不同體位角度對(duì)極低出生體重兒胃食管反流及胃排空的影響

張麗萍,謝艷艷,辛 秀

(聊城市人民醫(yī)院 山東聊城252000)

極低出生體重兒即出生時(shí)體重在1500 g以下的一類(lèi)新生兒,屬于一組較為特殊的早產(chǎn)兒［1］。據(jù)有關(guān)資料顯示,國(guó)內(nèi)極低出生體重兒在所有新生兒中占1.2%左右,且出生率仍呈上升趨勢(shì)［2］。因其胎齡小、體重輕、發(fā)育暫未成熟,容易產(chǎn)生較多臨床問(wèn)題,故病死率較高［3］。在這類(lèi)新生兒救治及護(hù)理期間,喂養(yǎng)是其存活的關(guān)鍵,因胃腸功能不夠成熟同時(shí)喂養(yǎng)耐受度不佳,胃排空有一定延遲,易發(fā)生胃食管反流［4］。有關(guān)胃食管反流的護(hù)理措施包含體位干預(yù)、消化道護(hù)理、更改喂養(yǎng)方法、撫觸和叩背、中醫(yī)護(hù)理等,其中體位干預(yù)是最有效、最安全的一類(lèi)干預(yù)措施［5］。不同體位對(duì)胃排空、胃食管反流產(chǎn)生的影響存在差異。以往仰臥體位存在嘔吐和腹脹等一系列問(wèn)題,目前已調(diào)整成抬高床頭15°～30°的仰臥體位,這種體位已被廣泛應(yīng)用到新生兒喂養(yǎng)中［6］。臨床工作期間發(fā)現(xiàn),和坐位較為接近的喂養(yǎng)體位對(duì)于胃食管反流有著更為理想的干預(yù)效果［7］。目前有關(guān)極低出生體重兒的體位角度選擇臨床仍存在一定爭(zhēng)議。為此,本研究主要探討不同體位角度對(duì)極低出生體重兒胃食管反流、胃排空產(chǎn)生的影響,旨在為臨床擬定有關(guān)體位護(hù)理方案提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月1日～2022年12月31日收治的108例極低出生體重兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①胎齡為27～34周,出生體重<1500 g者;②存在胃食管反流者;③開(kāi)展母乳喂養(yǎng)者;④遵醫(yī)囑接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者;⑤鼻飼期間選用垂吊式的喂養(yǎng)模式。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在先天胃腸道畸形或者小腸壞死等各類(lèi)消化道疾病者;②需禁食或不能耐受腸道喂養(yǎng)者;③受各類(lèi)因素影響無(wú)法側(cè)臥或改變體位者;④因其他疾病轉(zhuǎn)入其他科室或接受手術(shù)者;⑤在氣管插管下開(kāi)展輔助通氣者;⑥采取紅霉素等胃食管反流有關(guān)治療藥物者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將極低出生體重兒分為對(duì)照組和觀察組各54例。對(duì)照組男30例、女24例,胎齡28～33周(29.52±1.40)周;出生體重1024～1458(1165.25±120.48)g;分娩方式:順產(chǎn)8例,剖宮產(chǎn)46例;1 min Apgar得分6～9(7.34±0.94)分,5 min Apgar得分7～9(8.30±0.62)分。觀察組男31例、女23例,胎齡27～34(30.08±1.35)周;出生體重1036～1464(1142.25±116.78)g;分娩方式:順產(chǎn)7例,剖宮產(chǎn)47例;1 min Apgar得分6～9(7.20±0.98)分,5 min Apgar得分7～10(8.58±0.74)分。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò),取得家屬知情、同意。

1.2 方法 兩組均做好環(huán)境、基礎(chǔ)護(hù)理,具體措施如下。①環(huán)境護(hù)理:維持室溫處于24～26 ℃內(nèi),保溫箱內(nèi)溫濕度結(jié)合胎兒體重、胎齡等方面合理調(diào)節(jié),確保其體溫處于恒定范圍內(nèi);維持病室內(nèi)光線柔和,采取毛巾、被子或者毯子等對(duì)保溫箱覆蓋;調(diào)節(jié)儀器聲音到合理的分貝范圍,各項(xiàng)護(hù)理操作需集中進(jìn)行;每日開(kāi)窗通風(fēng)并采取空氣消毒機(jī)消毒30 min,每班護(hù)士需要對(duì)暖箱內(nèi)外進(jìn)行消毒,每周更換暖箱,維持地面和工作臺(tái)衛(wèi)生;喂養(yǎng)用具做到一嬰一用,每次使用后需消毒;接觸嬰兒之前需要洗手,定期對(duì)監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備進(jìn)行消毒和滅菌處理。②基礎(chǔ)護(hù)理:做好喂養(yǎng)、靜脈輸液、常規(guī)護(hù)理等。護(hù)理期間做好巡視,監(jiān)測(cè)生命體征和病情改變。床邊備好需要使用的搶救物品、設(shè)備,若出現(xiàn)發(fā)紺、心率減緩、血氧飽和度降低、面色蒼白等情況需及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生予以處理;加強(qiáng)生活方面的護(hù)理,做好每日出入總量、尿量、皮膚、體重改變等方面監(jiān)測(cè);及時(shí)將嘔吐物、大小便清理干凈,尿不濕需及時(shí)更換;做好皮膚方面的護(hù)理,包含會(huì)陰部、臀部的護(hù)理工作,將皮膚維持在清潔無(wú)污染的狀態(tài),以免產(chǎn)生感染;口腔置入胃管后需每7 d更換1次,做好粘貼膠帶位置的皮膚護(hù)理;選擇懸吊式的喂養(yǎng)方式,喂奶之前連接好注射器以及胃管,回抽確定胃部殘留狀態(tài),倒入溫度合理的奶液至空心注射器內(nèi),固定到暖箱中或者舉高。注射器乳頭和口部之間維持15～20 cm,持續(xù)直到結(jié)束喂養(yǎng)。研究人員在查閱大量文獻(xiàn)資料、指南和有關(guān)臨床建議后,結(jié)合科室現(xiàn)狀制訂體位干預(yù)方案,后由科室經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)理專(zhuān)家調(diào)整和修訂,生成最終的干預(yù)方案。觀察組采取近似坐位,即體位角度接近90°,2名護(hù)士合作使極低出生體重兒在坐位下喂奶,其中1名護(hù)士的右手、手臂和患兒蝴蝶枕相連將其背部托住,使其處于近似坐位的狀態(tài),將左手放在其腹部位置予以保護(hù),做好面部狀態(tài)觀察;另1名護(hù)士開(kāi)展懸吊式喂奶,注意觀察極低出生體重兒體征和病情改變。結(jié)束喂養(yǎng)30 min后,將體位角度調(diào)節(jié)成30°,同時(shí)將頭部偏向一側(cè)。對(duì)照組采取斜臥位,即體位角度30°～60°,對(duì)保溫箱進(jìn)行調(diào)節(jié)同時(shí)加用蝴蝶枕,在鄰近腳部位置放入毛巾卷,確保極低出生體重兒舒適度。箱尾放入自行制作的防滑安全墊,防止極低出生體重兒滑動(dòng)到箱尾。開(kāi)展垂吊式喂奶,在喂奶后將極低出生體重兒頭部偏往一側(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) ①胃食管反流并發(fā)癥:包含嗆咳、溢乳、嘔吐以及呼吸暫停等,統(tǒng)計(jì)兩組胃食管反流有關(guān)并發(fā)癥占比。②進(jìn)食狀態(tài):統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)前后吸奶量、嘔吐次數(shù)。③胃排空指標(biāo):單次喂奶前觀察極低出生體重兒的腹部,注意有無(wú)殘留、殘留總量、性狀等,記錄下胃殘留率及2周內(nèi)的胃殘留次數(shù)。④體重增長(zhǎng)情況:測(cè)定兩組干預(yù)2周內(nèi)的體重增長(zhǎng)情況。⑤家屬滿(mǎn)意度:采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度量表(NSNS)評(píng)定兩組家屬滿(mǎn)意度,總分20～100分,>85分為十分滿(mǎn)意,60～85分為滿(mǎn)意,<60分為不滿(mǎn)意,總滿(mǎn)意度(%)=(十分滿(mǎn)意例數(shù)+滿(mǎn)意例數(shù))/總例數(shù)×100%［8］。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃食管反流并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組胃食管反流并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例(%)］

2.2 兩組干預(yù)前后吸奶量、嘔吐次數(shù)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后吸奶量、嘔吐次數(shù)比較

2.3 兩組胃殘留率、胃殘留率次數(shù)及體重增長(zhǎng)情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組胃殘留率、胃殘留率次數(shù)及體重增長(zhǎng)情況比較

2.4 兩組家屬滿(mǎn)意度比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組家屬滿(mǎn)意度比較［名(%)］

3 討論

近年來(lái),隨著新生兒的監(jiān)護(hù)、急救技術(shù)的不斷提升,極低體重兒存活率明顯增加［9］。因這類(lèi)新生兒肌肉、胃腸神經(jīng)未完全發(fā)育完善,食管下段位置的括約肌功能不佳,使吸吮和吞咽動(dòng)作缺乏協(xié)調(diào)能力,通常臨床治療期間通過(guò)管飼喂養(yǎng)解決其吞咽、吸吮較為困難的問(wèn)題。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn),喂養(yǎng)期間產(chǎn)生胃食管反流是其病情反復(fù)或者死亡的一類(lèi)重要原因,均能導(dǎo)致溢乳和呼吸暫停,引起吸入性肺炎,甚至造成猝死等嚴(yán)重后果,對(duì)患兒生長(zhǎng)、生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅［10］。體位護(hù)理屬于一項(xiàng)主要的護(hù)理措施,但何種體位角度效果最佳臨床仍無(wú)一致定論。

有關(guān)研究表明,抬高頭部的體位能減少胃食管反流,但并非是僅僅抬高頭部,而需要將整個(gè)頭肩部或上半身抬高［11］。適當(dāng)抬高體位角度后,胃食道相連位置處在胃泡內(nèi),并不處于胃內(nèi)容液面下方,在重力作用的影響下抵抗反流,同時(shí)能提升食道對(duì)酸的清除能力［12］。本研究結(jié)果顯示,觀察組嗆咳、溢乳、嘔吐、呼吸暫停發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),反映近似坐位的體位角度較斜臥位能更好減少胃食管反流,降低并發(fā)癥的發(fā)生率。考慮原因是:處在近似坐位的極低出生體重兒,賁門(mén)較胃底高,因此,嗆咳、嘔吐及溢乳出現(xiàn)更少。賁門(mén)為食管、胃部之間的連接樞紐,生理功能是對(duì)胃食管反流起到防治作用。食管下段臨近賁門(mén)位置存在一段高壓區(qū)域,一般情況下,該區(qū)域可防止胃部的內(nèi)容物逆流到達(dá)食管內(nèi),發(fā)揮和括約肌較為相似的作用,又稱(chēng)食管下括約肌［13］。到達(dá)食道內(nèi)部的食物能對(duì)食管壁的機(jī)械感受器起到刺激作用,導(dǎo)致食管下的括約肌產(chǎn)生反射舒張,促使食物到達(dá)胃部;食物到達(dá)胃部后,食管下的括約肌不斷收縮,靜息張力得到恢復(fù),進(jìn)而能避免胃部?jī)?nèi)容物反流到達(dá)食管中［14］。早產(chǎn)兒多采取腹式呼吸,在斜臥位的狀態(tài)下,其抬高的角度越大,腹部會(huì)集中上肢機(jī)體更多的重力,腹部?jī)?nèi)壓越高,在重力作用下能促進(jìn)胃排空,但會(huì)一定程度增加呼吸負(fù)擔(dān),使患兒產(chǎn)生急促喘息甚至呼吸暫停等嚴(yán)重后果［15］。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,干預(yù)后,兩組吸奶量、嘔吐次數(shù)優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),反映近似坐位的體位角度較斜臥位能改善患兒的進(jìn)食狀態(tài)。分析原因是:極低出生體重兒的胃部呈水平位,食管和胃底部之間夾角較大,胃底和賁門(mén)之間較為接近。在近似坐位的狀態(tài)下,賁門(mén)和食管位置生成的食管和胃底部之間夾角較小,胃內(nèi)容物受到的阻力基本來(lái)源于重力,減少喂養(yǎng)期間的反流、嘔吐次數(shù),增加吸奶量。

胃排空即食物從胃部到達(dá)十二指腸的一個(gè)過(guò)程,排空速度和食物物理形狀、化學(xué)組成之間相關(guān)。胃排空屬于早產(chǎn)兒有關(guān)胃食管反流一項(xiàng)主要因素,因此,加快胃排空,對(duì)于防止胃食管反流出現(xiàn)有著重要作用［16］。本研究結(jié)果顯示,觀察組胃殘留率低于對(duì)照組(P<0.01),胃殘留次數(shù)少于對(duì)照組(P<0.01),提示近似坐位的體位角度較斜臥位能更好地加快胃排空。這是因?yàn)榻谱挥谖鼓唐陂g、喂奶之后能合理調(diào)整角度,喂奶期間由兩名護(hù)士協(xié)助維持極低出生體重兒在近似坐位的狀態(tài),胃部食管連接位置處在胃泡但不在胃內(nèi)容物液面下,通過(guò)重力和流體學(xué)有關(guān)原理,促進(jìn)胃部排空;在喂奶后的30 min,將體位角度調(diào)整成60°,該階段為極低出生體重兒進(jìn)餐之后胃部排空最快的時(shí)期,能將其胃部?jī)?nèi)容物推至幽門(mén)位置,使胃內(nèi)容物盡快至十二指腸位置。極低體重兒的胃腸功能未全部發(fā)育完全,消化和吸收功能不佳,體重是監(jiān)測(cè)其生長(zhǎng)發(fā)育的一項(xiàng)重要指標(biāo)［17］。觀察組體重增長(zhǎng)高于對(duì)照組(P<0.01),反映近似坐位的體位角度較斜臥位能更好地促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育。原因和觀察組胃食管反流更少、進(jìn)食狀態(tài)更佳等有關(guān),進(jìn)而有助于其體重增加。此外,觀察組家屬滿(mǎn)意度高于對(duì)照組(P<0.05),反映近似坐位的體位角度較斜臥位能提升家屬滿(mǎn)意度。主要原因可能與觀察組的體位角度更為可靠、有效及安全有關(guān),進(jìn)而有助于得到家屬高度認(rèn)可。

綜上所述,與斜臥體位比較,近似坐位能夠有效減少極低出生體重兒的胃食管反流并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)其胃排空,改善進(jìn)食狀態(tài),加快生長(zhǎng)發(fā)育,提升家屬滿(mǎn)意度,值得采用。但該研究有一些不足之處,如納入的樣本總數(shù)不多,樣本全部源自于一家醫(yī)院,且研究時(shí)間較短,未對(duì)遠(yuǎn)期干預(yù)效果開(kāi)展分析,這些均需在日后加以補(bǔ)充和完善,進(jìn)一步論證上述結(jié)論,指導(dǎo)臨床實(shí)踐。