健康信念模式下的飲食指導(dǎo)在2型糖尿病患者血糖控制中的應(yīng)用

朱 燕,王 嫻,燕樹勛

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450099)

糖尿病作為一類代謝紊亂綜合征,主要以胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足、胰島素敏感性較低導(dǎo)致的高血糖為特征,具有多食、多飲、多尿、體重減輕的臨床癥狀。目前,世界范圍內(nèi)存在近3億糖尿病患者,其中90%以上患者為2型糖尿病(T2DM)［1］。我國(guó)成人T2DM發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),目前已達(dá)到11.6%。由于T2DM發(fā)病機(jī)制尚未完全清晰,臨床采用降糖藥物療法,同時(shí)配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉,控制血糖過(guò)高對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良影響［2］。而由于T2DM屬于慢性疾病,大多數(shù)患者治療及護(hù)理依從性隨著時(shí)間延長(zhǎng)而出現(xiàn)不同程度的下降,導(dǎo)致血糖控制達(dá)標(biāo)率不甚理想,糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率較高,仍然需要科學(xué)合理的干預(yù)方案改善血糖控制效果［3］。2021年7月1日～2022年7月1日,我們對(duì)51例T2DM患者實(shí)施健康信念模式下的飲食指導(dǎo),效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的102例T2DM患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2020年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］者;②具備較完整的臨床資料且依從性較佳者;③年齡18～80歲者;④無(wú)影響智力或溝通疾病者;⑤住院時(shí)間≥7 d者;⑥知情同意本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):①非T2DM者;②合并糖尿病危急并發(fā)癥者;③智力發(fā)育遲滯或認(rèn)知障礙者;④合并精神疾病者;⑤完全喪失自理能力者;⑥無(wú)法配合本研究者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和常規(guī)組各51例。研究組男30例、女21例,年齡(52.32±6.38)歲;病程(4.05±0.65)年;受教育年限(9.72±1.32)年;婚姻狀況:已婚35例,離異10例,喪偶6例。常規(guī)組男27例、女24例,年齡(50.99±7.03)歲;病程(3.88±0.60)年;受教育年限(10.35±2.00)年;婚姻狀況:已婚33例,離異12例,喪偶6例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施,包括藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理護(hù)理、病情監(jiān)護(hù)等,其中口頭指導(dǎo)患者控制每日攝入量,囑定時(shí)、定量用餐,多食清淡、低脂、低糖、富含膳食纖維和維生素食物,盡量禁食或少食含糖量高的水果,進(jìn)食時(shí)間盡量選擇兩餐之間;指導(dǎo)患者根據(jù)體重、工作強(qiáng)度、工作性質(zhì)等計(jì)算每日所需熱量;指導(dǎo)患者進(jìn)行適宜強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)鍛煉如散步、慢跑等,30 min/d;了解患者存在的心理問(wèn)題,解決其存在的擔(dān)憂、焦慮問(wèn)題并給予鼓勵(lì)和支持,共干預(yù)1周。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施健康信念模式下的飲食指導(dǎo),具體內(nèi)容如下。①評(píng)估健康信念與制約因素:醫(yī)護(hù)人員收集資料,了解全國(guó)、本省、本市的T2DM流行情況,與患者進(jìn)行積極溝通,告知該病流行病學(xué)資料,強(qiáng)調(diào)T2DM引起的臨床后果(三多一少、代謝紊亂、微血管病變、神經(jīng)病變等并發(fā)癥)及社會(huì)后果(經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家屬心理壓力、家庭關(guān)系、社交活動(dòng))等,從談話中評(píng)估患者對(duì)T2DM的認(rèn)知程度及影響認(rèn)知的原因。②評(píng)估采取或放棄某行為的結(jié)果:告知患者進(jìn)行飲食控制的益處,如控制每日熱量可有效控制血糖,減少或避免并發(fā)癥發(fā)生;了解患者對(duì)飲食指導(dǎo)的認(rèn)識(shí)及進(jìn)行飲食控制的障礙因素,指導(dǎo)患者進(jìn)行熱量計(jì)算,需要學(xué)會(huì)熱量計(jì)算方法和熟知常見食物的熱量;在飲食控制中可能存在誘惑,此時(shí)需較強(qiáng)意志力,建議患者逐漸減少該食物食用量,引導(dǎo)患者在飲食控制益處與障礙之間找到平衡點(diǎn)。③評(píng)估效能期望:了解患者是否有信心進(jìn)行飲食控制、是否能夠拒絕誘惑、控制體重,對(duì)效能較低患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖晕倚芨深A(yù),如鼓勵(lì)患者分享心得經(jīng)驗(yàn),醫(yī)護(hù)人員為其制訂合理飲食計(jì)劃,組成患友互助小組,互相監(jiān)督、互相制約,予以明確的努力目標(biāo),達(dá)成目標(biāo)后予以鼓勵(lì)、表?yè)P(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì),若未完成與患者進(jìn)行原因分析,細(xì)化目標(biāo),囑家屬予以充分支持和鼓勵(lì),增強(qiáng)自信心;鼓勵(lì)患者進(jìn)行每日飲食記錄、運(yùn)動(dòng)記錄等。④評(píng)估患者行動(dòng)的線索及意向:詢問(wèn)患者是否通過(guò)微信、QQ、網(wǎng)頁(yè)、報(bào)紙等傳媒,了解T2DM及健康知識(shí);了解患者獲取疾病知識(shí)的偏好,向其推薦權(quán)威平臺(tái),間接促進(jìn)其采取健康行為。⑤評(píng)估飲食、控制制約飲食因素:經(jīng)過(guò)查閱患者臨床資料和互相交流,分析患者控制飲食的制約因素,包括年齡、性別、口味、飲食愛好、種族、職業(yè)、地區(qū)、受教育程度、個(gè)性特點(diǎn)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等,對(duì)其中可控性因素進(jìn)行針對(duì)性調(diào)節(jié)。干預(yù)1周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血糖控制效果 干預(yù)前后分別監(jiān)測(cè)兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白判斷血糖控制效果,其中前兩者采用羅氏血糖儀監(jiān)測(cè),后者采集患者靜脈血以糖化血紅蛋白分析儀監(jiān)測(cè)。

1.3.2 疾病態(tài)度 采用周曉萍等翻譯的第3版糖尿病態(tài)度量表(DAS-3)評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后對(duì)待疾病態(tài)度,包括專業(yè)培訓(xùn)的必要性(A1)5個(gè)條目、糖尿病的嚴(yán)重性(A2)7個(gè)條目、糖尿病的心理影響(A3)6個(gè)條目、控制血糖的價(jià)值(A4)7個(gè)條目、患者自主權(quán)(A5)8個(gè)條目,總計(jì)33個(gè)條目,均采用1～5分計(jì)分法,最高分165分,分值越高表示疾病態(tài)度越好,Cronbach′s α為0.74［5］。

1.3.3 自我效能 采用王才康等翻譯的一般自我效能感量表(GSES)評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后自我效能感,該量表總計(jì)10個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)計(jì)分法,分值為10～40分,分值與自我效能呈正相關(guān),Cronbach′s α為0.87［6］。

1.3.4 自我管理能力 采用萬(wàn)巧琴等翻譯的中文版糖尿病自護(hù)行為量表(SDSCA)評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后自我管理能力,包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理及藥物5個(gè)維度,分別包括4、2、2、2、1個(gè)條目,總計(jì)11個(gè)條目,其中飲食包括普通飲食和特殊飲食,按0～7分計(jì)分,最高分77分,分值與自我管理能力呈正相關(guān),Cronbach′s α為0.83［7］。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血糖控制效果比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后血糖控制效果比較

2.2 兩組干預(yù)前后DAS-3評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后DAS-3評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后SDSCA評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SDSCA評(píng)分比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后GSES評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后GSES評(píng)分比較(分,

3 討論

T2DM作為一類終身性慢性疾病,尚無(wú)有效的治愈方法,通過(guò)服藥、運(yùn)動(dòng)及控制飲食達(dá)到控制血糖的效果,肥胖是T2DM最重要的危險(xiǎn)因子,體質(zhì)量指數(shù)越高、患病率越高,因此,在一定程度上控制飲食和體重能夠防治T2DM,而大部分患者疾病知識(shí)欠缺,對(duì)其進(jìn)行飲食指導(dǎo)十分重要［8］。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,研究組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05),DAS-3、GSES、SDSCA評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05,P<0.01)。說(shuō)明患者對(duì)健康信念模式指導(dǎo)下的飲食指導(dǎo)接受度、配合度更高,從而有效改變患者不良行為,促進(jìn)其采取健康行為。產(chǎn)生這一結(jié)果原因在于,健康信念模式作為社會(huì)心理學(xué)的理論之一,以健康信念為出發(fā)點(diǎn),激發(fā)個(gè)體內(nèi)在動(dòng)機(jī),使患者自發(fā)向往健康,從而影響個(gè)體采取健康行為,這一模式主要強(qiáng)調(diào)患者自身的主導(dǎo)行為能力,包括個(gè)體健康信念、行為或線索意向、行為制約因素3個(gè)部分,健康信念模式認(rèn)為個(gè)體只有認(rèn)識(shí)到目前非健康行為的嚴(yán)重后果并為此感到擔(dān)心,同時(shí)相信改變行為收益遠(yuǎn)大于障礙時(shí),才會(huì)有信心、有能力改變不良行為［9］。本文從這一模式出發(fā),進(jìn)行評(píng)估健康信念與制約因素→評(píng)估采取或放棄某行為的結(jié)果→評(píng)估效能期望→評(píng)估患者行動(dòng)的線索及意向→評(píng)估飲食控制制約飲食的干預(yù),干預(yù)原因包括:①通?；颊邔?duì)大范圍流行的常見疾病關(guān)注較多,而對(duì)罕見、發(fā)病率低的疾病關(guān)注度較低,因此,在評(píng)估患者健康信念的出發(fā)點(diǎn)時(shí),護(hù)理人員首先對(duì)本地區(qū)T2DM流行病學(xué)資料進(jìn)行了解,使患者對(duì)T2DM的臨床后果和社會(huì)后果有充分認(rèn)識(shí),建立健康理念。②從健康信念模式角度出發(fā),僅認(rèn)識(shí)到疾病的影響不足改變患者行為,若患者認(rèn)為疾病的后果未嚴(yán)重到需要放棄不良行為或放棄這一行為所得收益與面對(duì)障礙之間傾斜嚴(yán)重時(shí),患者仍然不會(huì)采取健康行動(dòng),因此,告知患者進(jìn)行飲食控制的同時(shí),幫助其分析控制飲食過(guò)程中的障礙,使其在飲食控制的益處與障礙之間找到平衡點(diǎn)。③患者找到這一平衡點(diǎn)后,需要效能期望作為控制飲食這一行為的驅(qū)動(dòng)力和維持力,考慮到患者在長(zhǎng)期的治療中病情反復(fù)可能產(chǎn)生倦怠、無(wú)奈等消極思想,對(duì)患者期望效能進(jìn)行評(píng)估和干預(yù),并對(duì)飲食控制過(guò)程的可控性因素進(jìn)行調(diào)節(jié),促進(jìn)患者采取健康行為。常規(guī)飲食指導(dǎo)以簡(jiǎn)單、單向性的口頭教育為主,未考慮患者是否接受、有能力進(jìn)行。

健康信念模式促進(jìn)患者采取健康行為符合知-信-行理論的特點(diǎn),積極的疾病態(tài)度能夠改善患者的護(hù)理依從度,疾病態(tài)度消極患者可能存在擅自停藥、不遵醫(yī)囑等行為,對(duì)功能失調(diào)性疾病患者而言,疾病態(tài)度不僅與疾病發(fā)生有關(guān),在維持疾病臨床癥狀中發(fā)揮重要作用,可以認(rèn)為疾病態(tài)度作為知-信-行中的“知”部分［10］;自我效能是個(gè)體對(duì)自己是否能夠完成某一事件的判斷,可影響個(gè)體對(duì)行為的選擇和堅(jiān)持、努力的程度、面對(duì)困難的態(tài)度、行為效率等,自我效能強(qiáng)的患者通常更傾向于采取健康行為,對(duì)應(yīng)為知-信-行中的“信”部分;自我管理能力評(píng)價(jià)是評(píng)價(jià)患者知-信-行中的“行”部分,健康信念模式從改變患者疾病認(rèn)知、改善患者效能出發(fā),達(dá)到促使患者采取健康行為的目的,最終產(chǎn)生有益疾病的結(jié)果,即血糖得到有效控制,健康信念模式能夠提高患者依從性,從而達(dá)到血糖控制改善作用,充分說(shuō)明健康信念模式的可行性和有效性,與張?chǎng)H鵬等［11］觀點(diǎn)一致。但在研究過(guò)程中未經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)理人員存在配合不佳等情況,后續(xù)研究可進(jìn)行改善,同時(shí)優(yōu)化護(hù)理流程,使健康信念模式的可行性和有效性得到更大發(fā)揮。