預(yù)見性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理干預(yù)在急性心肌梗死合并心力衰竭患者中的應(yīng)用

蔣 麗,崔紅云,燕憲亮,孟 瑩

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

急性心肌梗死是臨床常見的心血管重癥疾病,其發(fā)病機(jī)制主要與患者心肌供血不足有關(guān),其中冠狀動(dòng)脈血栓形成是主要的致病原因,冠狀動(dòng)脈血栓形成后心肌供血、供氧降低,進(jìn)而誘發(fā)細(xì)胞發(fā)生壞死［1］?，F(xiàn)階段,溶栓治療以及介入治療是臨床針對(duì)急性心肌梗死患者的有效手段,其對(duì)改善心肌功能、挽救生命具有理想效果。但心肌缺血將嚴(yán)重?fù)p傷患者心肌功能,進(jìn)而造成心功能降低,即使在實(shí)現(xiàn)灌注后,患者仍存在不同程度的心肌損傷,進(jìn)而出現(xiàn)心力衰竭、發(fā)生各種心臟相關(guān)并發(fā)癥等而嚴(yán)重降低生活質(zhì)量［2］。鑒于此,臨床急需尋求一種提高心功能、預(yù)后及生活質(zhì)量的干預(yù)措施。臨床傳統(tǒng)護(hù)理措施在協(xié)助臨床挽救患者生命及輔助治療方面效果顯著,但針對(duì)急性心肌梗死合并心力衰竭患者,其相對(duì)缺乏針對(duì)性以及預(yù)見性,傳統(tǒng)護(hù)理措施在心臟疾病患者中應(yīng)用存在較大的局限性［3］。預(yù)見性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理措施包括預(yù)見性以及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警兩個(gè)方面,通過對(duì)患者病情進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估,尋找發(fā)生并發(fā)癥等潛在風(fēng)險(xiǎn),實(shí)施針對(duì)性的預(yù)見性干預(yù),理論上不僅可有效降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)可提高患者生活質(zhì)量［4］。2019年1月1日～2022年6月1日,我們對(duì)45例急性心肌梗死合并心力衰竭患者實(shí)施預(yù)見性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的90例急性心肌梗死合并心力衰竭患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》(2010年版)［5］中關(guān)于急性心肌梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②首次發(fā)病,且發(fā)病至入院時(shí)間≤3 h者;③心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)者;④意識(shí)清醒、治療護(hù)理依從性良好、具有配合完成相關(guān)調(diào)查能力者;⑤知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn):①心臟手術(shù)治療史或胸腔手術(shù)史者;②合并感染性疾病者;③合并其他心腦血管疾病者;④惡性腫瘤疾病者;⑤肝、腎等臟器功能嚴(yán)重衰竭者;⑥腦卒中、骨折、截肢或其他原因?qū)е逻\(yùn)動(dòng)能力損傷者;⑦認(rèn)知功能障礙或合并心理疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組各45例。研究組男25例、女20例,年齡(53.84±5.73)歲;發(fā)病時(shí)間(2.05±0.41)h;梗死部位:前壁22例,前間壁14例,側(cè)壁9例。對(duì)照組男26例、女19例,年齡(52.25±5.69)歲;發(fā)病時(shí)間(2.03±0.32)h;梗死部位:前壁20例,前間壁14例,側(cè)壁11例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施,在患者入組后立即實(shí)施心電檢查、持續(xù)吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征、協(xié)助完成相關(guān)臨床檢查,在等待檢查過程中對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估;在明確診斷后立即建立靜脈通路,協(xié)助醫(yī)生完成溶栓治療,連續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),如發(fā)生異常改變,立即上報(bào)醫(yī)生并采取有效措施;指導(dǎo)患者采取平臥位休息,遵醫(yī)囑給予藥物干預(yù)、飲食干預(yù)等。責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)對(duì)患者、家屬進(jìn)行健康教育及心理干預(yù),主動(dòng)與患者建立有效溝通,了解患者心中所想,以患者實(shí)際情況為基礎(chǔ),合理應(yīng)用心理干預(yù)減輕其負(fù)性情緒;在用藥過程中,護(hù)理人員注重保護(hù)患者隱私,在征得家屬同意前提下明確告知患者病情變化,鼓勵(lì)其繼續(xù)接受治療及建立治療信心;責(zé)任護(hù)士在每日5:00～9:00、21:00～24:00階段加強(qiáng)對(duì)患者巡視,增加查房次數(shù),每間隔30 min監(jiān)測(cè)1次生命體征,如出現(xiàn)異常立即上報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理。護(hù)理周期為10 d。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施預(yù)見性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理干預(yù),具體方法如下:①病情評(píng)估。在常規(guī)病情評(píng)估基礎(chǔ)上,聯(lián)合早期預(yù)警評(píng)分量表(MEWS)對(duì)患者病情加強(qiáng)評(píng)估,從體溫、心率、血壓、意識(shí)、呼吸5個(gè)維度進(jìn)行綜合評(píng)分,結(jié)合評(píng)分結(jié)果進(jìn)行預(yù)見性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理。②MEWS評(píng)分≥8分。將此評(píng)分者標(biāo)記為高危者,床頭以紅色標(biāo)識(shí)卡進(jìn)行標(biāo)記,一旦患者生命體征出現(xiàn)異常改變應(yīng)優(yōu)先處理。要求患者入住病房緊鄰搶救室、護(hù)士站;病房?jī)?nèi)準(zhǔn)備緊急搶救設(shè)備、藥品等;確?；颊叽差^呼叫鈴運(yùn)轉(zhuǎn)正常,護(hù)理人員聽到呼叫后優(yōu)先處理;保持病房、對(duì)應(yīng)走廊等處通暢,利于迅速轉(zhuǎn)運(yùn)患者;在進(jìn)行相關(guān)檢查時(shí)具有優(yōu)先權(quán);護(hù)理人員每間隔20 min監(jiān)測(cè)、記錄患者數(shù)據(jù)、生命體征1次;在5:00～9:00、21:00～24:00期間,每間隔15 min對(duì)患者進(jìn)行1次查房;每間隔30 min重新對(duì)患者進(jìn)行1次MEWS評(píng)分。③MEWS評(píng)分4～7分。將此評(píng)分標(biāo)記為中?；颊?床頭以橙色標(biāo)識(shí)卡進(jìn)行標(biāo)記,在進(jìn)行相關(guān)檢查過程中需要護(hù)理人員陪同,享有一定的優(yōu)先權(quán);入住病房臨近護(hù)士站、搶救室,病房?jī)?nèi)準(zhǔn)備搶救設(shè)備、藥品;在5:00～9:00、21:00～24:00,每間隔30 min對(duì)患者進(jìn)行1次查房,每間隔60 min重新對(duì)患者進(jìn)行1次MEWS評(píng)分。④MEWS評(píng)分≤3分。將此評(píng)分者標(biāo)記為低危者,床頭以黃色標(biāo)識(shí)卡進(jìn)行標(biāo)記,入住普通病房,保證床頭呼叫鈴運(yùn)轉(zhuǎn)正常;護(hù)理人員每間隔2 h監(jiān)測(cè)1次患者生命體征及重新進(jìn)行MEWS評(píng)分;在5:00～9:00、21:00～24:00期間,每間隔 1 h對(duì)患者進(jìn)行1次查房;如生命體征出現(xiàn)異常,在上報(bào)醫(yī)生同時(shí)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至搶救室,完善心電檢查,遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理措施。護(hù)理周期為10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心率指標(biāo) 分別于護(hù)理前及護(hù)理10 d后采集患者心率指標(biāo),包括心率、QTC間期及QT離散度。

1.3.2 生活質(zhì)量 分別于護(hù)理前及護(hù)理10 d后,采用簡(jiǎn)易堪薩斯城心肌病調(diào)查問卷(KCCQ)評(píng)估兩組生活質(zhì)量。主要包含4個(gè)維度及12個(gè)條目,其中軀體受限維度包含3個(gè)條目,評(píng)分3～15分;癥狀維度包含4個(gè)條目,評(píng)分4～24分;社會(huì)沖突維度包含3個(gè)條目,評(píng)分3～15分;生活質(zhì)量維度包含2個(gè)條目,評(píng)分2～10分。評(píng)分越高表示患者生活質(zhì)量越理想,該量表Cronbach′s α為0.873［6］。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率 于護(hù)理10 d后,對(duì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì),包括心源性休克、梗死再發(fā)、心律失常、心包填塞。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后心率指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后心率指標(biāo)比較

2.2 兩組護(hù)理前后KCCQ評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后KCCQ評(píng)分比較(分,

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

急性心肌梗死的發(fā)生主要與心肌供血異常有關(guān),在心肌細(xì)胞發(fā)生缺血、缺氧后,可發(fā)生壞死改變,此時(shí)患者發(fā)生心前區(qū)壓榨性疼痛、瀕死感等癥狀［7］。如未對(duì)患者進(jìn)行有效干預(yù),則持續(xù)缺血、缺氧可造成心肌不可逆性損傷及增加壞死面積,進(jìn)而造成心功能降低從而引起心力衰竭,增加心源性病死發(fā)生率［8］。相關(guān)研究指出,在急性心肌梗死合并心力衰竭患者救治過程中,實(shí)施具有預(yù)見性的護(hù)理措施,可實(shí)現(xiàn)提高臨床救治效果的目的［9］。臨床傳統(tǒng)護(hù)理措施重點(diǎn)主要集中在疾病治療方面,根據(jù)患者現(xiàn)階段的臨床表現(xiàn)實(shí)施對(duì)應(yīng)護(hù)理措施,其在減輕臨床癥狀表現(xiàn)方面效果理想。但急性心肌梗死發(fā)病過程具有突然性且病情進(jìn)展迅速,導(dǎo)致常規(guī)護(hù)理措施在實(shí)際應(yīng)用過程中限制頗多［10］。預(yù)見性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理措施是一種以風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警為基礎(chǔ),結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施不同護(hù)理措施,其具有明顯預(yù)見性,與急性心肌梗死患者病情發(fā)展具有較高的契合度。

本研究結(jié)果顯示,護(hù)理后,兩組心率指標(biāo)、KCCQ評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于護(hù)理前(P<0.05),且研究組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),提示預(yù)見性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理措施在急性心肌梗死合并心力衰竭患者中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。本研究在患者病情評(píng)估階段,加入MEWS評(píng)分、分級(jí)過程,該量表從體溫、呼吸、心率、收縮壓、意識(shí)5個(gè)維度對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估,量表操作性強(qiáng),可將患者病情以評(píng)分的形式客觀記錄出來,提高評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性。同時(shí),根據(jù)評(píng)分結(jié)果不同將患者分為低、中、高3個(gè)危險(xiǎn)等級(jí),施以針對(duì)性的護(hù)理干預(yù),提高救治效果的同時(shí),使護(hù)理措施融入層級(jí)護(hù)理的特點(diǎn),進(jìn)一步提高護(hù)理措施的針對(duì)性及護(hù)理資源的利用率［11］。此外,將中、高?；颊呷胱〔》堪才旁谂R近護(hù)士站、搶救室附近的病房,一旦患者生命體征或病情發(fā)生異常,醫(yī)護(hù)人員可迅速到達(dá)患者床邊,利用病房搶救物品進(jìn)行救治,縮短轉(zhuǎn)運(yùn)路程,為救治患者創(chuàng)造有利條件。相關(guān)研究指出,在急性心肌梗死發(fā)生后,溶栓越早,預(yù)后越理想［12］?；诖?本研究給予中高?；颊咭欢ǖ臋z查優(yōu)先權(quán),節(jié)省排隊(duì)檢查等待時(shí)間,進(jìn)一步縮短患者救治時(shí)間,在提高患者預(yù)后方面作用顯著。

有研究指出,5:00～9:00是急性心肌梗死患者病情進(jìn)展的高危階段,該時(shí)間段人體交感神經(jīng)興奮性明顯提高,患者心率、血壓、血小板活性、血液黏稠度等呈現(xiàn)增高趨勢(shì),進(jìn)而導(dǎo)致患者心臟供血血管——冠狀動(dòng)脈的壓力顯著增加,此時(shí)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)提高,加速病情進(jìn)展［13］。本研究在患者病情進(jìn)展高危時(shí)間段加強(qiáng)巡視,增加生理數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、查房頻次,具有明顯的預(yù)防作用,進(jìn)一步保障患者生命安全。21:00～24:00時(shí)間段是急性心肌梗死患者并發(fā)心律失常的高危時(shí)間段,此時(shí)加強(qiáng)巡視、積極處理對(duì)患者生命安全同樣具有保障作用。