雙軌道互動(dòng)干預(yù)模式對行PCI的老年CAD患者多重用藥自我管理的影響

孫 潔,任月霞,靳祖蕊

(河南省人民醫(yī)院 華中阜外醫(yī)院 鄭州大學(xué)華中阜外醫(yī)院(鄭州) 河南鄭州451460)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CAD)簡稱冠心病,是由于血管內(nèi)脂質(zhì)物質(zhì)沉積形成白色斑塊,使動(dòng)脈管腔血流受阻,導(dǎo)致心肌缺血、缺氧、壞死,引起心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭等［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是一種提高心肌血流灌注的治療手段,其通過利用心導(dǎo)管技術(shù)對狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔進(jìn)行疏通,以增加心肌血流量,可用于治療CAD［2］。雖然PCI可改善心肌的缺血、缺氧等癥狀,但術(shù)后仍存在再狹窄的風(fēng)險(xiǎn),故而,在PCI術(shù)后藥物治療仍是CAD治療的基石［3］。PCI術(shù)后用藥種類包括抗凝、調(diào)脂、改善心功能藥物等,常常超過5種,即多數(shù)患者采用多重用藥,需重視對患者的用藥管理。但我國各大醫(yī)院多開展的以護(hù)士管理為主的用藥管理模式,患者住院期間服藥正確率較高,但也造成患者多重用藥自我管理意識淡薄,對護(hù)士依賴性較高,導(dǎo)致患者出院后,常發(fā)生藥物錯(cuò)服、漏服情況,造成藥物療效不佳,再住院風(fēng)險(xiǎn)增高［4］。雙軌道互動(dòng)干預(yù)模式是結(jié)合院內(nèi)軌道、院外軌道,通過健康教育、互動(dòng)等形式,鼓勵(lì)、督促患者參與多重用藥管理中,形成以醫(yī)院、患者、同伴、社區(qū)共同參與多重用藥管理的互動(dòng)干預(yù)模式,加強(qiáng)患者多重用藥自我管理能力及自我效能,從而有效提高生活質(zhì)量,降低再住院率?；诖?本研究探討雙軌道互動(dòng)干預(yù)模式對行PCI的老年CAD患者多重用藥自我管理的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月1日～2022年3月31日收治的104例老年CAD患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①滿足PCI指征,且接受PCI者;②每天服用藥物種類≥5種者;③認(rèn)知、溝通能力正常者;④生命體征平穩(wěn)者;⑤知情同意者;⑥年齡≥60歲者。排除標(biāo)準(zhǔn):①精神疾病者;②凝血功能障礙者;③全身性嚴(yán)重感染者;④藥物過敏史者;⑤肝、腎功能障礙者;⑥惡性腫瘤者;⑦中途轉(zhuǎn)院、退出、死亡、失訪者。將患者隨機(jī)分為對照組和研究組各52例。對照組男30例、女22例,年齡60～79(69.87±5.52)歲;受教育程度:小學(xué)及以下12例,初中、高中26例,大專及以上14例;心絞痛35例,心肌梗死17例。研究組男32例、女20例,年齡61～80(70.33±5.61)歲;受教育程度:小學(xué)及以下11例,初中、高中28例,大專及以上13例;心絞痛33例,心肌梗死19例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)干預(yù)模式。①術(shù)后給予多重用藥健康教育,內(nèi)容包括用藥種類、用藥方法、藥物不良反應(yīng)自我監(jiān)測等用藥指導(dǎo)。②出院后,責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行電話隨訪,每2周1次,每次30 min,隨訪內(nèi)容包括患者按時(shí)服藥情況、是否發(fā)生不良反應(yīng)等,并對患者所提出的問題給予耐心回復(fù)及有針對性的解決建議。研究組實(shí)施雙軌道互動(dòng)干預(yù)模式。①院內(nèi)軌道。a.建立院內(nèi)軌道小組:由1名主治醫(yī)生(>8年工作經(jīng)驗(yàn))、1名護(hù)士長(>5年工作經(jīng)驗(yàn))及8名責(zé)任護(hù)士(>3年工作經(jīng)驗(yàn))組成院內(nèi)軌道小組,主治醫(yī)生負(fù)責(zé)解釋疾病,提供醫(yī)療支持,護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控,責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施健康教育、用藥管理等。b.小組成員培訓(xùn):所有小組成員經(jīng)心內(nèi)科、藥理學(xué)、內(nèi)科護(hù)理學(xué)等相關(guān)專家進(jìn)行培訓(xùn),培訓(xùn)主要內(nèi)容包括基礎(chǔ)藥理學(xué)知識、用藥護(hù)理專業(yè)技能、溝通能力等,小組成員均考核通過后才可開展工作。c.實(shí)施護(hù)理干預(yù):為患者發(fā)放小組成員共同編制的多重用藥健康教育手冊,手冊內(nèi)容包括藥物適應(yīng)證、禁忌證、合理用藥方法及藥物相關(guān)不良反應(yīng)監(jiān)測、預(yù)防措施等,并依據(jù)患者受教育程度,護(hù)士選用多媒體、一對一講解等方式對患者進(jìn)行教育。護(hù)士評估患者教育內(nèi)容掌握情況,對不理解或理解錯(cuò)誤內(nèi)容進(jìn)行再講解或糾正。小組成員建立微信公眾號,定期發(fā)布疾病、多重用藥管理等方面知識,并建立微信群,加強(qiáng)患者與醫(yī)護(hù)的溝通。護(hù)士指導(dǎo)患者識別、記憶所需服用的藥物名稱、服用劑量、服用用法、服用時(shí)間和藥物作用。護(hù)士在患者出院時(shí)發(fā)放7 d便攜藥盒,藥盒上標(biāo)注藥品種類、用法、用量。②院外軌道。a.建立院外軌道小組:由患者、家屬、同伴(在冠脈介入治療后,多重用藥自我管理情況良好的病友)組成院外軌道小組。b.同伴教育者招募:招募具有較強(qiáng)同理心、溝通能力及多重用藥自我管理能力,并自愿參與同伴教育6個(gè)月及以上的冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者,組成8～15例的同伴教育小組,選擇1例責(zé)任心強(qiáng)的患者作為組長。由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對組長進(jìn)行培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容主要包括冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后用藥種類、用藥方法、藥物不良反應(yīng)的自我檢測等,每次40 min,每周1次,確保組長成為合格的同伴教育者。c.同伴教育:每小組成員互留聯(lián)系電話,并組建微信群。每個(gè)月進(jìn)行開展1次同伴教育活動(dòng),場地由社區(qū)提供,組長依據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容將多重用藥自我管理干預(yù)方案落實(shí)到位。組長不定期地通過電話、微信群等方式與組內(nèi)成員進(jìn)行聯(lián)系,詳細(xì)了解患者用藥依從性、用藥療效、不良反應(yīng)情況等,并回答組內(nèi)成員疑問,將不會(huì)回答的問題收集并記錄,及時(shí)與干預(yù)小組成員進(jìn)行溝通,從而獲取更多的專業(yè)性的指導(dǎo)和幫助,并將問題的解決方法告知組內(nèi)成員。組織群內(nèi)拍照打卡記錄用藥情況。③互動(dòng)干預(yù):院內(nèi)干預(yù)小組成員每個(gè)月組織1次健康教育講座,每次1.5 h,及時(shí)了解患者存在的健康問題,并給予針對性解決措施。同時(shí),院內(nèi)干預(yù)小組成員與院外患者、家屬及同伴教育組長之間進(jìn)行充分交流、溝通,互相學(xué)習(xí)、借鑒經(jīng)驗(yàn)。兩組均干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①服藥自我管理:采用藥物自我管理量表(SAM)［5］評估兩組干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后服藥自我管理能力,選用該量表第二部分,包括用藥能力(11個(gè)條目)、用藥知識和行為(7個(gè)條目)、自我用藥經(jīng)驗(yàn)(6個(gè)條目)3個(gè)維度,每個(gè)條目采用0～4分計(jì)分法,得分與服藥自我管理能力呈正相關(guān)。②生活質(zhì)量:采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-100)［6］評價(jià)患者干預(yù)前、隨訪1年后生活質(zhì)量,選取生理、心理、社會(huì)關(guān)系和周圍環(huán)境關(guān)系4個(gè)維度,每個(gè)維度采用百分制計(jì)分,得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。③自我效能:采用合理用藥自我效能量表(SEAMS)［7］評估兩組干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后自我效能,該量表包括困難情況下自我效能(8個(gè)條目)、不確定情況下自我效能(5個(gè)條目)2個(gè)維度,每個(gè)條目采用1～3分計(jì)分法,得分與自我效能呈負(fù)相關(guān)。④心功能:使用彩色多普勒彩超儀檢測兩組干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后左室舒張末期內(nèi)徑((LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。⑤再住院率:隨訪1年,觀察患者心絞痛、心肌梗死、心力衰竭發(fā)生情況及再住院率。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SAM評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SAM評分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后WHOQOL-100評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后WHOQOL-100評分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后SEAMS評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SEAMS評分比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后心功能比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后心功能比較

2.5 兩組1年內(nèi)再住院情況比較 見表5。

表5 兩組1年內(nèi)再住院情況比較［例(%)］

3 討論

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),我國居民死亡第二大原因?yàn)镃AD,WHO預(yù)測到2025年全球CAD死亡患者將達(dá)到2500萬例,對人類健康安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅［8］。隨PCI技術(shù)的不斷發(fā)展,冠脈狹窄疏通率高達(dá)95%,降低了患者的病死率,但該術(shù)式并未達(dá)到根治病因的效果,術(shù)后仍存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［9］。為嚴(yán)格控制CAD術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),臨床多以藥物治療為主,且多數(shù)患者需要終生服藥,但由于CAD患者多數(shù)年齡較高,多重用藥自我管理意識薄弱,且用藥相關(guān)知識缺乏,導(dǎo)致患者出現(xiàn)不遵醫(yī)囑用藥情況,影響疾病康復(fù)［10］。此前,有學(xué)者將移動(dòng)云端健康教育、品管圈等護(hù)理模式應(yīng)用于行PCI的老年CAD患者多重用藥自我管理中,期待提高患者多重用藥自我管理能力,但發(fā)現(xiàn)大多模式均需要投入大量的人力資源與時(shí)間,且隨著患者的出院,護(hù)理人員精力、時(shí)間有限,降低對患者的管理強(qiáng)度,而導(dǎo)致院外干預(yù)效果不佳,并未從根本上解決患者對醫(yī)護(hù)人員的依賴性,提高患者多重用藥自我管理能力［11］。故而,迫切需要尋求一種有效的院內(nèi)、院外共同協(xié)作的護(hù)理模式,提高行PCI的老年CAD患者多重用藥自我管理能力。

多重用藥自我管理能力差是老年慢性病患者的普遍問題,直接影響患者的治療效果,不利于預(yù)后。多重用藥自我管理能力主要與患者用藥知識、用藥經(jīng)驗(yàn)、用藥能力等有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn),通過護(hù)理干預(yù)措施提高患者用藥的基本知識及能力,可以幫助患者提高多重用藥自我管理能力［12］。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,研究組SAM各維度評分均高于對照組(P<0.05,P<0.01),表明將雙軌道互動(dòng)干預(yù)模式應(yīng)用于行PCI的老年CAD患者多重用藥自我管理中,能提高其服藥自我管理能力。分析原因:本研究中雙軌道互動(dòng)干預(yù)模式通過構(gòu)建院內(nèi)、院外雙軌道共同對行PCI的老年CAD患者進(jìn)行護(hù)理,整合綜合醫(yī)院醫(yī)護(hù)資源與患者、家屬及同伴資源,雙軌道保持有效的互動(dòng)與溝通,充分發(fā)揮各自優(yōu)勢,形成互補(bǔ)、協(xié)助的護(hù)理模式,從而提高護(hù)理工作質(zhì)量。院內(nèi)軌道中,以護(hù)理人員為患者開展針對性健康教育為主,提高患者對CAD疾病的認(rèn)知及用藥基礎(chǔ)知識;在院外軌道中,以同伴教育為主,提高老年患者對多重用藥的接受度,督促患者嚴(yán)格實(shí)施多重用藥,且同伴之間通過互相分享經(jīng)驗(yàn),提高服藥自我管理能力。院內(nèi)、院外雙軌道團(tuán)隊(duì)之間通過互動(dòng)交流,既有效彌補(bǔ)護(hù)理人員人力資源與時(shí)間不足的劣勢,又有效彌補(bǔ)同伴教育中專業(yè)知識缺乏的劣勢,充分發(fā)揮協(xié)同作用,為患者提供專業(yè)、持續(xù)的護(hù)理干預(yù),增加患者用藥知識,提高患者用藥能力,增強(qiáng)患者用藥經(jīng)驗(yàn),從而有效提高其服藥自我管理能力。

患者合理用藥自我效能水平會(huì)直接影響患者的治療負(fù)擔(dān)水平,也能從側(cè)面反映患者用藥自我管理能力。欒文艷等［13］研究也提出,改善多重用藥患者的合理用藥自我效能達(dá)到提高患者用藥依從性、用藥自我管理能力的效果。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)后,研究組SEAMS各維度評分均高于對照組(P<0.01),提示將雙軌道互動(dòng)干預(yù)模式應(yīng)用于行PCI的老年CAD患者多重用藥自我管理中,能改善患者自我效能。分析原因:雙軌道互動(dòng)干預(yù)模式中院內(nèi)護(hù)理、院外護(hù)理相協(xié)同,通過健康教育、同伴督促、有效互動(dòng)等方式對老年患者用藥依從性、用藥療效、不良反應(yīng)等情況進(jìn)行多重互動(dòng)干預(yù),有利于提高患者多重用藥自我管理能力,從而有效控制疾病進(jìn)展,增強(qiáng)患者治療信心,進(jìn)而提升患者成功完成目標(biāo)、克服困難的信念感,提升其自我效能。院內(nèi)軌道加強(qiáng)健康教育護(hù)理工作,通過實(shí)施針對性的健康教育,讓患者明白用藥管理的必要性,改善患者對疾病的未知感與恐懼感,進(jìn)而加強(qiáng)患者自我效能。院外軌道通過同伴教育形式,提高患者用藥自我管理參與積極性,改善患者不良情緒,提高自我效能。雙軌道互動(dòng)干預(yù)強(qiáng)調(diào)院內(nèi)、院外護(hù)理團(tuán)隊(duì)的互動(dòng)與交流,便于護(hù)理人員及時(shí)了解患者情況,并通過同伴教育實(shí)施針對性的幫助,提高患者用藥自我管理能力,降低患者治療負(fù)擔(dān)感,提升自我效能。

患者的心功能、生活質(zhì)量、再住院率與多重用藥自我管理效果直接相關(guān)［14］。當(dāng)患者多重用藥自我管理較優(yōu)時(shí),可提高心功能、生活質(zhì)量,降低再住院風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)后,研究組LVEDD低于對照組(P<0.01)、LVEF高于對照組(P<0.05),WHOQOL-100各維度評分均高于對照組(P<0.01);研究組1年內(nèi)再住院率低于對照組(P<0.05)。提示將雙軌道互動(dòng)干預(yù)模式應(yīng)用于行PCI的老年CAD患者多重用藥自我管理中,能改善患者心功能、生活質(zhì)量,降低其再住院率。金軍［15］對老年慢性阻塞性肺疾病患者采取藥物自我管理訓(xùn)練聯(lián)合家庭協(xié)同護(hù)理,可改善患者生活質(zhì)量、肺功能與治療療效,改善預(yù)后,與本研究相符。分析原因:雙軌道互動(dòng)干預(yù)模式中護(hù)士、患者、家屬、同伴共同參與到患者院內(nèi)、院外用藥管理中,并保持良好、有效的互動(dòng),護(hù)士持續(xù)提供全方位的技術(shù)指導(dǎo),家屬、同伴監(jiān)督患者干預(yù)措施落實(shí)效果,使患者始終處于實(shí)時(shí)指導(dǎo)與全程監(jiān)督中,養(yǎng)成良好的用藥習(xí)慣,提高多重用藥自我管理能力,改善凝血功能、脂質(zhì)代謝功能,從而提高患者心功能、生活質(zhì)量,降低再住院率。