肺移植后患者ICU再入院的危險因素分析

李 倩,張軍杰,史雅清

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

近年來,肺移植(LT)已經(jīng)成為終末期肺部疾病患者的一種既定的治療選擇,它產(chǎn)生了良好的功能結果并改善了生活質量［1］。隨著外科技術和圍術期危重護理的進步,手術效果有所改善;然而,LT后的存活率低于其他器官移植。與未再入院的患者相比,再次入住ICU的患者顯示出更高的病死率和更長的住院時間。雖然多數(shù)患者的ICU住院時間(LOS)很短,但部分患者的住院時間很長。確定ICU長時間LOS的危險因素具有重要意義,早期研究發(fā)現(xiàn),LT后ICU LOS的中位數(shù)為4～5 d,更長的ICU LOS與嚴重形式的原發(fā)移植物功能障礙(PGD)、長時間機械通氣、肺動脈高壓和跨肺壓梯度增加有關。有研究表明,ICU再入院可能與手術或與手術相關的并發(fā)癥的嚴重程度有關,而不是與術前潛在的疾病狀態(tài)有關,這暗示了優(yōu)化術后患者條件對移植后恢復的重要性［2］。除上述情況外,術后感染對移植患者來說是特別重要的問題,由于不可避免地使用免疫抑制劑,患者容易發(fā)生感染。有研究發(fā)現(xiàn),首次ICU出院時的疾病嚴重程度或生命體征與ICU再入院有關［3］;然而,與ICU再入院相關的一致因素尚未建立。有關于出院后再次住院或再次入住ICU的危險因素研究很少［4］。因此,本研究主要目的是分析LT后患者住院期內(nèi)ICU再入院的危險因素,特別是與移植后患者狀況有關的危險因素,以期為臨床診治提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 回顧性分析2018年1月1日～2023年1月31日在我院接受LT的130例患者的臨床資料。排除標準:①青少年患者(<18歲);②同時接受其他外科手術者(如心臟移植、經(jīng)皮冠狀動脈成形術);③移植物抗宿主病(GVHD)者;④首次入住ICU期間或首次出院后在普通病房(GW)死亡者。當LT患者的病情穩(wěn)定>24 h并被認為在無全面監(jiān)測的情況下保持穩(wěn)定時,就會出院,由LT醫(yī)療團隊(包括重癥醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生和心胸外科醫(yī)生)共同確認,所有的方法都按照《赫爾辛基宣言》進行。該研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理審查委員會的批準(2017025)。對單側LT(n=8)和雙側LT(n=122)患者的資料進行分析。中位隨訪期為47 d(四分位數(shù)范圍,29～83 d),32例(24.6%)在LT后隨訪期內(nèi)再入住ICU共47次。在再次入院的患者中,18例再次入院1次,13例再次入院2次,1例再次入院3次。根據(jù)患者是否再次入住ICU將其分為再入院組(n=32)和對照組(n=98)。與對照組相比,再入院組年齡較大、單側LT患者較多、高學歷者占比低、第一秒用力呼氣容積(FEV1)高(P<0.05),但FEV1與用力肺活量的比值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其他術前特征,如表現(xiàn)狀態(tài)、移植診斷等,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組間無與供者相關的因素存在差異。

1.2 方法 從電子病歷中收集圍術期數(shù)據(jù),包括人口統(tǒng)計學、既往病史、家庭氧療、實驗室檢查結果、經(jīng)胸超聲心動圖和肺功能檢查結果、教育水平、操作狀態(tài)、LT的診斷、手術類型及術前插管或體外膜氧合。術中數(shù)據(jù)包括手術時間、術中液體攝入量、尿量、估計失血量和異體輸血產(chǎn)品。術后數(shù)據(jù)包括ICU再入院次數(shù)、住院病死率、序貫器官衰竭評估(SOFA)評分和首次入院時的急性生理學和慢性健康評估(APACHE)II評分。ICU初始出院時的變量包括SOFA評分、生命體征、實驗室檢查結果、機械通氣時間、重新插管、氣管切開、術后康復和ICU住院時間。供者相關數(shù)據(jù)包括供者年齡、性別、動脈血氧分壓/吸入氧分壓(PaO2/FiO2)、血型、冷缺血時間和手術等待天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。分類變量分析采用χ2檢驗或重復測量方差分析;采用Logistic回歸分析確定ICU再入院的獨立危險因素;對ICU首次出院時有統(tǒng)計學意義的變量進行單因素Logistic回歸分析;對單因素Logistic回歸中有統(tǒng)計學意義的變量進行多因素逐步回歸分析;對于多變量分析,我們調(diào)整了年齡、性別、表現(xiàn)狀態(tài)和手術類型,用受試者工作特征曲線下面積(AUROC)評價Logistic回歸模型的預測能力,采用Jonckheere-Terpstra檢驗,根據(jù)ICU再入院數(shù),對多變量模型中這些變量的變化趨勢進行分析。使用逐步回歸的具有時變協(xié)變量的COX比例風險模型來證明ICU再住院數(shù)與住院死亡之間的關聯(lián)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ICU初次出院因素中的再入院危險因素分析 在此回歸中,SOFA評分、pH值、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、白蛋白、氣管切開和ICU住院時間是肺移植術后再入院的獨立危險因素(P<0.05)。對單因素Logistic回歸中有統(tǒng)計學意義的變量進行逐步選擇的多因素Logistic回歸分析。SOFA評分、pH值、白蛋白的多變量模型預測能力最好,AUROC為0.739。在對預先確定的混雜因素進行調(diào)整時,SOFA評分和pH值是顯著的風險因素(P<0.05)。此外,調(diào)整后的多變量模型的預測性增加到AUROC為0.836。根據(jù)J-T檢驗,隨著ICU再入院次數(shù)的增加,SOFA評分增加,pH值和白蛋白降低(P<0.05)。具體見表1。

表1 ICU初次出院因素中的再入院危險因素分析

2.2 ICU再入院原因 再次入住ICU的最常見原因是敗血癥和肺炎(均為25.5%),其次是肺部并發(fā)癥,如肺內(nèi)出血和支氣管肺瘺(17.0%)、心功能不全(8.5%)等。首次ICU出院和首次ICU再入院之間的中位間隔時間為10 d。在32例再次入院的患者中,有11例在5 d內(nèi)再次入住ICU,原因如下:敗血癥(45.4%)、肺炎(27.3%)、心功能不全、肺血栓栓塞癥和腎功能不全(各9.1%)。

2.3 住院死亡原因分析 在納入的130例患者中,13例(10%)在LT后住院期內(nèi)死于敗血癥(61.5%)、胃腸道出血(23.1%)、大量肺出血(7.7%)和多器官功能衰竭(7.7%)。帶時間的Cox比例風險模型在不同的協(xié)變量中,再次入住ICU的次數(shù)是住院死亡的顯著危險因素(危險比為21.34,95%CI為2.34～2831.02,P=0.003);再次入住ICU 1次(危險比為34.12,95%CI為4.10～4450.90,P<0.001);再次入住ICU 2次或3次、受教育程度低(危險比為3.45,95%CI為1.38～9.28,P=0.008)。

3 討論

本研究中,32例患者(24.6%)在LT后出院前再次入住ICU,低于先前的一項研究,該研究顯示在LT后的前90天內(nèi),ICU再住院率為44%［4］。表明在接受LT的患者中,通過術后早期處理來預防ICU再入院是很重要的。因此,找出再次入住ICU的危險因素,并關注這些因素對改善LT患者的預后是至關重要的［5］。

就隨訪時間而言,將截止日期設置為47 d左右似乎可以最大限度地降低短期內(nèi)可能影響ICU出院時間的不太重要的因素的影響。有研究認為,雖然PGD是被廣泛接受的LT術后不良早期結局的衡量標準,但它的診斷可能具有挑戰(zhàn)性,特別是因為它是一種排斥性診斷,這可能使研究的一致性成為問題,特別是在回溯性研究中［1］。另一方面,ICU LOS不受回顧因素的影響,本研究表明,它可以作為LT術后早期并發(fā)癥的實用標志物。也有研究發(fā)現(xiàn),延長的ICU LOS患者和一般的ICU LOS患者之間的存活率無差異,無論是總體組還是不同診斷組的分層,但應該注意的是,這可能是由于觀察較少和隨訪時間不足所致。

在隨訪期間,首次出院時的SOFA評分和pH值與再次入院ICU有關(P<0.05)。SOFA評分是一種廣泛使用的工具,用于評估危重患者的臨床狀況和治療反應［5］。通過這項研究再次證實了SOFA評分在發(fā)病率和病死率分層方面的有效性。敗血癥(25.5%)是ICU再入院的主要原因之一,可引起代謝性酸中毒［6］。接受單側LT的8例患者的ICU再住院率高于接受雙側LT的患者?；颊咴谝浦策^程中由于年齡大、胸腔小、粘連嚴重、致死性心律失常等不利條件而行單側同種異體LT,可導致移植后狀態(tài)不佳,導致ICU再住院率較高［7］。有研究認為,單側和雙側LT患者的初始和總ICU停留時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),單側LT患者未發(fā)生住院死亡情況。受教育程度較低的患者再次入住ICU的比率較高,與有關研究結果一致［8］。受教育程度可以代表社會經(jīng)濟地位,可能會影響存活率,且可能與接受積極治療的意愿有關［9］。敗血癥與肺炎是ICU再入院的主要原因之一,敗血癥是住院死亡的主要原因(61.5%),與有關研究一致［10］。

本研究受到以下限制。首先,這是一項單中心研究,研究人群相對較少。因此,我們的研究人群可能不能代表整個移植受者群體。第二,由于研究的回溯性,我們不能排除選擇偏差和信息偏差［10］。此外,研究的回溯性設計使我們能夠區(qū)分肺炎和排斥反應;然而,在臨床實踐中很難做到這一點。第三,隨著時間的推移,LT團隊的手術技術和團隊合作可能會有所改善,這可能會混淆對數(shù)據(jù)的解釋［11］。第四,GVHD患者被排除在外,因為在這項研究中,我們認為他們的潛在疾病狀況是一個強烈的混雜因素。此外,我們排除了最初在ICU住院期間死亡的患者或最初ICU出院后在GW中死亡的患者［12］;也就是說,排除了沒有機會再次入院的患者,因為將這些患者包括在主要結果分析中是不合適的。然而,這可以被認為排除了病情最差的患者。雖然這項回溯性研究包括一小部分人群,但它是有價值的,因為它可以幫助開發(fā)一個預測接受LT患者首次ICU出院后再次入院的模型［13］。

綜上所述,SOFA評分和pH值與LT后指標性住院期間首次ICU出院后ICU再入院的風險增加獨立相關。考慮到這些因素的精心優(yōu)化和徹底的術后感染控制,可以降低ICU再住院率,提高患者存活率。因此,有必要進行進一步的大規(guī)模研究,以建立考慮更多因素的預測模型。