綜合護(hù)理干預(yù)對ICU中心靜脈置管患者導(dǎo)管相關(guān)性感染及靜脈血栓形成的影響

石雅莉

【摘要】? 目的? ? 探究綜合護(hù)理干預(yù)對重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中心靜脈置管患者導(dǎo)管相關(guān)性感染及靜脈血栓形成的影響。方法采用隨機數(shù)字表法將2017年6月—2019年10月臺山市人民醫(yī)院ICU收治的98例使用中心靜脈導(dǎo)管的患者分為2組，每組49例。對照組患者采取常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理，觀察組患者采取綜合護(hù)理干預(yù)，對比分析2組導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈血栓形成發(fā)生率，中心置管時間、住院時間和滿意度。結(jié)果? ? 對照組導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈血栓形成發(fā)生率明顯高于觀察組（P<0.05）；觀察組患者ICU中心置管時間、住院時間均明顯少于對照組（P<0.05）；觀察組護(hù)理滿意度高于對照組（P<0.05）；觀察組護(hù)理后各項生活質(zhì)量（生理職能、精神狀態(tài)、總體健康、軀體疼痛）評分均高于對照組（P<0.05）。結(jié)論? ? 對ICU中心靜脈置管患者應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)可明顯降低導(dǎo)管相關(guān)性感染及靜脈血栓發(fā)生率，加快康復(fù)，提高護(hù)理滿意度及生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】? 中心靜脈置管；綜合護(hù)理干預(yù)；ICU；導(dǎo)管相關(guān)性感染；靜脈血栓

中圖分類號：R473.7? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）12-0046-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.12.016

中心靜脈導(dǎo)管（CVC）常用于患者圍術(shù)期補液輸血、輸藥、胃腸外營養(yǎng)，導(dǎo)管彈性好、操作時間短、保留時間長；但其置管為有創(chuàng)性操作，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者免疫功能低、且長期使用抗生素，易導(dǎo)致感染，對無菌操作要求較高，護(hù)理不當(dāng)易引起相關(guān)性感染、形成靜脈血栓等，使病情惡化，危及患者生命，需提供科學(xué)的護(hù)理干預(yù)[1]。常規(guī)護(hù)理主要圍繞生命監(jiān)測、遵醫(yī)囑指導(dǎo)用藥等方面展開護(hù)理工作，雖然有一定的干預(yù)效果，但是缺乏針對性，無法滿足不同患者的實際需求，因此效果不理想。綜合性護(hù)理干預(yù)指護(hù)理人員從不同角度對患者進(jìn)行干預(yù)，旨在提高護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本研究選取98例ICU使用中心靜脈導(dǎo)管的患者為觀察對象，分析綜合護(hù)理干預(yù)對導(dǎo)管相關(guān)性感染及靜脈血栓形成的影響，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般方法? ? 采用隨機數(shù)字表法將2017年6月—2019年10月臺山市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室收治的98例使用中心靜脈導(dǎo)管的患者分為2組，每組49例。對照組男25例、女24例，年齡24～75歲，平均年齡（46.98±5.08）歲，靜脈置管部位：鎖骨下靜脈插管16例、股靜脈插管18例、頸內(nèi)靜脈插管15例、患病類型：大手術(shù)后患者6例、惡性腫瘤患者20例、腦血管意外患者13例、復(fù)合傷患者3例、心肺功能衰竭患者7例。觀察組男24例、女25例，年齡25～73歲，平均年齡（45.78±5.56）歲，靜脈置管部位：鎖骨下靜脈插管17例、股靜脈插管15例、頸內(nèi)靜脈插管17例、患病類型：大手術(shù)后患者7例、惡性腫瘤患者18例、腦血管意外患者12例、復(fù)合傷患者4例、心肺功能衰竭患者8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者在ICU接受中心靜脈置管超過48 h，只有1條中心靜脈導(dǎo)管；（2）患者或家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法正常溝通者；（2）置管前已出現(xiàn)發(fā)熱者；（3）有自身免疫性疾病，凝血功能、血小板異常者；（4）預(yù)計48 h內(nèi)可能死亡者。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? ? 護(hù)理方法? ? 對照組患者采取生命監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，消毒穿刺部位，及時更換敷料等常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理。

觀察組患者采取綜合護(hù)理干預(yù)。（1）成立綜合護(hù)理干預(yù)小組：選出護(hù)理人員成立管理小組，行規(guī)范化培訓(xùn)，包括集體授課、實例演示、個案指導(dǎo)和仿真模擬練習(xí)等。（2）單手固定導(dǎo)管以免導(dǎo)管脫落，選擇一次性透明敷料固定導(dǎo)管，用透氣性、吸水性更好的無菌紗布覆蓋穿刺點，每3 d更換1次，更換時用2%碘伏消毒3次，順毛發(fā)方向更換敷料和貼膜，出現(xiàn)潮濕、松動及污染時應(yīng)及時更換，做好更換記錄。輸液前回血抽吸，抽出血凝塊后輸液，輸液完采用2 mL生理鹽水+2 mL肝素鈉注射液封管及管道沖洗，封管更換無菌肝素帽，確保肝素帽、三通管銜接牢固。蛋白質(zhì)制劑和血液輸入后立刻更換管道。（3）置管前選擇導(dǎo)管，硅膠材料感染率低于聚氯乙烯材料；穿刺部位選擇鎖骨下靜脈穿刺感染率低于頸內(nèi)靜脈和股靜脈穿刺，鎖骨下區(qū)域皮膚細(xì)菌計數(shù)水平低、濕度和油性適于穩(wěn)固導(dǎo)管和換藥；評估置管時長，置管時長≤48 h，定時更換；日常消毒護(hù)理采用碘伏由內(nèi)至外圓圈走向涂抹，消毒范圍充分覆蓋敷料面積。穿刺前采用2%洗必泰消毒，或給予葡萄糖酸氯己定皮膚消毒液消毒穿刺部位，消毒范圍>15 cm，消毒后自然干燥；穿刺時采用2%碘伏消毒，穿刺后采用2%碘伏消毒。每天檢查穿刺部位皮膚，出現(xiàn)問題及時拔管，并進(jìn)行管尖培養(yǎng)。（4）置管部位護(hù)理：指導(dǎo)患者需要確保置管部位處于干燥、清潔狀態(tài)，若患者為鎖骨下靜脈插管，應(yīng)當(dāng)重視對呼吸機管道方向的調(diào)整，并有效避開穿刺點，從而避免該部位因冷凝水從管路接口處滲出而受到污染。定時更換貼膜，并在更換過程中采取輕柔的動作，以穿刺點下方為起始點，將貼膜進(jìn)行揭除。護(hù)理人員需要對導(dǎo)管情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，牢固固定，防止病原菌受導(dǎo)管反復(fù)進(jìn)出的影響而帶入其中。此外，還應(yīng)當(dāng)盡量降低三通接頭、連接裝置的使用率，并盡量降低打開接頭的頻率，從而避免三通接頭一直在空氣中暴露，避免病原菌從接頭處進(jìn)入機體中。為有效降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生概率，應(yīng)當(dāng)將導(dǎo)管連接裝置用無菌治療巾覆蓋，使之保持在無菌環(huán)境下。此外，護(hù)理人員在工作中還應(yīng)當(dāng)保證導(dǎo)管處于通暢狀態(tài)，用濃度為0.9%的氯化鈉溶液以脈沖方式正壓封管。（5）制定每日觀察表：記錄是否出現(xiàn)感染，在導(dǎo)管引出處透明敷料下緣與皮膚交界處無張力粘貼脫敏膠布，注明置管日期、時間、體溫、導(dǎo)管型號、穿刺部位等。加強導(dǎo)管相關(guān)性感染的動態(tài)評估，懷疑感染立即報告并采取相應(yīng)措施。（6）強化手衛(wèi)生管理工作：需積極開展對護(hù)理人員手衛(wèi)生管理培訓(xùn)工作，要求其在各項護(hù)理工作開展前均應(yīng)對雙手進(jìn)行清洗及消毒，從而最大限度降低因護(hù)理人員手衛(wèi)生問題而誘發(fā)的感染事件。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 包括導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈血栓形成發(fā)生率，ICU中心置管時間、住院時間，護(hù)理滿意度，護(hù)理前后生活質(zhì)量評分。護(hù)理滿意度采用自制護(hù)理滿意度調(diào)查表，包括對護(hù)理方式、態(tài)度、技巧、預(yù)防效果的認(rèn)可程度，分為非常滿意、滿意、不滿意。生活質(zhì)量使用簡明健康狀況問卷（SF-36）評價，最高分100分，評價內(nèi)容包括生理職能、精神狀態(tài)、總體健康、軀體疼痛，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈血栓形成發(fā)生率對比? ? 對照組導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈血栓形成發(fā)生率明顯高于觀察組（P<0.05），見表1。

2.2? ?2組患者ICU中心置管時間、住院時間對比? ? 觀察組患者ICU中心置管時間、住院時間均明顯少于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者護(hù)理滿意度比較? ? 觀察組護(hù)理滿意度高于對照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評分比較? ? 2組護(hù)理前生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

ICU患者全身免疫功能較差，且多采用免疫抑制劑或抗菌藥物治療，中心靜脈導(dǎo)管為ICU患者的血管通道，置管時皮膚上細(xì)菌移位，導(dǎo)管管腔內(nèi)外形成生物被膜，微生物定植、入血，易引起導(dǎo)管相關(guān)血流感染；穿刺或?qū)Ч苤苯訐p傷，或術(shù)中麻醉劑導(dǎo)致周圍靜脈擴張，術(shù)后臥床時間較長，致靜脈血流緩慢，手術(shù)、麻醉引起機體應(yīng)激使血液高凝，易形成導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓[3]。所以對中心靜脈導(dǎo)管置管加強護(hù)理管理很有必要。

本研究分析了重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染影響因素，采取全面、系統(tǒng)的綜合護(hù)理干預(yù)。綜合護(hù)理干預(yù)有嚴(yán)格的監(jiān)督體制，對患者實施針對性的護(hù)理措施，包含不同層級人員的培訓(xùn)、衛(wèi)生消毒、導(dǎo)管穿刺規(guī)范化、導(dǎo)管維護(hù)與監(jiān)測等[4]。（1）對患者及家屬進(jìn)行健康知識宣教，講解綜合護(hù)理干預(yù)方法、靜脈置管、導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈血栓原理，行心理護(hù)理，緩解不良情緒。（2）通過培訓(xùn)不斷強化醫(yī)務(wù)人員的無菌操作意識，落實無菌原則，杜絕感染事件的發(fā)生，解決血流不暢與血栓相關(guān)問題，對導(dǎo)管和皮膚行消毒處理，用無菌紗布包裹并固定好，防止感染。（3）在置管前選擇導(dǎo)管的材料、留置部位、留置時間，同時做好導(dǎo)管的維護(hù)工作，護(hù)理人員對留置導(dǎo)管患者的不良情況進(jìn)行檢查和評估，防止脫管、折管、穿刺點滲血。（4）重癥患者大多昏迷或意識不清，無法進(jìn)行準(zhǔn)確快速插管，因此對護(hù)理人員的技能要求較高。加強醫(yī)護(hù)置管技術(shù)、護(hù)理水平，將質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用于日常的護(hù)理工作中，為患者提供科學(xué)、合理的護(hù)理，規(guī)范操作有助于避免反復(fù)穿刺引起感染[5]。本研究結(jié)果顯示，對照組導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈血栓形成發(fā)生率（24.48%，12.24%）明顯高于觀察組（8.16%，4.08%）（P<0.05），說明綜合護(hù)理干預(yù)可降低導(dǎo)管相關(guān)性感染及靜脈血栓發(fā)生率，與徐昆花[6]的研究結(jié)果一致。觀察組患者ICU中心置管時間、住院時間均明顯少于對照組（P<0.05），說明綜合護(hù)理干預(yù)可縮短ICU中心靜脈置管患者ICU中心置管、住院時間。綜合護(hù)理干預(yù)操作簡單、便捷、留置時間較長、危險性低，可以對重癥患者進(jìn)行穩(wěn)定的輸液、監(jiān)測中心靜脈壓，與狄捷[7]研究結(jié)果一致。觀察組護(hù)理滿意度（91.83%）高于對照組（77.55%）（P<0.05），說明綜合護(hù)理干預(yù)可有效提高ICU中心靜脈置管患者的護(hù)理滿意度，規(guī)范護(hù)理人員護(hù)理行為，提升整體素質(zhì)，與王衛(wèi)玲[8]的研究結(jié)果一致。觀察組患者護(hù)理后各項生活質(zhì)量評分均高于對照組（P<0.05），進(jìn)一步說明該方法具有較強的可行性，可以使患者的生活質(zhì)量得到良好改善。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)可降低重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈置管患者導(dǎo)管相關(guān)性感染及靜脈血栓發(fā)生率，加快康復(fù)，提高護(hù)理滿意度及生活質(zhì)量，值得借鑒。

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（收稿日期：2023-01-25）