時(shí)空同構(gòu)康復(fù)護(hù)理模式對(duì)腦梗死患者執(zhí)行能力的影響

李輝香

【摘要】? 目的? ? 探討時(shí)空同構(gòu)康復(fù)護(hù)理模式對(duì)腦梗死患者執(zhí)行能力的影響。方法? ? 選取2017年2月—2019年8月豐城礦務(wù)局總醫(yī)院收治的60例腦梗死患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=30）和對(duì)照組（n=30），對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用時(shí)空同構(gòu)康復(fù)護(hù)理模式。觀察2組患者上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能及巴氏指數(shù)評(píng)定表（BI）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分及連線測試評(píng)分。結(jié)果? ? 護(hù)理后，觀察組上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；護(hù)理后，觀察組MoCA、BI評(píng)分高于對(duì)照組，HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；護(hù)理3周后，觀察組連線測試評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 時(shí)空同構(gòu)康復(fù)護(hù)理模式對(duì)腦梗死患者執(zhí)行能力具有明顯改善作用，可增強(qiáng)肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高執(zhí)行能力與日常生活能力，緩解負(fù)性情緒。

【關(guān)鍵詞】? 腦梗死；時(shí)空同構(gòu)；康復(fù)護(hù)理；執(zhí)行能力

中圖分類號(hào)：R473.74? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）12-0079-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.12.027

隨著社會(huì)老齡化加劇，血管性認(rèn)知障礙疾病發(fā)病率日益增高，其致殘率、病死率均較高。血管性認(rèn)知障礙為腦梗死高發(fā)癥狀，64%的患者腦梗死后合并認(rèn)知障礙，癥狀不僅會(huì)影響肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)、自理能力改善，還影響患者情緒行為障礙康復(fù)，而且該疾病隱匿，容易被忽視，最終發(fā)展為血管性癡呆。臨床并無有效治療血管性癡呆方案，因此需要針對(duì)腦梗死患者開展有效預(yù)防，延緩或阻止認(rèn)知功能障礙惡化發(fā)展為血管性癡呆。在對(duì)腦梗死患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理時(shí)，加強(qiáng)早期康復(fù)訓(xùn)練，可預(yù)防肌肉攣縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、深靜脈血栓等。時(shí)空同構(gòu)可使抽象時(shí)間概念成為具體的空間概念，然后將虛擬生活情境與康復(fù)環(huán)境相融合，并實(shí)施心理干預(yù)，可提高患者執(zhí)行能力[1]。本研究選取60例腦梗死患者，旨在探討時(shí)空同構(gòu)康復(fù)護(hù)理模式的應(yīng)用效果。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2017年2月—2019年8月豐城礦務(wù)局總醫(yī)院收治的60例腦梗死患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2016年國家衛(wèi)計(jì)委腦卒中防治委員會(huì)《中國血管性認(rèn)知障礙診療指導(dǎo)規(guī)范》[2]：客觀檢查確認(rèn)存在認(rèn)知功能損傷；明確血管因素與認(rèn)知功能障礙因果關(guān)系；除外其他原因而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT、MRI確診為腦梗死，局灶神經(jīng)功能受損，認(rèn)知功能障礙，首次發(fā)病，病程<3個(gè)月，生命體征穩(wěn)定，可按照指令完成康復(fù)訓(xùn)練，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：充血性心力衰竭，心肌梗死，嚴(yán)重肝腎功能障礙，糖尿病，既往有認(rèn)知障礙。觀察組男19例，女11例；年齡48～65歲，平均年齡（55.16±2.15）歲；病程7～40 d，平均（22.63±1.54）d；左側(cè)偏癱18例，右側(cè)偏癱12例。對(duì)照組男18例，女12例；年齡48～66歲，平均年齡（55.18±2.12）歲；病程7～39 d，平均（22.61±1.57）d；左側(cè)偏癱19例，右側(cè)偏癱11例。2組基礎(chǔ)資料無明顯差異（P>0.05）。

1.2? ? 方法? ? 對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理。（1）用藥護(hù)理：指導(dǎo)患者合理用藥，患者如存在記憶力減退，可通過貼便利貼進(jìn)行提醒。（2）體位護(hù)理：協(xié)助患者擺放正確體位，使患肢處于功能位，側(cè)臥時(shí)避免患肢受壓迫，對(duì)手部、肩背部等合理按摩。（3）康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者功能訓(xùn)練，通過被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)完成各項(xiàng)訓(xùn)練動(dòng)作，按照耐受性逐步調(diào)整運(yùn)動(dòng)量。

觀察組加用時(shí)空同構(gòu)康復(fù)護(hù)理模式。（1）注意力與抑制能力：將生活場景模擬引入康復(fù)訓(xùn)練中，對(duì)日常用品進(jìn)行習(xí)慣性擺放，護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行洗刷、穿衣訓(xùn)練，使之順序性、連貫性。（2）邏輯性：開展三步連續(xù)動(dòng)作訓(xùn)練，按照握拳、手尺側(cè)緣放于桌上、手掌朝下平放三個(gè)步驟完成練習(xí)，可通過水壺的抓握、拿起、倒水來進(jìn)行手部訓(xùn)練，5 min/次，1次/d。（3）理解力、注意力：采用鐘表刻度尺對(duì)時(shí)間點(diǎn)、時(shí)間段進(jìn)行類比，提高患者對(duì)時(shí)間點(diǎn)的認(rèn)知，7 min/次，1次/d。（4）空間感、事物評(píng)估力：對(duì)所處環(huán)境進(jìn)行情景模擬，提高患者空間感，采用擺放物品模式完成相關(guān)訓(xùn)練，20 min/次，1次/d。（5）記憶力：由模擬各個(gè)區(qū)域的代表性物品開始，每個(gè)區(qū)域均選取2件以上物品，并由患者挑取同類物品，注意循序漸進(jìn)，不斷增加物品數(shù)量，30 min/次，1次/d。（6）對(duì)患者實(shí)施融合時(shí)間點(diǎn)、時(shí)間段概念結(jié)合空間概念的相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行生活情景的模擬，于臥室內(nèi)07：00進(jìn)行穿衣，在5 min后于洗漱間內(nèi)進(jìn)行刷牙、洗臉動(dòng)作，整個(gè)訓(xùn)練均按照時(shí)間、患者承受力重復(fù)開展。（7）心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者溝通交流，認(rèn)知傾聽其傾訴，及時(shí)了解情緒變化，針對(duì)性實(shí)施心理干預(yù)，消除其負(fù)性情緒產(chǎn)生因素，提高心理情緒的穩(wěn)定性，使之能夠積極配合。（8）康復(fù)護(hù)理原則：對(duì)腦梗死患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，上肢運(yùn)動(dòng)功能改善可通過關(guān)節(jié)屈伸、肢體協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等方法完成，整個(gè)過程由簡到繁，訓(xùn)練內(nèi)容逐漸增加，空間也逐漸增大，每周訓(xùn)練5～6次。整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練分階段完成，第1周主要指導(dǎo)患者完成物品分類、工作記憶方面的訓(xùn)練；第2周主要指導(dǎo)患者完成注意力、控制能力方面的訓(xùn)練；第3周主要指導(dǎo)患者進(jìn)行評(píng)估、計(jì)劃、執(zhí)行能力方面的訓(xùn)練。（9）隨訪：建立隨訪小組，組員為1名康復(fù)治療師、1名康復(fù)護(hù)理人員，在出院后1，3個(gè)月時(shí)分別進(jìn)行電話隨訪，了解患者病情康復(fù)、康復(fù)訓(xùn)練依從性及生活自理情況。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）護(hù)理前、護(hù)理20 d后，觀察2組患者上下肢運(yùn)動(dòng)功能。通過Fugl-Meyer量表進(jìn)行評(píng)估，共17項(xiàng)，總分34分，分值越高表示運(yùn)動(dòng)功能越佳。（2）觀察2組日常生活能力。采用巴氏指數(shù)評(píng)定表（BI）評(píng)估，總分100分，得分越高表示日常生活能力越佳。（3）觀察2組負(fù)性情緒。采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)估，得分越高表示抑郁情緒越嚴(yán)重。（4）觀察2組患者認(rèn)知能力。采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)估，包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算、定向力，總分30分，≥26分為正常，得分越高表示認(rèn)知能力越強(qiáng)。（5）比較2組患者執(zhí)行功能。通過連線測試A測驗(yàn)進(jìn)行測試，與MoCA量表內(nèi)視空間與執(zhí)行功能部分連線測試B進(jìn)行結(jié)合，可使檢測具有更高的敏感度、特異度。被試者根據(jù)升序盡快連接隨機(jī)分布于一張紙上分散的48個(gè)阿拉伯?dāng)?shù)字圓點(diǎn)，記錄完成時(shí)間，完成時(shí)間越長表示患者執(zhí)行功能越低。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS0 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能比較? ? 2組護(hù)理前上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能比較無明顯差異（P>0.05）；護(hù)理后，觀察組上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組MoCA、BI、HAMD評(píng)分比較? ? 護(hù)理前，2組MoCA、BI、HAMD無明顯差異（P>0.05）；護(hù)理后，觀察組MoCA、BI高于對(duì)照組，HAMD低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組執(zhí)行功能比較? ? 2組護(hù)理前、護(hù)理10 d時(shí)的連線測試評(píng)分無明顯差異（P>0.05）；護(hù)理3周后，觀察組連線測試評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? ? ?討論

腦梗死容易導(dǎo)致患者肢體功能、認(rèn)知、心理情緒等出現(xiàn)一定障礙[3]。認(rèn)知功能為人們對(duì)自身與周圍客觀事物感知、認(rèn)知的神經(jīng)心理過程，執(zhí)行功能為認(rèn)知功能的主要方面，執(zhí)行功能障礙為認(rèn)知障礙首發(fā)癥狀。若存在認(rèn)知功能障礙，容易導(dǎo)致患者無法保持良好的感知、適應(yīng)能力，使得臨床預(yù)后受到不良影響，因此需實(shí)施合理的護(hù)理干預(yù)。

本次研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，MoCA、BI高于對(duì)照組，HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，連線測試評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，時(shí)空同構(gòu)康復(fù)護(hù)理模式可顯著改善腦梗死患者肢體功能，緩解負(fù)性情緒，提高認(rèn)知，使患者具有更高的執(zhí)行能力，有效改善預(yù)后。情景認(rèn)知為個(gè)人對(duì)在特定時(shí)間、地點(diǎn)經(jīng)歷事情與經(jīng)驗(yàn)的認(rèn)知，包括編碼、存儲(chǔ)與提取信息過程。現(xiàn)實(shí)生活中的事物并不是孤立存在，而是與周圍事物經(jīng)時(shí)間、空間要素保持特定關(guān)系形成視覺環(huán)境，事物與事物間經(jīng)時(shí)間、空間要素形成聯(lián)結(jié)關(guān)系。情景模式通過增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣，提高患者自我管理能力、康復(fù)鍛煉依從性；情景模擬通過視覺、聽覺兩個(gè)來源信息增強(qiáng)對(duì)信息理解、記憶與存儲(chǔ)，方便記憶與其他認(rèn)知功能恢復(fù)。腦梗死執(zhí)行功能康復(fù)訓(xùn)練第一階段目的在于強(qiáng)化患者工作記憶、長期記憶。時(shí)空同構(gòu)模式與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，可在認(rèn)知功能訓(xùn)練中采用時(shí)間、空間的實(shí)體同構(gòu)性、方向同構(gòu)性等實(shí)現(xiàn)訓(xùn)練內(nèi)容的形象化、具體化、可執(zhí)行化，可預(yù)防訓(xùn)練模式出現(xiàn)重復(fù)、雜亂現(xiàn)象，使訓(xùn)練內(nèi)容更為簡單、實(shí)用，對(duì)于康復(fù)護(hù)理效果具有明顯促進(jìn)作用[4]。通過患者熟悉的環(huán)境進(jìn)行模型環(huán)境的基礎(chǔ)構(gòu)建，使患者獲得充足的空間歸屬感，對(duì)于提高治療信心具有重要意義[5]。時(shí)空同構(gòu)康復(fù)護(hù)理重點(diǎn)是指導(dǎo)患者確保全身各個(gè)關(guān)節(jié)均參與到康復(fù)訓(xùn)練與日常生活活動(dòng)能力改善過程中[6]，可使關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯增加，有效增強(qiáng)肌力，對(duì)患者肌肉異常張力進(jìn)行有效控制，保持較高的平衡能力，使之恢復(fù)正常姿勢，確保肢體運(yùn)動(dòng)保持較高的協(xié)調(diào)性。將生活場景納入到康復(fù)護(hù)理中，指導(dǎo)患者進(jìn)行物品分類，并強(qiáng)調(diào)時(shí)間，實(shí)施空間定位等，可有效提高康復(fù)護(hù)理效果[7]。

在時(shí)空同構(gòu)康復(fù)護(hù)理中，情景模擬訓(xùn)練發(fā)揮了重要作用，可有效提高患者情景認(rèn)知能力[8]。情景認(rèn)知是人自身對(duì)于特定時(shí)間、地點(diǎn)經(jīng)歷事情及經(jīng)驗(yàn)的一種認(rèn)知，主要涉及到編碼、存儲(chǔ)、提取信息過程[9]。在現(xiàn)實(shí)生活當(dāng)中，各項(xiàng)事物并非孤立存在，可在時(shí)間、空間要素的影響下產(chǎn)生聯(lián)系。在此聯(lián)系中，可由某一事物啟動(dòng)或促進(jìn)其相關(guān)聯(lián)事物的認(rèn)知，例如：床可使患者對(duì)臥室環(huán)境進(jìn)行快速認(rèn)識(shí)。情景模擬可使患者明顯提高學(xué)習(xí)興趣，保持較高的自我管理能力，對(duì)其康復(fù)護(hù)理依從性的提高具有明顯促進(jìn)作用。情景模擬對(duì)患者認(rèn)知功能改善的作用機(jī)制：通過視覺、聽覺來源信息可提高患者信息的理解、記憶與存儲(chǔ)能力，在記憶、認(rèn)知方面的恢復(fù)更為快速有效[10]。時(shí)空同構(gòu)情景模擬康復(fù)干預(yù)可使患者視覺、聽覺等得到有效調(diào)動(dòng)，通過開放性環(huán)境、交互性信息、多樣性認(rèn)知對(duì)患者進(jìn)行有效刺激，可使之保持較深的記憶層次。時(shí)空同構(gòu)康復(fù)護(hù)理是在時(shí)間、空間一維性及主體、方向同構(gòu)性條件下，使事物時(shí)間、空間屬性得到有效把握，可使時(shí)間概念轉(zhuǎn)換成更加具體、客觀的空間概念，通過對(duì)所處環(huán)境的情景模擬，可使患者在視覺、聽覺方面獲得較多信息，利于記憶的深層次及長期性，對(duì)提高執(zhí)行能力具有明顯促進(jìn)作用[11]。腦梗死患者執(zhí)行能力康復(fù)訓(xùn)練首先需要加強(qiáng)的是工作記憶、長期記憶，情景模擬可使患者通過情景模式回到過去的一個(gè)時(shí)間段內(nèi)，重新經(jīng)歷，同時(shí)對(duì)過去的經(jīng)歷進(jìn)行識(shí)別，使時(shí)間、空間事件因素融合到情景模擬康復(fù)護(hù)理中，可使患者執(zhí)行能力明顯增強(qiáng)，而且能夠?qū)r(shí)間、空間進(jìn)行有效辨識(shí)。情景模擬康復(fù)干預(yù)過程中應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，予以充分尊重，確?；颊叩玫阶宰?、自信方面的滿足感，可提高其適應(yīng)能力，有效預(yù)防負(fù)性情緒的產(chǎn)生，為康復(fù)護(hù)理的實(shí)施奠定基礎(chǔ)。

總之，時(shí)空同構(gòu)康復(fù)護(hù)理模式對(duì)腦梗死患者執(zhí)行能力具有明顯改善作用，可增強(qiáng)肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活能力，消除負(fù)性情緒，值得推廣。

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（收稿日期：2023-01-10）