低血壓?fù)蘇、鎮(zhèn)痛、制動(dòng)和抗生素給藥、院前輸血等進(jìn)一步救治措施，為后續(xù)救治贏得了寶貴的時(shí)間[29]。

因此，借鑒外軍PFC 救護(hù)策略研究成果，加快我軍PFC 能力建設(shè)，是未來(lái)廣域立體作戰(zhàn)對(duì)部隊(duì)?wèi)?zhàn)傷救護(hù)能力提出的新要求。我軍雖然近年也經(jīng)歷多次抗震救災(zāi)、抗洪搶險(xiǎn)、應(yīng)急處突、支援維和等非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)，但各醫(yī)療隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)零星、分散，形成規(guī)范、指南的很少，關(guān)于PFC 的研究非常少[30]，一些部隊(duì)衛(wèi)生人員對(duì)此毫無(wú)概念，少數(shù)了解PFC 的衛(wèi)生人員對(duì)PFC 的理解也僅停留于對(duì)外軍資料和經(jīng)驗(yàn)的分析總結(jié)，缺乏本土的適用性研究。而實(shí)際上，我國(guó)邊境地區(qū)幅員遼闊，南北氣候、地理環(huán)境差異巨大，亟須盡早開展適應(yīng)我國(guó)實(shí)際情況的陸軍戰(zhàn)場(chǎng)搜救PFC 策略研究，以不斷完善戰(zhàn)時(shí)傷病員救護(hù)思路，更新救護(hù)裝備器材，形成適用于我軍的本土化PFC 救護(hù)規(guī)范和指南，持續(xù)推進(jìn)部隊(duì)衛(wèi)生人員FPC 能力培訓(xùn)，從而進(jìn)一步提升我軍衛(wèi)勤保障能力和院前救護(hù)水平。

利益沖突所有作者聲明無(wú)利益沖突。