Ⅰ型結節(jié)性甲狀腺腫16例臨床分析

李中華

河南汝南縣人民醫(yī)院普外科 汝南 463300

Ⅰ型結節(jié)性甲狀腺腫16例臨床分析

李中華

河南汝南縣人民醫(yī)院普外科 汝南 463300

目的 探討Ⅰ型結節(jié)性甲狀腺腫(不完全型墜入性胸骨后甲狀腺腫)的診治體會。方法 選取2012-01—2016-04收治的16例Ⅰ型結節(jié)性甲狀腺腫患者，均在氣管插管全麻下取低位“領口狀”切口實施 “帶狀肌簾狀開窗術”。其中患側甲狀腺葉切除術4例，雙側甲狀腺次全切除7例；一側腺葉、峽部全切加對側腺葉次全切除5例。結果 本組16例患者均成功完成手術。病理學檢查結果證實為結節(jié)性甲狀腺腫。術后1例出現(xiàn)聲音嘶啞、2例出現(xiàn)低鈣癥狀，經對癥治療后恢復正常，其余患者均順利康復出院。結論 胸骨后甲狀腺腫易壓迫氣管、食管和頸深部大靜脈，故需手術治療。Ⅰ型結節(jié)性甲狀腺腫均可通過頸部低位“領口狀”切口和“帶狀肌簾狀開窗術”完成手術，不需劈開胸骨。應根據(jù)術前影像學檢查結果及術中探查情況，個體化選擇術式。

墜入性；胸骨后甲狀腺腫；診治體會

病程長久，體積巨大的甲狀腺腫，可向胸骨后延伸生長，形成胸骨后甲狀腺腫，稱為墜入性胸骨后甲狀腺腫。由于易壓迫氣管、食管和頸深部大靜脈而引起相關癥狀，故一旦確診應及時實施手術治療[1]。2012-01—2016-04，我們共手術治療16例墜入性胸骨后甲狀腺腫患者，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例患者中男5例，女11例；年齡25～70歲，平均46.3歲。病程2個月～15 a。臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸悶和喘鳴，其中6例伴有吞咽不暢及異物感。頸前均可捫及隨吞咽動作上下移動的腫物，但不能觸及腫物下緣。頸胸部氣管正側位片和CT檢查提示甲狀腺下極位于胸骨切跡下3.0 ～4.0 cm。以一側腺葉為主11例，雙側5例。均有程度不等的氣管移位及管腔狹窄。根據(jù)術前影像學檢查、術中探查及病理學檢查結果，依據(jù)胸骨后甲狀腺腫的分型標準[2]，本組患者均屬于Ⅰ型結節(jié)性甲狀腺腫(不完全型墜入性胸骨后甲狀腺腫)。

1.2 手術方法 均在氣管插管全身麻醉下取低位“領口狀”切口，行 “帶狀肌簾狀開窗術”[3]。(1)肩部墊高頭向后仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。胸骨切跡上1橫指取橫弧形切口，兩端達胸鎖乳突肌前緣。切開皮膚后用電刀切開皮下和頸闊肌。分離并牽開皮瓣(下至胸骨上窩，上達甲狀軟骨)。(2)先后切開兩側胸鎖乳突肌前緣的筋膜，鈍性分開胸鎖乳突肌與帶狀肌群。距胸鎖關節(jié)上2 cm在兩側頸前淺靜脈的遠、近端各縫扎一針，針距2 cm。充分牽開胸鎖乳突肌后，縫扎線間橫斷頸前帶狀肌群并在其深面鈍性分離后牽開，完成帶狀肌簾狀開窗術。此時整個甲狀腺上部便顯露在手術野內。在甲狀腺內、外被膜間作鈍性游離。(3)緊靠峽部上緣以超聲刀橫斷椎體葉，并緊貼氣管前壁切斷峽部，顯露氣管前壁。(4)切斷腺體較大側的甲狀腺懸韌帶并向下牽引，緊貼甲狀腺結扎、切斷甲狀腺上血管和中靜脈，推開甲狀腺外被膜，在胸骨后鈍性游離并牽出墜入的甲狀腺。直視下保護甲狀旁腺并避開喉返神經[4]，結扎、切斷甲狀腺下血管。(5)同法將對側腺葉從胸骨后鈍性游離并牽出。(6) 一側胸骨后甲狀腺腫行患側甲狀腺葉切除術。雙側胸骨后甲狀腺腫患者，可根據(jù)具體病變行一側甲狀腺葉加峽部全切術及對側腺葉次全切除，或行雙側甲狀腺次全切除術。將切除的標本送快速病理學檢查，結果為良性病變后，縫合切斷的帶狀肌。放置“Y”引流管，逐層縫閉切口。1個月后復查甲狀腺功能，根據(jù)檢查結果決定是否需服用甲狀腺制劑及服用劑量。

2 結果

本組16例患者均成功完成手術。病理學檢查結果證實為結節(jié)性甲狀腺腫。術后1例出現(xiàn)聲音嘶啞、2例出現(xiàn)低鈣癥狀，經對癥治療后恢復正常，其余患者均順利康復出院。

3 討論

甲狀腺腫體積的50%以上位于胸骨上緣以下，或腫大的甲狀腺部分或全部位于胸骨入口以下至少3 cm，稱為胸骨后甲狀腺腫，大多為結節(jié)性甲狀腺腫。依據(jù)甲狀腺下極深入胸骨后的位置并結合影像學表現(xiàn)，將胸骨后甲狀腺腫分為三型。Ⅰ型為不完全型胸骨后甲狀腺腫，Ⅱ型為完全型胸骨后甲狀腺腫，Ⅲ型為胸內迷走性甲狀腺腫[2]。前兩型系因病程長久、體積巨大的甲狀腺腫，向胸骨后延伸生長所致，故稱為墜入性胸骨后甲狀腺腫。其血液供應來自甲狀腺上、下動脈，多呈膨脹性生長，很少與縱隔發(fā)生粘連；而Ⅲ型發(fā)生于迷走或異位甲狀腺組織，于胸腔內開始生長，其血液供應來自胸內血管，故與縱隔關系密切[5]。其中以I型、Ⅱ型最常見，占98%以上，而Ⅲ型極少見。由于腫大的甲狀腺首先壓迫氣管，造成氣管移位及管腔狹窄，導致患者出現(xiàn)胸悶及呼吸困難。所以，胸骨后甲狀腺腫一經確診，應早期手術治療。

胸骨后甲狀腺腫手術有頸部、頸-胸部及胸部三種入路。頸部入路手術創(chuàng)傷小、操作相對簡便、手術時間短、并發(fā)癥少。對于很少與縱隔發(fā)生粘連的I型、Ⅱ型患者，絕大多數(shù)能夠經頸部入路將甲狀腺由胸廓入口牽拉至胸骨上切除。但對于Ⅲ型患者或體積大、下極位置過深，尤其是與縱隔有粘連的I、Ⅱ型患者，需通過頸-胸或開胸途徑手術[6]。

本組16例患者均為Ⅰ型結節(jié)性甲狀腺腫，我們采取頸部低位“領口狀”切口行 “帶狀肌簾狀開窗術”。通過術中仔細分離、上提胸骨后甲狀腺組織，均順利完成了手術。其主要特點為：(1)低位“領口狀”切口創(chuàng)傷小、操作簡便、安全。(2)帶狀肌簾狀開窗術，可充分顯露頸部甲狀腺的全貌，有利于手術操作和對甲狀旁腺及喉返神經的保護[7]。(3)術中先用超聲刀切斷峽部并顯露氣管前壁，有利于胸骨后甲狀腺組織的分離及上提而且可減少術中出血。

注意事項：(1)術前根據(jù)影像學檢查結果，對胸骨后甲狀腺腫進行分型，以確定手術入路及選擇相應的手術方式。(2)術中先切斷甲狀腺峽部，必要時先將頸部甲狀腺內的巨大結節(jié)剝除，以獲更大的手術操作空間，便于將甲狀腺從胸骨后牽出。(3)整個分離過程應緊貼甲狀腺被膜以手指輕柔鈍性分離，注意保護喉返神經和甲狀旁腺。(4)術前須與胸外醫(yī)生進行溝通并作好劈開胸骨的準備。若術中在發(fā)現(xiàn)粘連明顯難以分離或分離時有較嚴重的出血時，應果斷請胸外醫(yī)生劈開胸骨實施手術。

[1] 陳孝平，汪建平. 外科學 [M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013：239-240．

[2] 薛新波，于愿．胸骨后甲狀腺腫的診斷與外科治療[J].臨床外科雜志，2008，16(6)：368-370．

[3] 王慶兆.現(xiàn)代甲狀腺外科學[M].鄭州：河南醫(yī)科大學出版社,1997:390-396.

[4] 劉長禮，孫伯承，羅琳榮.甲狀腺手術顯露與不顯露喉返神經的比較[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28(2)：240-231.

[5] 李勝龍，張好剛，佟柏峰，等.胸骨后甲狀腺腫切除術102例[J].中華普通外科雜志，2015，30(9)：692.

[6] 李楊,王亞軍,海濤，等.腔鏡輔助下經頸部胸骨后甲狀腺腫切除1例報告[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2015，18(10)：804.

[7] 朱信強，張明，丁闖，等.頸前肌群胸骨端離斷入路在雙側巨大甲狀腺腫物切除術中的應用[J].中國普外基礎與臨床雜志，2013，20(1)：77-81.

(收稿 2016-11-28)

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