綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)首次行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療精神分裂癥患者的影響

陳書喜,孟 萌,宋育婷

(聊城市第四人民醫(yī)院 山東聊城252000)

精神分裂癥是常見的慢性精神系統(tǒng)疾病,好發(fā)于青壯年人群,其中男性群體患病率高于女性［1］。有研究統(tǒng)計(jì),截至2019年,全世界范圍內(nèi)約有2000萬(wàn)的精神分裂癥患者,我國(guó)精神分裂癥患病率約6.55‰,且近年來(lái)呈上升趨勢(shì)［2］。精神分裂癥患者往往存在不同的程度的認(rèn)知功能損害、社會(huì)功能減退,嚴(yán)重影響其日常生活工作,也給患者的家庭帶來(lái)了很大的壓力［3］。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療是精神科常用的物理治療手段,有研究顯示,rTMS對(duì)抑郁癥、強(qiáng)迫癥等多種神經(jīng)和精神疾病的臨床癥狀均有改善作用［4］。近年來(lái),rTMS逐漸被用于精神分裂癥的干預(yù)治療,對(duì)其陰性癥狀、陽(yáng)性癥狀及認(rèn)知功能障礙均有一定的療效。但首次行rTMS治療時(shí),患者對(duì)這種治療方法缺乏了解,依從性差,效果不夠理想［5］。且患者在治療后,如何提高其社會(huì)應(yīng)用能力也是需要解決的問(wèn)題,需要有效的輔助干預(yù)手段促進(jìn)患者認(rèn)知功能、社會(huì)功能的恢復(fù)［6］。本研究就綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)首次行rTMS治療精神分裂癥患者的影響進(jìn)行了分析探討?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月1日～2022年1月31日收治的106例首次行rTMS治療的精神分裂癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)診斷符合精神分裂癥的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡18～60歲者;③病情穩(wěn)定者;④家屬知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在腦部器質(zhì)性病變者;②伴有精神發(fā)育遲滯者;③有金屬植入物及安裝心臟起搏器者;④有自殺或暴力傾向者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各53例。對(duì)照組男30例、女23例,年齡20～49(37.4±5.7)歲;病程2～11(5.6±2.1)年;受教育年限(11.3±2.5)年;陽(yáng)性與陰性癥狀量表(PANSS)評(píng)分(49.5±7.3)分。實(shí)驗(yàn)組男29例、女24例,年齡19～50(37.8±5.9)歲;病程2～12(5.8±2.3)年;受教育年限(11.1±2.3)年;PANSS評(píng)分(49.8±7.1)分。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 兩組均予以抗精神藥物奧氮平治療,每次10 mg,1次/d。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上接受rTMS治療,采用丹麥Tonica公司的MagproX100型經(jīng)顱磁刺激治療儀進(jìn)行治療。選用MF-127圓形線圈作為磁頭,對(duì)左側(cè)前額葉背外側(cè)的皮質(zhì)區(qū)進(jìn)行rTMS治療。刺激頻率為10 Hz,強(qiáng)度為80%運(yùn)動(dòng)閾值,每次治療20 min,并做好rTMS治療前的簡(jiǎn)單教育、不良反應(yīng)的預(yù)防及處理等相關(guān)措施。實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)。由主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師及主管護(hù)師各2名、社會(huì)工作者1名組成綜合干預(yù)小組。小組成員首先調(diào)查了解患者受教育程度、家庭情況、心理狀態(tài),并評(píng)估分析其認(rèn)知功能、社會(huì)功能,全面評(píng)估患者的具體情況,根據(jù)其具體情況制訂一些可行性較高的干預(yù)措施。①健康教育:采用教育小課堂結(jié)合教育手冊(cè)的方式每周定期進(jìn)行健康教育,教育頻率在2次/周。教育內(nèi)容及時(shí)根據(jù)治療進(jìn)程進(jìn)行調(diào)整,初期主要對(duì)精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制、相關(guān)癥狀、影響發(fā)病因素、rTMS治療的作用、簡(jiǎn)單原理、可能的不良反應(yīng)等內(nèi)容進(jìn)行講解,提升患者及家屬對(duì)病情和rTMS的正確了解,后期則主要教育rTMS治療精神分裂癥的療效、既往的康復(fù)病例,提升患者的康復(fù)信心,并對(duì)體位擺放、配合方法、不良反應(yīng)的防治等進(jìn)行詳細(xì)解釋;另外,需要強(qiáng)調(diào)遵從醫(yī)囑積極治療的重要性,指導(dǎo)家屬做好患者的動(dòng)員和監(jiān)督。②心理護(hù)理干預(yù):入院后,多與患者交流溝通,引導(dǎo)其進(jìn)行傾訴表達(dá)內(nèi)心的想法,耐心傾聽并盡可能滿足心理需求,當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的負(fù)性情緒時(shí),指導(dǎo)患者先采用深呼吸、運(yùn)動(dòng)、娛樂(lè)等方式進(jìn)行緩解宣泄,再幫助患者疏導(dǎo)負(fù)性情緒。此外,做好家屬的心理干預(yù),指導(dǎo)家屬多探視陪伴患者,予以患者足夠的理解和情感支持。③rTMS治療干預(yù):rTMS治療前予以患者積極的心理暗示,多介紹一些經(jīng)治療后痊愈的精神分裂癥患者,緩解其緊張情緒,治療時(shí)通過(guò)交談、播放輕音樂(lè)等方式轉(zhuǎn)移患者的注意力,而在每次完成rTMS治療或干預(yù)訓(xùn)練后采用語(yǔ)言表?yè)P(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)小獎(jiǎng)品的方式鼓勵(lì)、肯定患者,予以正向的心理支持,增強(qiáng)患者配合治療的積極性。治療結(jié)束后密切關(guān)注患者有無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn),及時(shí)進(jìn)行處理,并安撫患者的不安情緒。④認(rèn)知護(hù)理干預(yù):在臨床治療過(guò)程中,注意發(fā)現(xiàn)患者不合常理的理念和認(rèn)知,對(duì)患者的認(rèn)知偏差進(jìn)行干預(yù),協(xié)助患者分析生活中遇到的問(wèn)題,幫助其認(rèn)識(shí)自身的幻想、被害妄想等病態(tài)行為并予以改正。每周開展1次日常認(rèn)知競(jìng)賽,鼓勵(lì)患者積極參與,對(duì)競(jìng)賽表現(xiàn)較好者予以物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì),幫助患者樹立正確的思維方式,并不斷強(qiáng)化。⑤基本生活技能訓(xùn)練:開展患者的基本生活技能訓(xùn)練,培養(yǎng)患者每天定時(shí)起居的習(xí)慣,鍛煉其自主完成洗漱、洗澡、更換衣物等個(gè)人清潔衛(wèi)生行為,并進(jìn)而引導(dǎo)逐漸進(jìn)行洗衣、整理床鋪、掃地等技能的訓(xùn)練。每天訓(xùn)練時(shí)間10～20 min,逐漸延長(zhǎng)。對(duì)患者每次訓(xùn)練中的進(jìn)步給予積極肯定,并根據(jù)其表現(xiàn)等級(jí)予以相關(guān)的積分,允許患者使用積分兌換成親屬探視、戶外活動(dòng)等獎(jiǎng)勵(lì)。⑥社交技能干預(yù):回歸社會(huì)是精神分裂癥治療干預(yù)的最終目標(biāo)。每周一至周五組織患者參與書畫、棋類、手工、插花、節(jié)目表演等不同種類的社交娛樂(lè)活動(dòng),對(duì)參加社交活動(dòng)且有較好表現(xiàn)的患者予以獎(jiǎng)勵(lì),讓患者體會(huì)到社交的快樂(lè)。周末通過(guò)情景模擬的方式開展1次購(gòu)物技能訓(xùn)練、訪友技能訓(xùn)練,提升患者社交技能,每次20～30 min。每天安排1次30 min左右的戶外運(yùn)動(dòng),指導(dǎo)患者進(jìn)行健身操、跑步、瑜伽等有氧運(yùn)動(dòng)。兩組均干預(yù)12周。

1.3 觀察指標(biāo) ①rTMS治療依從性:采用自擬的調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查,共10個(gè)條目,滿分100分,≥80分為依從性優(yōu),60～79分為依從性良,<60分為依從性差,總依從性(%)=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。②臨床療效:采用PANSS評(píng)分的減分率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分為顯效、好轉(zhuǎn)及無(wú)效,其中減分率≥50%為顯效,25%～49%為好轉(zhuǎn),<25%為無(wú)效。總有效率=顯效率+好轉(zhuǎn)率。③認(rèn)知功能、社會(huì)功能:采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)、社會(huì)功能缺陷量表(SDSS)評(píng)估兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能、社會(huì)功能。其中MoCA共涵蓋了記憶功能、執(zhí)行功能、語(yǔ)言功能、時(shí)間定向力等8個(gè)方面,滿分30分,分值越高表示認(rèn)知能力越好。SDSS共涵蓋了職業(yè)與工作、父母職能、社會(huì)性退縮、家庭外活動(dòng)等10個(gè)方面,總分20分,分值越高表示缺陷越嚴(yán)重。④生活質(zhì)量:采用精神分裂癥患者生活質(zhì)量量表(SQLS)(中文版)評(píng)估兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量,包括心理社會(huì)、精力/動(dòng)機(jī)、精力/癥狀3個(gè)維度,每個(gè)維度總分均為100分,評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組rTMS治療依從性比較 見表1。

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.3 兩組干預(yù)前后MoCA、SDSS評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后MoCA、SDSS評(píng)分比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后SQLS評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后SQLS評(píng)分比較(分,

3 討論

精神分裂癥的具體病因尚未明確,臨床癥狀也具有多樣性,涉及感知覺(jué)、思維、情感等多個(gè)方面的異常表現(xiàn);此外,認(rèn)知功能障礙、社交功能減退也是其典型的癥狀之一,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［7］。有效的治療干預(yù)對(duì)改善精神分裂癥患者臨床癥狀,提升生活質(zhì)量有著關(guān)鍵意義。目前,基于抗精神病藥物的綜合干預(yù)治療模式日漸成為精神分裂癥干預(yù)治療的主流模式［8］。rTMS作為一種電生理技術(shù),通過(guò)特定頻率的脈沖磁場(chǎng)產(chǎn)生感應(yīng)電流進(jìn)行反復(fù)刺激顱腦,改變神經(jīng)細(xì)胞膜電位和皮質(zhì)興奮性,從而起到改善腦內(nèi)代謝,調(diào)控局部區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞功能的作用,rTMS治療能緩解精神分裂癥患者的相關(guān)臨床癥狀,對(duì)其認(rèn)知功能損害也有一定的治療效果［9］。但由于首次治療的精神分裂癥患者對(duì)rTMS治療缺乏了解,治療依從性不佳,負(fù)性情緒嚴(yán)重,且患者康復(fù)后回歸社會(huì)仍是一個(gè)難題,且容易復(fù)發(fā)。本研究對(duì)首次rTMS治療的精神分裂癥患者在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上從心理、認(rèn)知、生活技能、社會(huì)功能等多個(gè)方面進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù),取得較好的干預(yù)效果。

rTMS治療對(duì)精神分裂癥在內(nèi)的多種精神疾病的臨床癥狀均有較好的治療作用,臨床研究證實(shí),rTMS治療能有效降低精神分裂癥患者的PANSS評(píng)分。而遵照醫(yī)囑積極完成治療是保證rTMS治療療效的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組治療總依從性高于對(duì)照組(P<0.05),治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),提示患者經(jīng)過(guò)對(duì)精神分裂癥和rTMS治療相關(guān)知識(shí)的健康教育能提高患者對(duì)自身病情和rTMS治療的正確了解,而通過(guò)積極的心理干預(yù)及rTMS治療干預(yù),能改善患者負(fù)性情緒,糾正其不良心理應(yīng)對(duì)方式,切實(shí)提高其rTMS治療的積極性和依從性,從而堅(jiān)持配合完成相關(guān)治療,進(jìn)而有助于提升治療的臨床效果,促進(jìn)患者陰性癥狀和陽(yáng)性癥狀的改善［10］。張笑梅等［11］的研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。

認(rèn)知功能損傷是影響患者回歸社會(huì)的重要原因。rTMS治療對(duì)大腦重要的認(rèn)知控制區(qū)域左側(cè)前額葉背外側(cè)進(jìn)行刺激治療,能改善前額葉與顳葉之間的連接紊亂問(wèn)題,對(duì)認(rèn)知障礙和社會(huì)功能缺陷有著一定的治療效果［12］。而有學(xué)者發(fā)現(xiàn)除了rTMS治療等物理干預(yù)手法,其他的一些體育活動(dòng)以及行為指導(dǎo)干預(yù)對(duì)患者認(rèn)知功能的改善也有確切的效果［13-14］。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,實(shí)驗(yàn)組MoCA、SDSS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),顯示行rTMS治療時(shí)同時(shí)實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù),能促進(jìn)患者認(rèn)知功能、社會(huì)功能的改善。分析其原因:一方面綜合護(hù)理干預(yù)后患者rTMS治療依從性提高了,因此,rTMS治療對(duì)認(rèn)知功能方面的改善效果也就更顯著;另一方面,綜合護(hù)理干預(yù)中涵蓋了認(rèn)知護(hù)理干預(yù)、基本生活技能訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)及社交技能干預(yù),對(duì)患者的認(rèn)知偏差和病態(tài)行為進(jìn)行干預(yù),幫助患者樹立正確的思維方式,增加患者參與自我管理活動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)的機(jī)會(huì),能幫助患者在現(xiàn)實(shí)任務(wù)完成中進(jìn)行運(yùn)用和強(qiáng)化正確的思維和行為模式,有氧運(yùn)動(dòng)則能刺激腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子分泌,促進(jìn)前額葉皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的自我修復(fù),結(jié)合積分獎(jiǎng)勵(lì)制度,進(jìn)行激發(fā)患者的興趣和主觀能動(dòng)性,使患者積極配合相關(guān)干預(yù),從而促進(jìn)認(rèn)知功能、社會(huì)功能的恢復(fù)［15］。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,實(shí)驗(yàn)組SQLS各維度評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05),提示綜合護(hù)理干預(yù)可提升精神分裂癥患者的臨床療效,癥狀改善,認(rèn)知功能、社會(huì)功能逐漸恢復(fù),生活質(zhì)量也有較明顯的提升。

綜上所述,對(duì)首次行rTMS治療的精神分裂癥患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù),能提高患者治療依從性和臨床療效,還能促進(jìn)患者認(rèn)知功能、社會(huì)功能的改善,有助于提升其生活質(zhì)量。