ISBAR（或SBAR）標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式在精神科的應(yīng)用進(jìn)展

赤宏卿　張玉濤　宋乃云　景秋蘭　武艷紅

中圖分類號：R473.74? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）12-0114-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.12.038

隨著社會的高速發(fā)展和生活節(jié)奏的加快，精神疾病的發(fā)病率逐年上升，精神心理健康已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題和社會問題，引起人們的廣泛關(guān)注[1]。美國有研究結(jié)果顯示，每年死于醫(yī)院可以防范類醫(yī)療差錯的人數(shù)超過10萬人，醫(yī)院溝通障礙導(dǎo)致的差錯對于患者的安全以及生命質(zhì)量有著嚴(yán)重影響[2]。有別于其他臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，精神疾病是多因素和多病因所致的復(fù)雜疾病[3]，其疾病進(jìn)展、臨床表現(xiàn)雖有一定的規(guī)律可循，但具體到每個患者時卻是各不相同。這就導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在針對患者病情的溝通環(huán)節(jié)中，不同學(xué)歷、資歷甚至同一個人變換不同的思考角度，對信息的篩選、加工、表達(dá)等都不盡相同，從而使溝通效果增加了很大的主觀性和不確定性。而在日常工作中，信息傳遞無時無刻不在進(jìn)行，一旦發(fā)生交接失誤，信息傳遞錯誤，或重要信息被遺漏，輕者對患者的治療效果造成不利影響，重者還可能對患者的生命安全構(gòu)成威脅。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員，保證每一位精神科患者的安全始終是實(shí)施其他治療、護(hù)理的基礎(chǔ)。因此，任何可能造成精神科安全隱患的因素都有必要進(jìn)行弱化，甚至消除。

近年來，ISBAR（或SBAR）溝通模式被研究用于醫(yī)學(xué)的各個學(xué)科的臨床溝通、病情交接中。本文對ISBAR（或SBAR）模式在我國精神科病區(qū)各個領(lǐng)域，尤其是醫(yī)護(hù)交接班領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，探尋適合精神科使用的信息傳遞方式，為廣大精神科工作人員更好地服務(wù)患者提供經(jīng)驗(yàn)與啟示。

1? ? ISBAR（或SBAR）溝通模式簡介

ISBAR溝通模式是SBAR溝通模式衍生出來的，最初起源于美國航空業(yè)以及海軍核潛艇。在執(zhí)行任務(wù)時，船員們運(yùn)用一種標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)模式溝通關(guān)鍵信息來傳達(dá)給高層，這樣可以使重要信息更加準(zhǔn)確、及時、簡潔[4]。加入I的原因是，當(dāng)時的研究團(tuán)隊發(fā)現(xiàn)在運(yùn)用SBAR溝通模式的過程中，由于信息輸出者未對患者身份、自我身份進(jìn)行說明，可能導(dǎo)致信息接收者張冠李戴，造成誤解，所以I被用來指代患者與信息輸出者的身份信息，而有無“I”視必要性與實(shí)際情況而定，且并不對整體的溝通模式構(gòu)成影響。所以本文所指的溝通模式不對有無身份信息進(jìn)行區(qū)分。

ISBAR是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式，即身份（identification）、現(xiàn)狀（situation）、背景（background）、評估（assessment）、建議（recommendation）的縮寫，用于保障醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，能夠快速、準(zhǔn)確且結(jié)構(gòu)化地傳遞有效信息，減少因溝通引起的醫(yī)療差錯發(fā)生，保證患者安全[5]。該模式能夠幫助醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)掌握患者信息，及時、完整傳遞患者病情，達(dá)到有效溝通的目的。

2? ? ISBAR（或SBAR）模式在精神科的應(yīng)用概況

2.1? ? 應(yīng)用于精神科醫(yī)護(hù)溝通或護(hù)士交接工作中? ? 眾所周知，在患者住院期間，承擔(dān)護(hù)理工作的一線護(hù)士是直接和患者接觸最多的，對患者的具體表現(xiàn)是最清楚的[6]。也正因?yàn)槿绱?，關(guān)于ISBAR溝通模式在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的臨床研究中，大多數(shù)的研究者將重點(diǎn)放在護(hù)士的交接班上。其中，晨會交班作為反映患者夜間疾病表現(xiàn)、睡眠情況等各方面信息的重要環(huán)節(jié)，雖設(shè)有交班制度，卻未明確規(guī)定具體流程及引導(dǎo)措施，個人素質(zhì)及工作經(jīng)驗(yàn)極大程度上影響著護(hù)理人員的交班質(zhì)量，執(zhí)行交班的效果千差萬別，導(dǎo)致工作混亂，影響患者康復(fù)進(jìn)程。因此在制定適宜的交班模式方面更加必要。鑒于精神科的獨(dú)特性與復(fù)雜性，研究者通常會設(shè)計精神科專用的ISBAR（或SBAR）交接表、核查表或交接模板等，再對醫(yī)護(hù)人員，尤其是護(hù)士進(jìn)行專項培訓(xùn)，確保護(hù)士能夠熟練掌握后，最終實(shí)現(xiàn)用ISBAR（或SBAR）溝通模式進(jìn)行交班。通過使用“護(hù)士交接班評估量表（NASR）”“安全態(tài)度調(diào)查問卷（C-SAQ）”等評定工具對護(hù)士滿意度、護(hù)理工作質(zhì)量、交接班質(zhì)量等方面進(jìn)行評定、比較，發(fā)現(xiàn)在精神科臨床醫(yī)護(hù)工作中應(yīng)用ISBAR（或SBAR）標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式進(jìn)行病情交接，能夠有效地提高交接準(zhǔn)確性，增進(jìn)效率，降低不良事件發(fā)生率，從而使護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理滿意度等均得以提高，進(jìn)而最大化地維護(hù)患者安全[7-10]。除精神科病區(qū)內(nèi)的口頭交接外，ISBAR（或SBAR）溝通模式在精神科的無抽搐電休克（MECT）治療中也得到了廣泛的采用。研究者常常在精神科MECT治療的交接表、查檢表、核查表中使用SBAR模式來設(shè)計表格，如王玉秀[11]在基于HACCP的精神科無抽搐電休克治療患者護(hù)理交接查檢表的設(shè)計中借鑒了SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式；王昊等[12]著眼于精神科MECT治療的交接全過程，為了達(dá)到MECT各分區(qū)護(hù)士與病房護(hù)士間的精準(zhǔn)交接，設(shè)計出了基于SBAR模式下的MECT交接記錄單，并通過專項培訓(xùn)、實(shí)際應(yīng)用研究、改良，最終使MECT護(hù)理交接問題的發(fā)生率降低。

2.2? ? 應(yīng)用于精神科醫(yī)患、護(hù)患溝通中? ? 目前筆者所掌握的資料中尚無關(guān)于精神科醫(yī)患、護(hù)患溝通中使用ISBAR（或SBAR）的相關(guān)研究。

2.3? ? 應(yīng)用于精神科醫(yī)療、護(hù)理教學(xué)中? ? 通過查閱文獻(xiàn)得知，ISBAR（或SBAR）模式可用于各大醫(yī)學(xué)?？谱o(hù)理學(xué)生情景教學(xué)、護(hù)理學(xué)生帶教工作、低年資護(hù)士急救能力培養(yǎng)等領(lǐng)域，包括婦科護(hù)生溝通能力的訓(xùn)練、老年科護(hù)生教學(xué)查房等情況。但目前筆者所掌握的資料中尚無關(guān)于在精神?？频尼t(yī)護(hù)學(xué)生教學(xué)過程中使用ISBAR（或SBAR）的相關(guān)研究。

2.4? ? 應(yīng)用于精神科其他領(lǐng)域? ? 孔艷等[13]將SBAR模式用于精神科病區(qū)的緊急人力資源調(diào)配，跳出醫(yī)護(hù)人員這個特定的范圍進(jìn)行研究，使用者涉及到應(yīng)急庫護(hù)士、保安人員等，采用多種形式對以上人員進(jìn)行關(guān)于該模式的一系列培訓(xùn)，最后以時間、掌握程度、受援方滿意度為評價指標(biāo)進(jìn)行評價。統(tǒng)計結(jié)果表明，在緊急狀況下運(yùn)用SBAR溝通模式不僅縮短了信息傳遞時間，而且提高了信息接收者對信息的把握程度和滿意度。朱映梅[14]在三級精神?？漆t(yī)院的醫(yī)護(hù)協(xié)同建立病情早期預(yù)警工作流程的相關(guān)研究中，立足精神?？漆t(yī)院對軀體疾病的識別、處理能力均相對綜合醫(yī)院較為薄弱的現(xiàn)實(shí)，探尋能提高精神科住院病區(qū)醫(yī)護(hù)人員對危重癥識別率的管理模式，而這個模式的核心構(gòu)成部分之一就是標(biāo)準(zhǔn)化的溝通方式。在使用早期預(yù)警評分表時，須配合SBAR溝通模式來匯報病情，以達(dá)到最大化的溝通效率。多項研究表明，SBAR溝通模式不僅成為了精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究者們公認(rèn)的一種匯報病情、交接班時的標(biāo)準(zhǔn)化溝通工具，而且可在其他非病情相關(guān)信息的傳遞方面起到“模式化”作用。

3? ? ISBAR（或SBAR）模式在精神科應(yīng)用時的優(yōu)勢、局限

3.1? ? 優(yōu)勢? ? 在實(shí)際工作中，精神科一般設(shè)有封閉式、開放式兩種病區(qū)，其中封閉管理的患者往往占據(jù)大多數(shù)，這些患者作為無民事行為能力人或限制行為能力人，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全權(quán)代為監(jiān)護(hù)，日常治療與護(hù)理過程中環(huán)節(jié)多且復(fù)雜，尤其是病情危重的患者，醫(yī)生護(hù)士交接班時會有大量的臨床數(shù)據(jù)資料，一旦發(fā)生交接失誤對患者的生命安全構(gòu)成直接威脅[2]。因此醫(yī)護(hù)人員必須與患者進(jìn)行直接接觸以獲得病情進(jìn)展資料，從而提供科學(xué)、連續(xù)的治療、護(hù)理。再者，精神類疾病的癥狀多不典型，且隨著時間的推移與用藥的跟進(jìn)，每位患者都先后呈現(xiàn)出各自的變化，醫(yī)護(hù)人員唯有連續(xù)觀察，才能準(zhǔn)確判斷疾病進(jìn)展，從而調(diào)整后續(xù)治療方案。上述因素導(dǎo)致精神科病區(qū)的交接班內(nèi)容信息量巨大，有時不僅限于患者的病情，更包含了病情以外的事件以及其他相關(guān)情況的陳述，但限于時間、人力等現(xiàn)實(shí)狀況，如此大的信息量不可能事無巨細(xì)全部進(jìn)行交接，這就要求當(dāng)班護(hù)士在規(guī)定的時間內(nèi)對與病情有關(guān)的重點(diǎn)信息進(jìn)行提煉、準(zhǔn)確陳述，這與上文中提到的海軍核潛艇、航空業(yè)要求信息能夠簡潔、及時、準(zhǔn)確地傳達(dá)的要求不謀而合。所以，將ISBAR（或SBAR）模式用于精神科臨床工作中，符合該模式設(shè)計之初的目的。而且，基于此，有的研究者還提倡使用“交接表”輔助交接，以確保沒有遺漏。

3.2? ? 局限? ? 對于精神科而言，護(hù)士實(shí)施全天24 h持續(xù)監(jiān)護(hù)患者，尤其是夜間的大部分時段有且僅有護(hù)士在旁監(jiān)護(hù)。而精神疾病患者的睡眠情況與夜間表現(xiàn)對于疾病發(fā)展、治療等意義重在，因此，夜班護(hù)士的晨會交班是使治療、護(hù)理得以科學(xué)、連續(xù)的重要環(huán)節(jié)?？梢姛o論是普通日間交班還是晨會交班，護(hù)理人員都在其中起到了至關(guān)重要的作用。護(hù)理學(xué)生在校期間所學(xué)的精神科護(hù)理相關(guān)知識十分有限，畢業(yè)前實(shí)習(xí)也大多選擇綜合醫(yī)院進(jìn)行全面實(shí)習(xí)，而這些綜合醫(yī)院大多并無精神科病房，使得護(hù)生本就不多的精神科護(hù)理理論知識要等到真正走上精神科護(hù)士的崗位才能付諸實(shí)踐，所以對于初入臨床的精神科護(hù)士而言，不論從知識水平還是臨床經(jīng)驗(yàn)都不足以使其對患者復(fù)雜多變的病情有深入了解。而有效的溝通不僅僅是重要信息的傳遞，還包括雙方對信息的正確理解。所以應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對初入職場的低年資護(hù)士的前期培訓(xùn)，待其具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)后再引入ISBAR溝通模式，以避免低年資護(hù)士因在交接班中對ISBAR中評估、建議兩項不能很好地把握而產(chǎn)生抵觸，從而給低年資護(hù)士提供一個循序漸進(jìn)的成長指引。這就給ISBAR（或SBAR）模式在精神科臨床工作中的普及帶來了一定的困難。其次，精神科不同于一般科室，對患者的安全護(hù)理常常是最重要的工作內(nèi)容，最大化地保證精神科患者的安全，不僅需要醫(yī)生、護(hù)士的努力，有時更需要院前急救系統(tǒng)工作人員、后勤保障工作人員等全系統(tǒng)人員的參與，而ISBAR（或SBAR）溝通模式的全范圍覆蓋具有一定難度。

4? ? 在精神科使用ISBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式的展望

4.1? ? 用于精神科交接班? ? 眾多研究表明，ISBAR（或SBAR）溝通模式在精神科交接班中有著降低不良事件發(fā)生率、提高護(hù)理質(zhì)量、提高交接班效果的作用，值得各精神?？漆t(yī)院與綜合醫(yī)院的精神科病區(qū)在晨會交接以及小交接中推廣使用。而關(guān)于此溝通模式在精神科應(yīng)用的相關(guān)研究也多在這方面展開?？蓞⒄罩旒验狪SBAR溝通模式在臨床護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展相關(guān)綜述，根據(jù)精神科?？铺攸c(diǎn)設(shè)計出規(guī)范的交接模板，成立專項動員、監(jiān)管小組，從理論、實(shí)踐等各個層面，運(yùn)用情景扮演、張貼海報、發(fā)放手冊等多種措施，帶動全員、全程參與，并運(yùn)用PDCA不斷改進(jìn)質(zhì)量。交接班不僅包括護(hù)士與護(hù)士之間的常規(guī)上下班交接，還包括醫(yī)護(hù)之間的雙向交接，以及醫(yī)生與醫(yī)生之間的交接。儲文雅借鑒ISBAR標(biāo)準(zhǔn)溝通工具，應(yīng)用電子病歷與軟件工程技術(shù)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部交班記錄內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化處理，構(gòu)建出了科學(xué)有效的醫(yī)師信息化交班模式，有效避免了傳統(tǒng)紙質(zhì)交接班報告書寫過程中填寫項目不全、字跡潦草、條理不清等狀況，提高了醫(yī)師工作的便捷性、安全性。精神科作為一個獨(dú)立性相對較強(qiáng)的二級學(xué)科，在網(wǎng)絡(luò)信息化技術(shù)高度發(fā)展的今天，有必要建立一個科學(xué)、可靠的信息化交接班系統(tǒng)，可在對全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行必要培訓(xùn)的前提下參考應(yīng)用ISBAR（或SBAR）標(biāo)準(zhǔn)化模式，科學(xué)梳理交接內(nèi)容，使之邏輯清晰，詳略得當(dāng)，既方便交班者整理交班思路，又便于接班者充分了解狀況，準(zhǔn)確記憶。

4.2? ? 用于精神科教學(xué)活動? ? 上文提到，將ISBAR（或SBAR）標(biāo)準(zhǔn)化模式應(yīng)用于精神科的交接班活動中，可有效提高溝通效率，從而提高交接質(zhì)量。而作為精神醫(yī)學(xué)、精神科護(hù)理學(xué)專業(yè)的學(xué)生以及精神科新進(jìn)醫(yī)護(hù)人員，他們或即將走上工作崗位，或尚未正式分管患者，交接班或疾病相關(guān)信息的傳遞即將成為其整個職業(yè)生涯的重要工作內(nèi)容，在實(shí)習(xí)時期即對該溝通工具進(jìn)行學(xué)習(xí)或可使入職后在病情交接方面的工作更加得心應(yīng)手，從而有利于新入職者早期成長以及整個職業(yè)生涯的發(fā)展?？稍诰襻t(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生、護(hù)理學(xué)生、新進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的教學(xué)過程中加入ISBAR（或SBAR）的應(yīng)用，并以實(shí)際病例進(jìn)行反復(fù)教學(xué)，使學(xué)生在將理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的過程中，對所見病例的情況信息更加流暢地輸出，或可使教學(xué)過程更加高效，教學(xué)質(zhì)量得到提升。此外，教學(xué)查房、教學(xué)病例討論以及小講座仍是目前醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)帶教、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要教學(xué)活動形式，可根據(jù)ISBAR（或SBAR）標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式制定出“ISBAR教學(xué)查房（或病例討論）標(biāo)準(zhǔn)化流程”，要求每位學(xué)生均熟練運(yùn)用該模式、流程進(jìn)行討論、分析，或?qū)⒂欣趯W(xué)生思維邏輯與語言組織能力的提升，且避免了多人討論時重復(fù)觀點(diǎn)反復(fù)提造成的時間浪費(fèi)，從而提高日常的教學(xué)效果，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。所以，ISBAR（或SBAR）模式在實(shí)習(xí)階段的充分應(yīng)用，可使學(xué)生在病情描述、交接、分析中更具優(yōu)勢。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為精神疾病治療的場所，是精神疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中最重要的一環(huán)，不論面對何種狀態(tài)、何種表現(xiàn)的患者都能團(tuán)結(jié)協(xié)作，保持精準(zhǔn)、有效的信息傳遞是精神科醫(yī)務(wù)人員必備的專業(yè)素質(zhì)，ISBAR溝通模式作為一項標(biāo)準(zhǔn)化的溝通工具，在精神科病區(qū)值得一試。

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（收稿日期：2023-01-05）