基于“伏火”理論探討糖絡病病機與治療

聶 宵 王志剛 梁永林 朱向東 楊麗霞 安 冬

1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2. 甘肅省天水市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 天水 741099；3.寧夏醫(yī)科大學，寧夏 銀川 750004；4.甘肅省中醫(yī)藥研究所，甘肅 蘭州 730050

糖尿病是因胰島素分泌絕對或相對不足和靶細胞對胰島素敏感性下降，引起糖、脂肪和蛋白質以及繼發(fā)的水、電解質代謝紊亂的一種疾病[1]。民國時期，糖尿病這一概念首次傳入中國，中醫(yī)界將其等同于“消渴”。由于疾病譜的變化和西醫(yī)學的發(fā)展，傳統(tǒng)“消渴病”理論無論是在診斷還是在治療方面，都不能滿足現(xiàn)代糖尿病診治的需要，所以才有了“糖絡病”這一概念。糖絡病是指由血糖增高引起絡脈損傷為特征的一類疾病，此概念是仝小林院士以長期的臨床觀察和對經典的深刻解讀為基礎，對現(xiàn)代糖尿病發(fā)病的病位與病性以及疾病的規(guī)律與特點進行的高度概括。糖絡病體系的建立為中醫(yī)在現(xiàn)代糖尿病的診療上提供了新的思路和策略[2]。

1 伏邪及伏火理論探析

《溫疫論》言“凡邪所客，有行邪，有伏邪”，可見，邪氣進入人體后，或感而即發(fā)，或徐發(fā)，或伏而后發(fā)。其中，伏邪是中醫(yī)基礎理論中病因學說的重要組成部分，指潛伏體內而不立即發(fā)病的邪氣[3]。在我國最早綜合性醫(yī)學典籍《黃帝內經》中就有關于伏邪理論的體現(xiàn)，其文曰：“冬傷于寒，春必病溫。春傷于風，夏生飧泄。夏傷于暑，秋必痎瘧。秋傷于濕，冬生咳嗽?！狈坝兄鞍l(fā)則有證可辨，伏則無機可循”的特點[4]?！锻跏厢t(yī)存》曰：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之?！笨梢娭T因皆可致伏。伏邪理論經過前人的不斷認識，至明清時期其在臨床的應用達到鼎盛，形成了完整系統(tǒng)的理論。

伏火理論為伏邪理論的一部分。伏火，其“伏”之義源于《廣雅》，“伏，藏也”，故中醫(yī)所言之“伏火”乃具有伏潛、潛藏特性的火邪。其火有外感內傷、先天后天之分[5]。諸醫(yī)家認為伏火乃感寒傷暑、七情過極、飲食不節(jié)、瘀血痰濁等因所致，值正氣不足時發(fā)病?；鹦胺?，藏于陰血，煎陰熬血，則伏火上炎。本文所述伏火乃更趨向于李東垣“陰中之火”“陰血伏火”的概念，此乃李氏以陰陽的消長轉化為依據所給出的定義[6]。此“伏火”為邪火，即病理之火，其中包括濕熱、郁熱以及病理君相之火[7]。

2 伏火理論與糖絡病的聯(lián)系

伏火理論與糖絡病的聯(lián)系密切，《素問·奇病論》曰：“此人必數(shù)食甘美多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，其氣上溢，轉為消渴?！笨梢娭斓は浴把蟹?、津血虧虛”是該類疾病的發(fā)病基礎。在糖絡病中，伏火致病，其所達部位廣泛，臟腑經絡無一幸免，或一臟受邪而牽連他臟，或多臟同時受邪。既成伏火，先傷陽臟，伏火上逆，逆犯心肺，使津液耗灼，則致易渴多飲；伏火潛入中焦，內傷胃之氣與津液，則消谷能食；繼之伏火內乘于腎，與命門之火相博，則腎陽虛損，繼而多溲，從而引發(fā)消渴。正如《證治準繩·消癉》所述“消而多飲為上消(經謂膈消)，消谷善饑為中消(經謂中消)，渴而便數(shù)有膏為下消(經謂腎消)”。古醫(yī)籍言“初病及絡”，在糖絡病初期火邪便伏于脈絡，隨著病程的發(fā)展，由淺入深，從表及里，熱灼津血，醞釀毒邪，而致絡脈損傷，久則癥狀顯現(xiàn)。

現(xiàn)代醫(yī)家在古代理論認識的基礎上，對伏火理論多有發(fā)揮。有學者[8-9]認為，中醫(yī)所言伏火，其致病特點、臨床表現(xiàn)、治療方法等都與西醫(yī)學中炎癥的內容相類似。何廉臣“凡伏氣溫熱，皆是伏火，中醫(yī)所謂伏火，即西醫(yī)所謂內炎癥也”之說便證實了這一點。張雨等[10]認為，伏火可能與炎癥細胞釋放的致熱原細胞因子，包括IL-1、IL-6和IFN等有關，王耀獻教授[11]提出熱邪首發(fā)于陽明經腑，是貫穿糖尿病腎病始終的始動要素。早期陽明伏熱，日久失治，上灼肺陰致渴飲，中煎胃陰多善饑，下吸腎水失固澀；中期郁熱傷絡，腎絡癥瘕因火熱耗灼，陰虛津虧而生痰生瘀；晚期熱邪雖已非主要病機，但余熱未清，臨床常與以上濁邪相兼，次生諸多癥狀。早期清熱、中期透熱、晚期化熱。有學者[12]通過現(xiàn)代藥理學研究得出：能夠清熱解毒的中藥藥物可以破壞炎癥的微環(huán)境，使疾病的形成與發(fā)展受到抑制，這些藥物大多具有清除火熱之邪，提高機體免疫力以及抗炎殺菌的作用。

3 糖絡病之“伏火”特性

在糖絡病發(fā)生發(fā)展的過程中，伏火之邪伴隨著整個病期，伏火之邪不僅有伏邪的特征，也有其自己的特性，在糖絡病的進程中，主要包括以下四個特性：隱匿性、暗耗性、暴戾性及相兼性。

3.1 隱匿性 西醫(yī)將糖尿病分為糖尿病前期、糖尿病期和慢性并發(fā)癥期，從由虛轉實的進程來看，糖尿病前期與仝小林院士提出郁、熱、虛、損中的郁階段相對應，此階段更能體現(xiàn)出伏邪的隱匿性。一方面，在整個病程中，糖尿病前期的持續(xù)時間很長，男性平均持續(xù)時間在30歲以上者大約為8～9年，與男性相比，同年齡段的女性平均持續(xù)時間超過了10年[13]；另一方面，大多數(shù)糖尿病前期患者并無明顯不適，三多一少癥狀的特異性亦不明顯，可能會有輕微乏力、視物模糊、口渴、體重下降等癥狀，但是容易被患者忽視。邪伏日久，蘊積于內，暗耗正氣，待正氣漸虛，則癥狀始顯。

3.2 暗耗性 伏火于內，受氣機所困，一方面迫使氣津外泄；另一方面消灼煎熬津血，長久則氣津耗散、氣血虧虛，人體營養(yǎng)物質流失，則機體虛損，表現(xiàn)出消瘦、乏力，形枯，神損等癥狀。

3.3 暴戾性 伏火積蓄日久，則暴戾日顯。長期的高血糖損害全身臟器，使各臟器功能減弱，甚至衰退，糖尿病引起的心腦病變、腎臟病變、神經病變、糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒等并發(fā)癥，導致了糖尿病患者的高致殘率、高死亡率。有研究[14]表明，老年2型糖尿病患者無慢性并發(fā)癥的中位生存時間為4年，十年生存率為16.1%，十五年生存率低于10%。

3.4 相兼性 隨著病程的發(fā)展與病情的演變，體內伏火常兼夾或者變生他種伏毒，如糖毒、脂毒、痰毒、瘀毒等。由于機體的代謝障礙，致使氣血津液等的代謝產物蘊積于體內，形成糖毒、脂毒，其遷延難解，黏著難去，頑固難除，是為終身之毒[15]。所以說糖絡病生于糖脂毒，成于糖脂毒，更變于糖脂毒[16]。古人云“百病皆由痰作祟”，患糖絡病者，由痰生變亦是多見，脾胃失養(yǎng)，生濕生水，代謝無常，濕聚痰凝；或因氣機不暢，氣滯生痰，痰邪膠著粘滯。糖絡病在發(fā)展的過程中，還會伴隨不同程度的脈絡瘀阻。

4 基于伏火論闡釋糖絡病的發(fā)病機制

有學者[17]認為，糖絡病早期病機的伏邪中，以“伏火”為核心。仝小林院士將糖絡病的演變過程分為郁、熱、虛、損四個階段，此過程與伏火發(fā)病機制相契合。筆者將其總結為正氣不足，邪氣以“郁”“熱”伏于絡脈，日久化火，逐漸耗傷正氣，消灼津液陰血，致瘀致虛，臟腑脈絡受損，變生諸癥。另外，伏火之邪又體現(xiàn)在郁、熱、虛、損的每一個階段?！坝魺帷币彩?“伏火” 很重要的一種表現(xiàn)形式，“郁”作為人體氣血及臟腑功能滯而不通的病理狀態(tài)，日久可化熱生火形成火郁，此郁火伏于脈絡，使火熱之邪不得外散，進而呈現(xiàn)出氣液功能異常的“郁結”之象，故郁而生火，火結成郁[18]；“熱”以郁為先導，又為“火之漸”，火是“熱之極”，何廉臣在《重訂廣溫熱論·清涼法》中有“伏熱”“伏火”之別，具體言之，溫熱邪氣若是郁積于氣分者為“伏熱”，若是郁積于血分者為“伏火”[19]；火熱之邪閉郁，潛藏體內，伏于脈絡，暗耗津液氣血，日久則臟腑與氣血陰陽皆損。

5 基于伏火論治療糖絡病的治則治法

仝小林教授將糖絡病的演變過程分為郁、熱、虛、損四個階段，初期以郁熱為主，中期以虛為主，后期則以損為主，分別對應現(xiàn)代醫(yī)學糖尿病胰島素抵抗、胰島素抵抗與胰島細胞損傷并存、胰島細胞衰竭三個病理過程。

5.1 糖絡病郁熱階段的治則治法 糖絡病郁熱階段治療主要以開郁、清熱為主，兼以補氣益陰。岳仁宋教授[20]認為，此期一派火熱之象，“當從火斷”，以清其熱，瀉其火，控其糖，故予以白虎湯等清熱瀉火方來截斷糖毒損絡之路，同時有效保護胰島β細胞。 李賽美教授[21]認為，病變之初，患者處于“壯火”偏盛，“少火”微虛之態(tài)，應清其“偏盛之火”來防其燎原之勢，因此種狀態(tài)多表現(xiàn)為三陽病，故治療多用三陽病方，同時加偏溫之品以顧護陽氣，輕補正氣。

5.2 糖絡病虛階段的治則治法 糖絡病虛階段治以甘溫益氣，滋陰清熱法治之?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸皦鸦鹬畾馑?，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣?！彪S著糖絡病由實轉虛的過程，內在伏火既傷陰又耗氣，導致機體氣陰兩虛。王斌等[22]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，補中益氣湯可以通過調節(jié)中焦氣機來調暢患者全身氣機，進而穩(wěn)定中氣不足、氣虛下陷患者血糖的波動性。李潔等[23]研究發(fā)現(xiàn)，益氣養(yǎng)陰之生脈散合補中益氣湯方治療氣陰兩虛糖尿病，有效降低血糖濃度，其效果優(yōu)于單純西藥治療療效。李雅麗等[24]通過研究現(xiàn)代藥理學發(fā)現(xiàn)，消渴益氣湯能提高免疫力與神經興奮性，可以調節(jié)胰島素β細胞功能，聯(lián)合西藥應用可快速緩解患者臨床癥狀，提升降糖效果。

5.3 糖絡病損階段的治則治法 糖絡病損階段重在補虛，以活血化瘀通絡為要。此期伏火之邪勢緩，但是“爐煙雖熄，灰中有火”。仍需以小劑量清熱瀉火藥投之，以防伏火再燃。此階段氣血陰陽皆虛，五臟六腑多損，故補虛刻不容緩。葉天士認為“醫(yī)不明治絡之法，則愈治愈窮矣?！贝穗A段脈損絡瘀益顯，脈絡變證叢生。周仲瑛教授認為在該病的發(fā)展過程中，“瘀”“熱”常相伴而生，尤其在糖絡病虛損階段，變證叢生，“瘀”“熱” 相互搏結膠著，故多用增液湯合桃核承氣湯、血府逐瘀湯等方以清熱通絡，涼血化瘀[25]。

仝小林教授認為，控糖與治絡的思想應該貫穿糖絡病診治的始終。另外，在不同的發(fā)展階段，糖絡病患者體內抑或有痰、濕、膏、濁、毒等不同的病理產物，故治療時要隨證加減藥物，在控糖治絡的基礎上，達到化痰、化濕、降脂、祛濁、解毒等作用。

6 小結

經過歷代醫(yī)家的不斷觀察、實踐與闡釋，伏邪學說已然形成了一套較為完整成熟的理論體系。筆者通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，伏邪理論已廣泛應用于臨床，尤其是在各類慢性疾病的治療中，伏邪學說在臨床上得到了廣泛的運用，特別是在各種慢性病的診治中。從“伏邪”角度著手，常常會收獲事半功倍的療效。伏邪致病常有纏綿難愈、復雜多變等特點，其與糖絡病的發(fā)生發(fā)展機制極為相似，故將伏邪理論運用在糖絡病的臨床診治中。通過伏邪在糖絡病發(fā)生發(fā)展各時期的特點，制定相應的診療方法，以期指導臨床，造?；颊摺?/p>