盆底康復(fù)鍛煉結(jié)合圍產(chǎn)期健康教育對陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后的影響

陳 月,韋 妮,楚 慧

(單縣東大醫(yī)院 山東單縣274300)

盆底肌即將骨盆底封閉的肌肉群,共三層,從小腹恥骨部向肛門上方尾骨延伸,可將盆腔內(nèi)臟托起,對會陰括約肌彈力與強(qiáng)度予以維持,為女性正常泌尿、分娩及發(fā)揮生殖系統(tǒng)功能的主要作用部位。而懷孕、分娩會損傷盆底神經(jīng)或壓迫盆底肌,削弱盆底肌張力后引起盆底肌功能障礙,進(jìn)而誘發(fā)產(chǎn)后壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂等疾病,對患者近遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響較大,尤其是壓力性尿失禁,日常不會漏尿,但一旦腹內(nèi)壓驟然提升則無法控制尿液流出,不僅對患者日常生活與工作產(chǎn)生不良影響,甚至?xí)鹦睦砑膊。?-3］。近年來人們生活質(zhì)量要求逐漸提升,醫(yī)學(xué)模式也相應(yīng)轉(zhuǎn)變,對于產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病也愈發(fā)關(guān)注,越來越多產(chǎn)婦在產(chǎn)后接受盆底康復(fù)鍛煉以將盆底肌肉群運(yùn)動協(xié)調(diào)性提升。凱格爾鍛煉為目前廣泛流行的鍛煉方法,且操作簡單。初產(chǎn)婦缺少分娩經(jīng)驗(yàn),且未充分意識到盆底肌功能的重要性,可能影響術(shù)后盆底康復(fù)鍛煉的依從性,故還要重視圍產(chǎn)期健康教育,以提高鍛煉效果。本研究主要探討盆底康復(fù)鍛煉結(jié)合健康教育對陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年9月1日～2022年9月30日收治的100例初產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①初次經(jīng)陰道分娩者;②健康足月兒,單胎;③知曉本研究并自愿參與,簽署同意書者;④可遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診者。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡<20歲或>40歲者;②孕前合并糖尿病史、惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)者;③合并心、腦、肝、肺、腎等原發(fā)性疾病者;④既往有盆腔手術(shù)史或合并高危妊娠因素者;⑤合并精神障礙或智力異常,無法判斷自身癥狀者;⑥孕前或孕期有漏尿或盆底肌功能障礙相關(guān)表現(xiàn)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將初產(chǎn)婦分為觀察組和對照組各50例。對照組年齡22～37(28.10±3.41)歲;妊娠孕周37+2～41+5(38.89±0.67)周;胎兒重量2656.42～4015.35(3215.65±174.55)g;受教育程度:初中及以下14例,高中/中專20例,大專及以上16例。觀察組年齡為21～39(28.47±3.72)歲;妊娠孕周為37+4～41+4(38.95±0.72)周;胎兒重量為2593.56～4007.54(3208.47±169.37)g;受教育程度:初中及以下15例,高中/中專20例,大專及以上15例。兩組性別、年齡、妊娠孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法 ①對照組:實(shí)施常規(guī)護(hù)理與盆底康復(fù)鍛煉,產(chǎn)前宣教分娩期間注意事項(xiàng),如配合呼吸分娩以減少創(chuàng)傷;出院前宣教盆底康復(fù)鍛煉的重要性,并指導(dǎo)與示范凱格爾運(yùn)動訓(xùn)練,由主管護(hù)士負(fù)責(zé),使產(chǎn)婦將膀胱排空,勿平臥于床上,放松身心,軟枕墊于頭部,稍微分開屈曲雙腿,先想象自己要排尿,吸氣后慢慢收縮盆底肌肉,即收縮肛門,持續(xù)3～5 s后呼氣,緩慢放松,再重復(fù)吸氣與收縮,反復(fù)練習(xí)確保完全掌握,收縮持續(xù)時(shí)間以無疲勞感產(chǎn)生為宜,鍛煉至產(chǎn)后6個月,3～5次/d,每次15～20 min,并結(jié)合自身實(shí)際情況將收縮持續(xù)時(shí)間逐漸延長至每次8～10 s。同時(shí),指導(dǎo)產(chǎn)婦合理飲食,多進(jìn)食蛋白質(zhì)含量豐富的食物及新鮮蔬菜、水果;注重疏導(dǎo)不良情緒。②觀察組:在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施圍產(chǎn)期健康教育,每周開設(shè)健康教育課程,由專職健康教育護(hù)士授課,產(chǎn)前每周開設(shè)1次,內(nèi)容為盆底肌功能鍛煉,通過提問-討論的方法進(jìn)行授課,使產(chǎn)婦充分了解懷孕與分娩影響盆底肌功能的主要機(jī)制、自身體質(zhì)量與控制胎兒重量對盆底肌功能有何益處、盆底肌康復(fù)鍛煉的必要性、主要方法等。同時(shí),將盆底肌鍛煉健康教育手冊制作出來,于產(chǎn)前發(fā)放給產(chǎn)婦,使其自主閱讀并于出院時(shí)帶回家,需涵蓋女性盆底肌群的主要組成與作用、盆底肌張力減退的主要因素、功能減退后可能出現(xiàn)的癥狀、具體鍛煉方法等。出院前添加產(chǎn)婦微信,要求關(guān)注微信公眾號,會定期推送盆底肌鍛煉、新生兒護(hù)理、產(chǎn)后自我護(hù)理等相關(guān)知識;建立微信群,便于使用視頻、語言及文字等開展集中健康教育,提高產(chǎn)婦科學(xué)認(rèn)知水平與依從性。產(chǎn)后42 d復(fù)查時(shí)責(zé)任護(hù)士示范與指導(dǎo)產(chǎn)婦練習(xí),確保完全掌握;開展性知識的健康教育,告知產(chǎn)后性生活的注意事項(xiàng)、產(chǎn)后性生活可能存在的問題、性生活質(zhì)量下降的原因及堅(jiān)持盆底肌功能鍛煉對改善性生活質(zhì)量的必要性等。告知產(chǎn)婦有任何疑慮可隨時(shí)通過微信私聊護(hù)士以獲得答案,若有必要可回院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) ①盆底肌肌力:于產(chǎn)后42 d、干預(yù)12周后回院復(fù)查,綜合評估方法為會陰肌力測試法(GRRUE),由相同盆底康復(fù)師開展,指導(dǎo)產(chǎn)婦采取截石位,康復(fù)師消毒后佩戴一次性無菌手套,并攏示指與中指放入產(chǎn)婦陰道內(nèi)接觸于陰道壁,用手指感受陰道肌肉收縮持續(xù)時(shí)間,共6個等級:患者無法辨別收縮或手指無收縮感為0級,僅肌肉震顫樣收縮為I級,可感受到肌肉收縮>2 s或動作可重復(fù)完成為Ⅱ級,可感受到>3次的肌肉向前與向上收縮或持續(xù)時(shí)間在3 s及以上為Ⅲ級,感受手指輕微肌肉收縮,完成4次或持續(xù)時(shí)間>4 s為Ⅳ級,肌肉收縮有力且持續(xù)>5 s或連續(xù)5次完成為V級。盆底肌正常率(%)=(Ⅲ級例數(shù)+Ⅳ級例數(shù)+Ⅴ級例數(shù))/總例數(shù)×100%。同時(shí),應(yīng)用USB4型治療電極頭檢測兩組產(chǎn)后42 d及干預(yù)12周后陰盆底肌電位。②盆底功能:于產(chǎn)后42 d、干預(yù)12周后采用盆底功能障礙問卷(PFDI-20)、盆底障礙影響簡易問卷-7(PFIQ-7)評估兩組盆底功能,其中PFDI-20問卷共20個題目,每個題目采用5級評分法,0分代表無,4分為重度影響,將粗分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分,總分為100分;PFIQ-7共14個題目,采用4級評分法,同樣將粗分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分,總分為100分,評分與盆底功能障礙嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。③生命質(zhì)量:于產(chǎn)后42 d、干預(yù)12周后采用生命質(zhì)量測定量表(QLQ-C30)評估兩組生命質(zhì)量,涵蓋情感職能、生理功能、軀體疼痛及社會功能,每項(xiàng)維度評分為0～100分,評分與生命質(zhì)量呈正相關(guān)。④鍛煉依從性:于產(chǎn)后42 d、干預(yù)12周后采用我院自制盆底肌功能鍛煉依從性量表評估兩組鍛煉依從性,共涵蓋4項(xiàng)內(nèi)容,即鍛煉強(qiáng)度、內(nèi)容、每次鍛煉時(shí)間及定期隨訪,依據(jù)依從頻次,每項(xiàng)內(nèi)容評分為1～4分,總分為4～16分,評分與盆底肌鍛煉依從性呈正相關(guān)。⑤產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況:于干預(yù)12周后采用女性下尿路癥狀國際尿失禁標(biāo)準(zhǔn)問卷(ICIQ-FLUTS)評估兩組產(chǎn)后壓力性尿失禁癥狀,即提重物、噴嚏、咳嗽及大笑時(shí)有尿液不自主漏出,統(tǒng)計(jì)發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)干預(yù)12周后盆腔器官脫垂發(fā)生率,產(chǎn)婦保持安靜狀態(tài),充分排尿并取截石位,指導(dǎo)Valsalva運(yùn)動,用力向下屏氣,根據(jù)處女膜緣脫垂最遠(yuǎn)端在內(nèi)側(cè)還是外側(cè)及其距離評估脫垂嚴(yán)重程度并分級,若≥I級提示盆腔器官脫垂。同時(shí),統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)后便秘、尿流不暢、盆腔痛等發(fā)生率。⑥性生活質(zhì)量:于干預(yù)6個月后采用女性性功能指數(shù)(FSFI)問卷評估兩組性生活質(zhì)量,涵蓋陰道潤滑、性滿意度、性交疼痛、性高潮、性喚起及性欲6個方面,每項(xiàng)包括2～4個問題,問卷總分為36分,評分與性生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組盆底肌肌力正常率比較 見表1。

表1 兩組盆底肌肌力正常率比較(例)

2.2 兩組產(chǎn)后42 d、干預(yù)12周后盆底肌電位、PFDI-20、PFIQ-7、QLQ-C30、鍛煉依從性評分比較 見表2。

表2 兩組產(chǎn)后42 d、干預(yù)12周后盆底肌電位、PFDI-20、PFIQ-7、QLQ-C30、鍛煉依從性評分比較(分,

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.4 兩組干預(yù)6個月后FSFI評分比較 觀察組FSFI評分為(24.10±2.45)分,對照組FSFI評分為(21.74±2.23)分,兩組FSFI評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.037,P<0.001)。

3 討論

女性盆底由多層肌肉與筋膜將骨盆出口封閉,其中有直腸、尿道及陰道貫穿。盆底支持系統(tǒng)包括盆底肌肉群、神經(jīng)、韌帶、筋膜等組織,為女性開展多項(xiàng)生理功能,如排尿排便、性生活等提供支撐。目前,臨床已經(jīng)明確妊娠會嚴(yán)重影響盆底結(jié)構(gòu),這關(guān)聯(lián)于妊娠會改變盆底承受力后誘發(fā)盆底功能障礙。正常體位下女性盆腔臟器重力軸與腹腔壓力均由骶骨承擔(dān),而妊娠時(shí)因胎兒重量使得女性腰部前傾且下突,重力軸線前移后增加盆底肌肉壓力,再加之子宮重量隨著胎兒長大而增加,盆底肌肉長時(shí)間受壓而出現(xiàn)適應(yīng)性改變,表現(xiàn)為松弛;部分盆底肌肉體積增長后功能相應(yīng)變強(qiáng),而部分盆底肌肉因使用次數(shù)變少或受損而萎縮,導(dǎo)致盆底功能與結(jié)構(gòu)出現(xiàn)相應(yīng)轉(zhuǎn)變［4-5］。此外,胎盤激素影響增加盆底韌帶膠原溶解,致使韌帶松弛,降低盆底肌張力后削弱收縮力。因此,妊娠會直接損傷盆底肌肉功能,而分娩時(shí)胎兒下降壓迫會擴(kuò)張陰道,牽拉陰道周圍肌肉、神經(jīng)及筋膜后而出現(xiàn)斷裂,陰道分娩導(dǎo)致盆底肌肉受損,進(jìn)而影響支持系統(tǒng)功能,如泌尿生殖道等［6-7］。有研究稱,初產(chǎn)婦陰道分娩后盆底功能障礙主要危險(xiǎn)因素較多,包括孕周、產(chǎn)程時(shí)間、分娩鎮(zhèn)痛、助產(chǎn)、會陰裂傷或側(cè)切、提肛肌損傷、新生兒體質(zhì)量等［8-10］。初產(chǎn)婦無分娩經(jīng)驗(yàn),因應(yīng)激源刺激而陰道分娩時(shí)盆底肌肉損傷加重,再加之產(chǎn)科工作內(nèi)容繁多,導(dǎo)致初產(chǎn)婦對產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的認(rèn)知度較低［11］。因此,要強(qiáng)化健康教育并積極開展盆底康復(fù)鍛煉,以預(yù)防產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病。

盆底肌肉鍛煉目前以凱格爾運(yùn)動為主,即有意識地進(jìn)行以提肛肌為主的盆底肌肉自主收縮鍛煉,有利于強(qiáng)化盆底肌肉力量與控尿能力。多項(xiàng)研究證實(shí),凱格爾運(yùn)動可將陰道、尿道及肛門周邊肌肉有效收縮,將盆底肌的收縮力與緊張度增強(qiáng),促進(jìn)血液循環(huán),有利于恢復(fù)產(chǎn)后盆底肌張力［12-15］。且鍛煉次數(shù)增加后可將小骨盆內(nèi)近端尿道與膀胱頸部位置提升,協(xié)同腹壓共同對膀胱頸部至近端尿道予以作用,對尿道內(nèi)腔進(jìn)行壓迫后增強(qiáng)控尿功能,減少壓力性尿失禁現(xiàn)象。凱格爾康復(fù)鍛煉操作簡單且無不良反應(yīng),但關(guān)鍵在于掌握正確收縮方法與持之以恒,這就要求護(hù)士在確保產(chǎn)婦充分掌握凱格爾運(yùn)動方法的同時(shí)提高其鍛煉依從性?；诖?我院對陰道分娩初產(chǎn)婦還實(shí)施健康教育,從孕晚期持續(xù)至產(chǎn)后,確保產(chǎn)婦充分掌握盆底解剖結(jié)構(gòu)、盆底康復(fù)鍛煉的重要性、注意事項(xiàng)、具體方法及對生活質(zhì)量、性生活的改善作用。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)12周后,觀察組盆底肌電位、PFDI-20、PFIQ-7、QLQ-C30、鍛煉依從性評分均優(yōu)于對照組(P<0.01),FSFI評分高于對照組(P<0.01)。表明盆底康復(fù)鍛煉聯(lián)合健康教育可提升盆底肌電位、鍛煉依從性、生活質(zhì)量與性生活質(zhì)量。本研究結(jié)果還顯示,觀察組盆底肌肌力正常率高于對照組(P<0.05),與沈秀英等［16］研究結(jié)果一致。證實(shí)在凱格爾運(yùn)動基礎(chǔ)上增加健康教育可有效提高產(chǎn)婦鍛煉依從性,堅(jiān)持鍛煉后增強(qiáng)盆底肌功能,減少盆底功能障礙性疾病與相關(guān)并發(fā)癥。另外,觀察組隨訪后9例出現(xiàn)壓力性尿失禁與盆腔器官脫垂,對照組14例,證實(shí)其改善作用。

綜上所述,盆底康復(fù)鍛煉聯(lián)合健康教育有利于提高陰道分娩初產(chǎn)婦鍛煉依從性,改善產(chǎn)后盆底肌肌力、盆底功能、生命質(zhì)量,提升盆底肌電位,值得推廣。