化療相關(guān)性惡性嘔吐的研究進(jìn)展

趙利群

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院血液科一病區(qū)，甘肅 蘭州 730000）

化療作為治療惡性腫瘤的重要手段，其不良反應(yīng)諸多，其中，化療相關(guān)性惡心嘔吐（Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting，CINV）是最常見的不良反應(yīng)，CINV是指由化療藥物引起或與化療藥物相關(guān)的惡心和嘔吐[1]。根據(jù)惡心嘔吐發(fā)生的時(shí)間和治療效果，通常將CINV分為急性惡心嘔吐、延遲性惡心嘔吐、預(yù)期性惡心嘔吐、爆發(fā)性惡心嘔吐及難治性惡心嘔吐5種類型。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，化療過程中發(fā)生CINV的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)60%～80%[2]。嚴(yán)重的惡心嘔吐會造成營養(yǎng)不良、脫水、水電解質(zhì)紊亂，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，部分患者甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，對治療產(chǎn)生抗拒，不僅影響治療效果，同時(shí)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，盡管藥物止吐方案及非藥物干預(yù)手段在不斷更新和完善，仍有30%～50%的CINV未得到有效控制[3-4]，對CINV進(jìn)行綜合評估，制定個(gè)性化的防治方案，降低CINV發(fā)生率，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量至關(guān)重要，本文將從CINV的危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評估、綜合防治進(jìn)行闡述，以期為CINV的綜合管理提供依據(jù)。

1 CINV的風(fēng)險(xiǎn)因素

1.1 化療方案與化療周期

根據(jù)化療藥物引起急性惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)，將其分為高致吐風(fēng)險(xiǎn)、中致吐風(fēng)險(xiǎn)、低致吐風(fēng)險(xiǎn)及輕微致吐風(fēng)險(xiǎn)，急性惡心嘔吐的發(fā)生率分別為＞90%、30%～90%、10%～30%、＜10%。與使用中、低致吐風(fēng)險(xiǎn)的化療藥物相比，高致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物引起的延遲性惡心嘔吐高出3～4倍[5]。對比不同的化療周期，第二周期的CINV風(fēng)險(xiǎn)明顯低于第一周期的化療，在化療第一周期有效的治療和預(yù)防CINV，對于預(yù)防后續(xù)化療周期CINV的發(fā)生具有顯著作用。

1.2 個(gè)體因素

年齡、性別和BMI與CINV發(fā)生相關(guān)，多項(xiàng)研究結(jié)果均證實(shí)[6-8]，女性發(fā)生CINV的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于男性，Chan等[9]研究顯示女性發(fā)生CINV的風(fēng)險(xiǎn)是男性的1.5倍，這與女性體內(nèi)性腺激素和性激素的水平不同有關(guān)，女性體內(nèi)性激素黃體酮的含量是發(fā)生CINV的主要原因[10]。研究結(jié)果普遍顯示[11]，年齡越小，發(fā)生CINV的風(fēng)險(xiǎn)程度越高，主要與高齡引起體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)與化學(xué)感受器敏感性下降有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為[12-13]，年齡小不是發(fā)生CINV的危險(xiǎn)因素，結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)。低BMI可增加CINV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，Kawazoe等[14]研究發(fā)現(xiàn)，年齡小于55歲且體重指數(shù)小于27.5是CINV發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)人群，這與Takei等[15]研究結(jié)果具有一致性。

1.3 飲酒與吸煙

低酒精攝入被認(rèn)為是CINV發(fā)生的保護(hù)因素，主要與酒精的代謝產(chǎn)物降低神經(jīng)傳導(dǎo)敏感性和提高止吐藥物效果有關(guān)，但是Simino等[16]研究發(fā)現(xiàn)，是否飲酒對CINV的影響無差異，此項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)吸煙與CINV的關(guān)系，有煙草接觸史和目前非吸煙狀態(tài)是CINV的危險(xiǎn)因素。Mosa等[6]通過對49篇有關(guān)CINV的文章進(jìn)行綜述發(fā)現(xiàn)，飲酒量較低的患者發(fā)生CINV的風(fēng)險(xiǎn)較高，與飲酒對CINV產(chǎn)生的病理生理的影響有關(guān)，吸煙對CINV的影響尚存在爭議，有待進(jìn)一步研究。

1.4 惡心、嘔吐史

預(yù)期發(fā)生CINV、既往化療過程中出現(xiàn)過CINV、有孕吐史的患者發(fā)生CINV的可能性顯著增加，主要與既往惡心嘔吐的不舒適體驗(yàn)產(chǎn)生的負(fù)性心理作用有關(guān)。Meissner等[17]研究也證實(shí)，對于首次化療的患者，既往惡心史是治療后再次出現(xiàn)惡心的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，醫(yī)護(hù)人員在診療過程中應(yīng)該充分評估和考慮。這與DiMattei等[18]研究具有一致性，預(yù)期性惡心是患者急性惡心發(fā)生的危險(xiǎn)因素，患者對化療相關(guān)性惡心嘔吐的中高期望值是導(dǎo)致遲發(fā)性惡心的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，對于女性患者，如果在既往孕期出現(xiàn)過惡心或者嘔吐，發(fā)生CINV的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加。

1.5 其他因素

焦慮狀態(tài)被普遍認(rèn)為是CINV發(fā)生的危險(xiǎn)因素，我國學(xué)者杜春玲等研究也證實(shí)，發(fā)生CINV的患者焦慮自評量表和抑郁自評量表評分，明顯高于未發(fā)生CINV的患者，這主要是焦慮情緒增加了患者對化療的恐懼，并且促進(jìn)了惡心嘔吐的條件反射形成。睡眠對CINV也有影響，化療前夜睡眠時(shí)間減少，將會增加延遲期CINV的發(fā)生率。部分影響因素之間存在相互作用，如睡眠和不良情緒，因此，在臨床工作中，應(yīng)充分關(guān)注患者的心理變化，協(xié)助患者做好心理調(diào)適，積極應(yīng)對治療。

2 防治措施

2.1 評估

CINV的發(fā)生涉及多種影響因素，選擇恰當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)評估工具及預(yù)測模型，有效識別CINV的危險(xiǎn)因素，對于降低CINV發(fā)生，減輕患者不適癥狀，改善治療效果和生活質(zhì)量，具有重要意義。目前，MASCC止吐評價(jià)工具是臨床應(yīng)用較為廣泛的評估量表，包括2個(gè)子量表共8個(gè)條目，在化療后第2天及化療結(jié)束后第4天分別進(jìn)行評估，以了解化療患者發(fā)生急性CINV及延遲性CINV的頻率及程度，具備較好的信效度。Tan等[19]將漢化版MASCC止吐評價(jià)工具應(yīng)用于臨床，證實(shí)是一種有效、可靠、方便的腫瘤患者CINV評估量表。Alzahrani等[20]將建立的個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)模型（PRM）應(yīng)用于臨床，研究發(fā)現(xiàn)，PRM對化療引起的2級以上的急性和/或延遲惡心嘔吐預(yù)測能力較為理想。由于CINV涉及的危險(xiǎn)因素較多，且存在個(gè)體差異，目前CINV綜合評估工具的實(shí)踐應(yīng)用效果欠佳，設(shè)計(jì)一款適合于臨床工作的便捷、準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評估量表，是以后研究的重點(diǎn)和方向。

2.2 止吐藥物應(yīng)用

止吐藥物應(yīng)用是目前臨床上控制CINV的最主要的手段，常用藥物有5-羥色胺3受體拮抗劑（5-HT3RA），神經(jīng)激肽-1受體拮抗劑（NK-1RA），多巴胺受體拮抗劑和糖皮質(zhì)激素等，通過阻斷引起惡心嘔吐的某一類受體發(fā)揮止吐作用，一般通過聯(lián)合應(yīng)用來發(fā)揮不同的止吐效果，奧氮平作為一種非典型抗精神病藥物，可以作用于止吐通路的多個(gè)受體，也被廣泛應(yīng)用。通常，針對高致吐風(fēng)險(xiǎn)的化療方案，推薦包括5-HT3RA、NK-1RA、地塞米松、沙利度胺和奧氮平等藥物的三聯(lián)止吐方案，中致吐風(fēng)險(xiǎn)的化療方案，推薦采用5-HT3RA聯(lián)合地塞米松的標(biāo)準(zhǔn)二聯(lián)止吐方案，低致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案推薦采用單一止吐藥物。林琴等[21]通過對6種常用止吐方案的網(wǎng)狀Meta分析發(fā)現(xiàn)，奧氮平+帕洛諾司瓊+地塞米松是預(yù)防高風(fēng)險(xiǎn)致吐方案所致急性惡心嘔吐致的最有效方案，NK-1RA+帕洛諾司瓊+地塞米松是預(yù)防遲發(fā)性和持續(xù)性CINV最有效的方案。研究顯示[22-23]，奧氮平對于難治性CINV具有顯著的效果，且具有成本效益優(yōu)勢，但是存在嗜睡和疲勞等過度鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)，在使用過程中應(yīng)該警惕。除了傳統(tǒng)的止吐藥物，Schussel等[24]將大麻素用于CINV進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，大麻素可以防治CINV，但是會引起嗜睡、認(rèn)知障礙等風(fēng)險(xiǎn)，仍需進(jìn)一步研究來評估大麻素的有效性。Garczyk等[25]研究發(fā)現(xiàn)，益生菌對于化療和放療引起的消化道不良反應(yīng)，具有顯著的改善效果，推薦在臨床應(yīng)用。

2.3 中醫(yī)適宜技術(shù)

中醫(yī)適宜技術(shù)與止吐藥物的聯(lián)合應(yīng)用對于減輕CINV的癥狀具有顯著的效果，如中藥、針灸、穴位按壓、穴位貼敷等。徐冉等[26]研究顯示，健脾益氣類中藥可以有效降低化療患者惡心嘔吐、食欲不振的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量及治療效果。鄭秋惠等[27]在常規(guī)西醫(yī)止吐藥物的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用黃連溫膽湯+穴位針刺治療高海拔地區(qū)順鉑方案導(dǎo)致的惡心嘔吐，可明顯提高CINV的緩解率和控制率，并減輕延遲期CINV的嚴(yán)重程度。但是在聯(lián)合應(yīng)用中藥時(shí)，應(yīng)注意藥物之間的配伍禁忌，保證治療效果的同時(shí)，降低不良反應(yīng)發(fā)生。多項(xiàng)研究顯示[28-30]，穴位按壓可以通過刺激全身或者局部穴位，疏通全身經(jīng)絡(luò)，達(dá)到健脾胃、調(diào)氣血的目的，從而緩解惡心嘔吐的發(fā)生。常用的穴位是內(nèi)關(guān)穴，其次為合谷、足三里、中脘和脾俞，因耳穴與全身經(jīng)絡(luò)和臟器絡(luò)息息相關(guān)，為了達(dá)到更好的效果，可增加耳穴[31]。穴位按壓為無創(chuàng)操作，安全有效，可在臨床上廣泛應(yīng)用，以提高CINV綜合干預(yù)效能。針灸作為中醫(yī)治療的重要手段，也被應(yīng)用于CINV的防治，目前治療方式多樣化，包括傳統(tǒng)針刺、溫針灸、電針、隔姜灸等，張貴霖等[32]通過一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)顯示針灸可以提高CINV治療的有效率、癥狀完全緩解率，改善生活質(zhì)量。但是，Li等[33]研究發(fā)現(xiàn)針灸治療作為輔助手段，雖然可以減輕化療引起的惡心嘔吐的嚴(yán)重程度，但作用相對較小。因針灸需要專業(yè)人員進(jìn)行，臨床上應(yīng)用存在一定局限性，因此，需要進(jìn)一步地研究證實(shí)其有效性。

2.4 心理行為療法

化療不良反應(yīng)會給患者帶來負(fù)面的心理體驗(yàn)，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，心理護(hù)理可以幫助患者有效舒緩情緒，減輕惡心嘔吐癥狀。姚婷婷等[34]通過采取認(rèn)知干預(yù)、舒緩心理壓力、構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系等措施，減輕患者CINV程度效果顯著，可提高患者滿意度。楊建芬等[35]研究也證實(shí)心理干預(yù)可以減緩肝癌CINV癥狀。音樂療法是心理干預(yù)方法的一種類型，通過聆聽音樂，可使患者放松心情，舒緩不良情緒，進(jìn)而改善軀體不適癥狀。薛靜等[36]研究發(fā)現(xiàn)，通過選擇適合患者年齡、喜好和文化背景的音樂，配合漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，每天兩次，每次持續(xù)30分鐘，可以有效緩解患者CINV癥狀，提高生活質(zhì)量。Zhong等[37]研究也證實(shí)音樂療法能顯著改善消化系統(tǒng)腫瘤患者在化療期間的惡心及嘔吐癥狀，并降低化療后I級及以上惡心及嘔吐的發(fā)生率，是一種值得臨床推廣的有效心理干預(yù)方法。護(hù)理人員在運(yùn)用音樂療法過程中應(yīng)充分考慮患者的文化背景、性格及喜好，探索適合患者特點(diǎn)的個(gè)體化方案。

2.5 芳香療法

芳香療法作為一種非藥物治療手段，采用植物精油達(dá)到治療保健的效果，安全、經(jīng)濟(jì)，在緩解失眠、焦慮、惡心等方面都具有明顯療效。翟田田[38]將生姜精油應(yīng)用于含順鉑化療方案的患者，發(fā)現(xiàn)可以有效降低患者惡心程度及延遲性嘔吐的頻率，并有效緩解患者頭暈、頭痛及失眠癥狀，但對嘔吐發(fā)生率和急性期惡心嘔吐發(fā)生率和頻次無效。王鵬程等[39]研究顯示，芳香療法對預(yù)防化療患者急性惡心和干嘔、延遲性干嘔具有顯著療效，但針對于其他時(shí)期的惡心嘔吐的防治效果有待進(jìn)一步研究。

2.6 飲食指導(dǎo)

由于惡心嘔吐使化療患者出現(xiàn)進(jìn)食困難、營養(yǎng)攝入不足的情況，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者合理安排進(jìn)餐時(shí)間，避免進(jìn)食富含5-羥色胺的水果或蔬菜，以免加重惡心嘔吐的癥狀。He等[40]研究顯示，護(hù)理人員通過與臨床營養(yǎng)師溝通，合理搭配飲食，在進(jìn)食前指導(dǎo)患者鍛煉，加速胃排空，刺激胃酸分泌，提高食欲，取得了良好的效果，可在臨床廣泛應(yīng)用。Gala等[41]通過一項(xiàng)關(guān)于飲食策略的系統(tǒng)評價(jià)指出，飲食管理對改善患者CINV癥狀具有顯著效果，但飲食健康指導(dǎo)的具體內(nèi)容缺乏統(tǒng)一定論，并且強(qiáng)調(diào)臨床營養(yǎng)師參與及個(gè)性化的飲食方案的重要性。生姜中含有的生物活性化合物，如姜酚、姜辣素、姜酮等，通過與5-HT3受體結(jié)合，可以促進(jìn)胃排空和腸運(yùn)動，以減少CINV發(fā)生的頻次，緩解惡心嘔吐程度，同時(shí)對疲勞和失眠也有改善，可推薦患者在飲食中增加攝入量。

2.7 其他防治措施

劉君等[42]將電子止吐儀與鹽酸帕洛諾司瓊聯(lián)合應(yīng)用，有效改善高致吐化療藥物引起的延遲性惡心嘔吐的癥狀，可作為CINV治療的輔助手段應(yīng)用于臨床。信息技術(shù)的發(fā)展為疾病的診療和護(hù)理提供了巨大便捷，顧玲俐等[43]通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺，構(gòu)建醫(yī)護(hù)患一體化CINV全程管理模式，在提高患者生活質(zhì)量，改善CINV癥狀方面取得了顯著效果。王磊[44]通過調(diào)查患者對CINV信息平臺管理終端的需求，基于互聯(lián)網(wǎng)平臺，設(shè)計(jì)的化療患者CINV居家自我管理系統(tǒng)，有效的緩解了延遲性CINV的癥狀。

3 小結(jié)

隨著信息和醫(yī)療技術(shù)的不斷完善，通過藥物與非藥物手段有效結(jié)合，CINV的防治和護(hù)理日漸規(guī)范，有效的改善了腫瘤患者的生活質(zhì)量，仍然存在一些問題需要被關(guān)注：如CINV藥物防治指南規(guī)范應(yīng)用的依從性不足，護(hù)理人員對CINV相關(guān)知識的認(rèn)知情況不理想，患者居家期間的綜合管理水平有待提高等。對化療患者進(jìn)行綜合評估，確定CINV危險(xiǎn)因素，有針對性地制定個(gè)性化防控策略至關(guān)重要。在以后的研究中，應(yīng)關(guān)注CINV的綜合管理，提高化療患者的就醫(yī)體驗(yàn)及生活質(zhì)量。