前饋控制應用于急診創(chuàng)傷患者低體溫管理的效果分析

葉誠棟 張偉彬 林朝霞 金爽

創(chuàng)傷后低體溫作為創(chuàng)傷患者最嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率和致死率相對較高，并且創(chuàng)傷后自發(fā)性低體溫預后較差[1-2]。因此，早期控制體溫的變化能有效降低低體溫發(fā)生，降低死亡率。對于急診創(chuàng)傷患者常規(guī)采用維持室內(nèi)溫暖、加蓋棉被等方法。由于存在其他包括急救時間、用藥的不同等因素導致常規(guī)保溫措施的局限，而且缺乏預見性，因此對低體溫管理效果欠佳。前饋控制，是通過預測可能發(fā)生的管理后果，在結(jié)果發(fā)生之前采取預防措施，避免可能出現(xiàn)的偏差，從而預先避免問題的方法。前饋控制又叫預防控制或事前控制，在腹腔鏡手術老年患者護理管理領域前饋控制已取得了良好的臨床效果[3-4]。因此，本研究對過去5個月內(nèi)急診科創(chuàng)傷患者救治設計體溫管理方案的時候以前饋控制理念為核心，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇福建省立醫(yī)院2022年1—5月的50例急診創(chuàng)傷患者作為常規(guī)急診創(chuàng)傷體溫管理的對照組，選擇福建省立醫(yī)院2022年6—10月的50例急診創(chuàng)傷患者作為前饋控制體溫管理的觀察組。對照組男性26例（52%），女性24例（48%）；年齡26～65歲，平均（41.36±3.01）歲；其中交通事故29例（58%），高處墜落傷11例（22%），其他損傷10例（20%）。觀察組男性29例（58%），女性21例（42%）；年齡28～68歲，平均（40.96±4.98）歲；其中交通事故24例（48%），高處墜落傷11例（22%），其他損傷15例（30%）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）全部患者創(chuàng)傷發(fā)生時間均在12 h以內(nèi)。（2）根據(jù)改良創(chuàng)傷評分（revised trauma score，RTS）[5]對急診創(chuàng)傷患者進行評分，RTS≤11分。（3）頭部、軀干部有明顯外傷者。排除標準：（1）患者患有其他的嚴重基礎疾病。（2）患者病情穩(wěn)定，入院前接受了簡單處理。（3）入院時已發(fā)生低體溫。本研究已經(jīng)過福建省立醫(yī)院倫理委員會審批（2112-011）。

1.2 方法

對照組：采取低體溫預防措施。（1）及時脫掉患者沾有血跡以及潮濕的衣物，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，加蓋急救毯，減少患者軀體暴露時間。（2）進行體外復溫，使用電熱毯等保溫設備幫助患者保暖，將保溫袋放置頸靜脈等大血管處，幫助患者盡快復溫。（3）采用恒溫加熱裝置加熱液體進行輸液。

觀察組：在常規(guī)體溫控制的基礎上，進行基于前饋控制的體溫管理。（1）成立前饋控制體溫管理小組。成立前饋控制體溫管理小組，主要人員包括1名護士長和10名醫(yī)護人員，分為兩個小組（4名護士和1名醫(yī)生，醫(yī)生為組長）。由護士長和2名醫(yī)生，對發(fā)現(xiàn)的問題制定相應的預防計劃和措施時加入前饋控制理念，包括完善體溫測量的標準操作流程、規(guī)范體溫記錄和解讀、加強護理人員的培訓和考核等。同時，為防止無效體溫管理事件的發(fā)生，及時對護理人員落實執(zhí)行方案進行督促。（2）建立創(chuàng)傷患者體溫管理質(zhì)量標準。護士長根據(jù)三級護理質(zhì)量標準制定創(chuàng)傷患者體溫質(zhì)量考察表共9個條目：入院體溫、入院時衣物潮濕情況、護理期間保持室溫≥28 ℃、加蓋棉保溫、加溫輸液/輸血、測量體溫的方法及次數(shù)、觀察不良反應的發(fā)生。（3）實施復溫干預方案。根據(jù)制定的前饋控制方案，由管理小組對急診創(chuàng)傷患者實施體溫管理：①對入院患者進行體溫測量后評估，預防低體溫的發(fā)生。②在預防的基礎上實施與季節(jié)、治療時間、治療措施相關的復溫措施。③嚴格遵守制定的低體溫管理計劃，對重點環(huán)節(jié)加強監(jiān)督。④在復溫的方案施行中，護理人員及時向護士長匯報，以便護士長追蹤體溫管理質(zhì)量評分結(jié)果及對突發(fā)事件進行及時指導。

1.3 觀察指標

觀察兩組的體溫管理有效率、體溫管理質(zhì)量評分、凝血功能及不良反應發(fā)生率。

（1）急診創(chuàng)傷患者體溫管理有效率：急診創(chuàng)傷患者體溫管理有效率＝急診創(chuàng)傷患者體溫管理有效人數(shù)（體溫≥36.3 ℃）/急診創(chuàng)傷患者總?cè)藬?shù)×100%。

（2）體溫管理質(zhì)量評分：采用已制定好的體溫管理質(zhì)量評分表進行患者的體溫質(zhì)量管理評分共有9個條目（入院時體溫、入院時衣物潮濕情況、測量體溫的方法等）。采用利克爾T5級計分法，“極不滿意”為0分，“不滿意”為1分，“滿意”為2分，“比較滿意”為3分，“完全滿意”為4分，共0～36分。

（3）凝血功能：兩組患者入院時和進行體溫管理后抽取外周靜脈血2 mL，采用凝血測量分析儀（紐瓏實業(yè)上海有限公司，CS-1300）檢測兩組患者的凝血功能包括凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）。

（4）不良反應：比較兩組患者的寒顫、躁動等不良反應情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料體溫管理有效率、不良反應發(fā)生率用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料體溫管理質(zhì)量得分用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患者體溫管理有效率比較

觀察組體溫管理有效率（92.00%）高于對照組（64.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組患者體溫管理有效率比較[例（%）]

2.2 觀察組與對照組患者體溫管理質(zhì)量得分比較

對照組創(chuàng)傷患者體溫管理質(zhì)量得分為（30.21±3.66）分；觀察組創(chuàng)傷患者體溫管理質(zhì)量得分為（39.41±7.02）分，差異有統(tǒng)計學意義（t＝8.876，P＜0.05）。

2.3 觀察組與對照組患者凝血功能比較

兩組患者入院時凝血功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組體溫管理后PT、TT、PTT較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組患者凝血功能比較（s，±s）

表2 觀察組與對照組患者凝血功能比較（s，±s）

注：觀察組與入院時對比：PT（t＝11．105，P＜0．001），TT（t＝7．941，P＜0．001），APTT（t＝3．989，P＜0．001）。對照組與入院時對比：PT（t＝13．856，P＜0．001），TT（t＝7．941，P＜0．001），APTT（t＝9．478，P＜0．001）。

組別PTTTAPTT入院時體溫管理后入院時體溫管理后入院時體溫管理后觀察組（n＝50）11．91±1．2414．48±1．14*16．45±1．9719．56±2．02*34．97±3．5237．61±3．28*對照組（n＝50）12．15±1．5615．63±1．05*16．52±1．9723．26±2．04*34．88±3．4640．17±2．34*t值0．8525．9360．1819．3150．1314．456 P值0．367＜0．0010．856＜0．0010．896＜0．001

2.4 觀察組與對照組患者不良反應發(fā)生率比較

觀察組不良反應發(fā)生率（4.00%）低于對照組（18.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 觀察組與對照組患者不良反應發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

低體溫是創(chuàng)傷患者的“致命三聯(lián)征”之一，發(fā)生率為12%～66%[6]。持續(xù)的低體溫會增加血液濃稠度，使患者自身血液流速變慢，從而導致凝血功能障礙，也可引起創(chuàng)傷患者出現(xiàn)多處器官功能損傷而休克、甚至死亡[7-9]。保持恒定體溫是維持機體代謝及生理功能的基礎。低體溫是護士能直接干預的因素，也是“致命三聯(lián)征”（低體溫、酸中毒、凝血功能障礙）中最容易解決的因素[10-11]。多年來，國內(nèi)外專家大多數(shù)集中于如何進行復溫措施、低體溫的發(fā)生情況及其影響因素，2016年版歐洲創(chuàng)傷性嚴重出血和凝血病管理指南[12]開始建議盡早實施體溫管理計劃，降低低體溫的出現(xiàn)。前饋控制體溫管理是通過對未來風險的預測，包括環(huán)境的變化和機體的反應，進行影響因素的分析和預防措施的制定；并及時調(diào)整方案，保持患者的體溫恒定，從而有效預防和治療創(chuàng)傷后低體溫。對急診創(chuàng)傷患者實施基于前饋控制的體溫管理能提升體溫管理有效率，改善凝血功能，減少不良反應。

本研究顯示，實施前饋控制干預方案的觀察組患者體溫管理有效率（92.00%）高于對照組（64.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不良反應發(fā)生率（4.00%）低于對照組（18.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明對急診創(chuàng)傷患者采用基于前饋控制的體溫管理可有效地提高體溫管理有效率，減少不良反應的發(fā)生。分析原因：此研究提前建立前饋控制小組，由護士長制定統(tǒng)一的標準進行培訓和指導，使參加本次研究的護理人員有更高的專業(yè)素養(yǎng)；同時及時的監(jiān)督管理增加了醫(yī)務人員對低體溫管理的執(zhí)行力，達到降低低體溫的發(fā)生，提高體溫管理的有效率，減少不良反應的發(fā)生的目的。

本研究顯示，觀察組患者體溫管理質(zhì)量得分（39.41±7.02）分，高于對照組的（30.21±3.66）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；表明對急診的創(chuàng)傷患者進行基于前饋控制的體溫管理，改善了創(chuàng)傷患者體溫管理質(zhì)量。究其原因：本研究中參與救治的人員對創(chuàng)傷性低體溫給予了足夠的重視，提前成立管理小組，再由小組成員分析創(chuàng)傷患者低體溫發(fā)生的高危因素并進行記錄。由負責人建立體溫管理質(zhì)量標準，方便醫(yī)務人員制定急診創(chuàng)傷患者的體溫質(zhì)量控制方案，及時發(fā)現(xiàn)問題，組織討論制定解決計劃，從而提高體溫管理質(zhì)量。

血小板功能下降和數(shù)量減少是低體溫會導致機體出現(xiàn)的障礙之一，當體溫長期維持低體溫狀態(tài)，會抑制各種凝血因子活性及血小板凝聚，從而使外周血管收縮，抑制血漿內(nèi)纖維蛋白原滲出，增加血液黏稠度，導致機體凝血功能紊亂；此外，低體溫還對肝功能造成一定損害，進而干擾凝血因子正常分泌，影響機體凝血功能[13-14]。本研究中，觀察組體溫管理后PT、TT、APTT水平均較對照組低（P＜0.05），說明前饋控制體溫管理能降低低體溫對急診創(chuàng)傷患者凝血功能的影響。分析原因：前饋控制體溫管理是對可能發(fā)生的情況進行預測并制定方案，方案中就包括了一系列的維持體溫的操作，例如使環(huán)境溫度維持一定，加蓋棉被和加熱液體等，可有效避免“冷稀釋”效應引起的血管二次受損。保持溫度體溫恒定，利于血液循環(huán)，避免血小板的凝集，降低凝血因子的活性，從而改善凝血功能障礙。

綜上所述，前饋控制可以通過預測并分析低體溫發(fā)生的因素進行早期預防，達到提升體溫管理有效率、提高體溫管理質(zhì)量、改善凝血功能、減少不良反應的作用。本研究結(jié)果為急診創(chuàng)傷患者低體溫管理的后期標準制定提供了借鑒內(nèi)容。