多準則決策的集束護理在血液凈化AVF患者中的應用

劉艷新,張 敏,何紅娟,陳文娟

(靖江市人民醫(yī)院 江蘇靖江214500)

隨著社會發(fā)展、經濟條件的提升,人們的飲食習慣及生活方式發(fā)生了巨大改變,高糖、高脂、高蛋白飲食及不良的生活習慣導致糖尿病、高血壓等慢性疾病的發(fā)病率逐年增高,長期慢性病最終導致全身器官功能損傷,其中最顯著的是慢性腎功能損傷。腎功能衰竭(尿毒癥)患者數(shù)量呈逐年上升趨勢［1］。全球慢性腎病的患病率為11%～13%,高于糖尿病的發(fā)病率。據估計,2010年全球有490萬～970萬人需要腎臟替代療法,而亞洲是需要替代治療人數(shù)最多的地區(qū)［2］。調查結果顯示,全球有8.5億慢性腎臟疾病患者,每年的死亡人數(shù)超過200萬［2］。且我國通過橫斷面流行病學研究則顯示,18歲以上人群患病率為 10.8%,同時每年約1‰患者進展至終末期腎病(ESRD)［3］,其中最常見的血管通路類型為自體動靜脈內瘺(AVF),但血液凈化時間的延長、自身體質逐漸降低、年齡不斷增加等原因,患者血管通路的暢通性將不斷下降,出現(xiàn)不良反應與并發(fā)癥的概率提高。而當患者AVF完全喪失其通路功能時,血液凈化將難以進行,同時也降低了患者生存與自我活動的能力［4］。有研究表明,多準則決策的集束護理在臨床各種重型疾病及導管相關護理方面有著較好的效果,多準則決策的集束護理是指在多個不能相互替代的準則存在的情況下進行的決策,通過考慮不同領域的專家的建議及不同的評價準則綜合進行評估,從而建立起的多準則決策的集束護理策略,目前該策略在AVF的護理方面應用較少,能否在AVF的護理過程中取得較好的結果尚不明確［5］。2018年1月1日～2021年12月31日,我們將多準則決策的集束護理應用于43例血液凈化AVF患者中,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院血液凈化中心同期收治的86例患者為研究對象。納入標準:①符合《腎臟病預后質量倡議:血管通路臨床實踐指南2019年更新的解讀與探討》中關于腎病血液透析管路相關診斷標準確診為腎功能衰竭且需要接受血液凈化治療［5］者;②患者年齡為18～75歲,神志清醒,無精神類疾病或認知障礙;③患者身體素質良好,經診斷后,符合血液凈化治療的基本條件,且預計生存時間較長;④患者長期(血透時間>3個月)在我院接受血液凈化治療,且治療時間規(guī)律(每周治療2～4次),每次治療時間3～4 h;⑤患者將AVF視為主要的血液凈化途徑,動靜脈內瘺視為主要的血液凈化途徑。排除標準:①患者臨床資料缺失,不能提供臨床參考與查閱;②患者身體素質較差,且有重大疾病史,如患有神經血管損傷、心臟病或代謝性疾病等,對本研究不耐受;③患者對研究的依從性較差,存在一定的逆反行為;④患者對疼痛耐受度較低,無法進行血液凈化治療。研究終止標準:①患者依從性與配合度較差,不利于后續(xù)研究的進行,并為后續(xù)研究帶來阻力;②患者自愿退出本研究,并簽署了退出研究申請書;③研究開展與進行過程中,發(fā)生較大的醫(yī)療事故,對患者生命造成了一定威脅,及時終止研究。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和實驗組各43例。對照組男19例、女24例,年齡38～73(55.50±2.47)歲,疾病類型:慢性腎小球腎炎15例,尿毒癥14例,糖尿病腎病10例,多囊腎4例。實驗組男20例、女23例,年齡39～73(56.00±2.39)歲,疾病類型:慢性腎小球腎炎14例,尿毒癥15例,糖尿病腎病9例,多囊腎5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在研究過程中,無失訪及自動退出情況。患者及家屬簽署相關知情同意書,本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理,包括對患者進行健康教育、監(jiān)測在透析中與透析后的生命體征、評估動靜脈內瘺及血管通路、基礎穿刺護理等。

1.2.2 實驗組 在常規(guī)護理基礎上實施多準則決策的集束護理。建立多準則決策的集束護理小組,由來自腎內科、院感科、影像科、護理等領域的10名專家在大量文獻分析的基礎上,總結臨床經驗和結合實際工作需要,共同制訂多準則決策的集束護理,具體實施內容如下。①加強自我管理意識與能力:大多患者缺乏對自體動靜脈內瘺血栓的正確認識及了解,容易導致自體動靜脈內瘺血栓失功,需重新對血管通路進行構建,在影響后續(xù)治療的同時,還增加患者病死率,降低生存質量,可以通過健康教育等方式如講座、視頻等加強自我管理的意識,提升自我管理能力。②加強血壓管理:血壓管理對慢性腎衰竭患者很重要。高血壓會加快心腦血管疾病的進展,縮短生存期;低血壓患者自體動靜脈內瘺血栓的發(fā)生率更高,會縮短AVF使用時間。通過密切監(jiān)測血壓及教育等方式加強血壓管理,可以有效地避免這些不良事件的發(fā)生。③遠紅外線照射:遠紅外線照射可有效保持細胞活性與數(shù)量,促進患者損傷部位的痊愈與修復,縮短其康復所用時間。遠紅外線照射可產生一定的非熱生物效應,促進內瘺及淺層的血流量與血液循環(huán)因此,定期給予其遠紅外線照射護理,每周1次,每次30 min。④系統(tǒng)規(guī)劃穿刺點:反復血管穿刺損傷會提高動靜脈內瘺感染、血管狹窄與血管瘤樣擴張發(fā)生率,縮短動靜脈內瘺的使用壽命。在穿刺前進行超聲評估,評估內容包括內瘺血管的直徑、深度及走行,根據超聲結果評估最佳穿刺點,同時記錄相關結果以便于后期穿刺的應用,根據記錄情況盡可能選擇最優(yōu)穿刺點。⑤超聲檢測:定期行超聲檢查,由于反復穿刺進行血液凈化,長期穿刺損傷會提高動靜脈內瘺感染、血管狹窄與血管瘤樣擴張發(fā)生率,縮短動靜脈內瘺的使用壽命。定期超聲檢查可以評估AVF的具體情況,對有狹窄及擴張高風險的患者可以早期采用有效措施。超聲檢查頻率為每個月1次,檢查均由同一名護理人員進行,檢查中需注意避免穿刺或出血部位。⑥加強動靜脈內瘺動脈壓監(jiān)測:反復血管穿刺損傷會導致靜脈內瘺感染進而引起血管狹窄情況,通過監(jiān)測動靜脈內瘺動脈壓可以早期發(fā)現(xiàn)內瘺血管狹窄情況。具體方法是在第一次穿刺時記錄內瘺動脈壓,以后每次進行穿刺時,繼續(xù)監(jiān)測內瘺動脈壓變化情況,分析對比每次血液凈化的壓力變化值,評估內瘺血管是否存在狹窄情況。

1.3 評價指標 ①自我效能:采用自我護理能力量表(ESCA)測評患者的自我效能,分為自我護理技能、自我責任感、自我概念、健康知識水平4個維度,共計43個條目,單條目0～4分,分數(shù)與患者自我效能呈正相關。量表信效度為0.825［6］。②生活質量:采用慢性腎臟病生命質量測定量表(KDQOL-SFTM)評價,該量表包括4個維度,共26個條目,采用Likert 6級(0～5分)計分法計分,包括心理功能(11個條目,0～55分)、生理功能(7個條目,0～35分)、治療情況(4個條目,0～20分)、社會關系(4個條目,0～20分),總分越高表示患者生活質量越高,量表Coronbach′s α為0.819［7］。③腎功能生化指標:由護理人員晨間抽取患者空腹5 ml外周靜脈血,指導患者接取5 ml晨間第一次尿液,采取全自動生活分析儀檢測尿素氮、尿酸、血肌酐及β2-微球蛋白清除試驗進行測評。④不良反應:包括內瘺血腫、血栓形成。

2 結果

2.1 兩組干預前后ESCA評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后ESCA評分比較(分,

2.2 兩組干預前后KDQOL-SFTM評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后KDQOL-SFTM評分比較(分,

2.3 兩組干預前后腎功能生化指標比較 見表3。

表3 兩組干預前后腎功能生化指標比較

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生情況比較

3 討論

臨床上又將血液透析技術稱作血液凈化技術,為常見的治療途徑與方法,其作用機制如下:將患者血液通過一定儀器引出體外,運用凈化裝置對其血液進行凈化與處理,進而達到清除患者血液內雜質與致病物的目的［8］。臨床上多采用血液凈化治療急性腎衰竭患者與慢性腎衰竭尿毒癥患者,具有較為顯著的應用效果與價值。在我國大環(huán)境快速改變與群眾生活節(jié)奏不斷加快的前提下,我國每年需接受血液凈化治療的人數(shù)逐漸增多,疾病占比不斷增加,且患者較之前相比,逐漸向全民化與低齡化發(fā)展,并已成為影響我國群眾自身健康與日常生活的一大要素［9］。血液凈化作為維持患者生命與正常生活的主要途徑,已逐漸被廣大群眾及患者認可。

血液凈化治療的基礎與先決條件為良好血管通路的建立,AVF作為使用率最高的血管通路類型,其質量與通透情況對患者血液凈化治療及生命健康起著決定性作用,因此患者的動靜脈內瘺又被稱作“生命線”［10］。若動靜脈內瘺搭建失敗,將失去其基本功能,在影響患者血液凈化效果的同時,也增加了患者治療所需天數(shù)與臨床經濟負擔,并導致患者病死率大幅提升。此外,當血液凈化患者長時期接受血液治療時,其情緒波動較大,常常會感到抑郁、低落與焦慮等,導致其生活質量與水平受到一定不良影響。因此如何保障動靜脈內瘺的功能,提高血液凈化的安全系數(shù),改善患者生活質量,已成為社會群體及患者最為關心與關注的重點。查閱相關資料與記載可得出,對接受血液凈化治療患者進行一定的護理幫助與臨床干預,可實現(xiàn)以上訴求,同時有利于患者自理能力的提高。

目前血液凈化患者多接受常規(guī)護理,常規(guī)護理是指醫(yī)護人員并無統(tǒng)一的護理方案與標準,以其自身經驗與相關知識作為基礎,為患者提供的日常護理與干預的護理方法。但常規(guī)護理的臨床效果與實用性較差,分析其原因為護理手段缺乏專業(yè)性與科學性、并未滿足患者的實際需求、針對性較差,同時該護理方法只注重現(xiàn)階段的效果,進而導致預后性較差。而隨著臨床治療條件的快速發(fā)展與醫(yī)療器械的創(chuàng)新,人們的需求與對護理質量的要求不斷提升,現(xiàn)有的常規(guī)護理已無法滿足患者的需求,甚至被部分患者詬病。但常規(guī)護理并無不可取之處,如該護理方式對基礎性護理要求較為嚴格、效率較高等。針對以上特性,醫(yī)護人員將常規(guī)護理作為基礎文件與標準,結合患者的實際情況與護理的不良之處,對常規(guī)護理進行了調整與創(chuàng)新,并提出了全新的護理方法,即集束護理(應用多準則決策的)。

應用多準則決策的集束護理是指從多方面(環(huán)境、心理、認知、動靜脈內瘺護理、自我護理與管理等)對患者開展護理干預,其涉及方面與內容較廣。與常規(guī)護理相比,集束護理更加符合患者實際需求、護理范圍更為廣泛、預后效果與安全性較為顯著,專業(yè)性與針對性明顯,護理效果更加突出。孟令強等［11］報道文獻中部分結果顯示,干預組患者自我管理效果各項評分及總分均高于對照組(P<0.05),在其作者將自我效能歸納為治療結局一項中的數(shù)據結果與本研究結果相符,由此說明在未疊加使用多維決策策略下單純實施集束護理就可改善患者疾病治療相關的自我管理能力。多準則決策分析用于解決分類、分級、選擇、排序和描述問題,總結即為細節(jié)化護理,只是將傳統(tǒng)的粗集進行細化［12］。本研究結果顯示,干預后,實驗組KDQOL-SFTM評分高于對照組(P<0.01)。由此說明,多準則決策的集束護理可有效提高患者的生活質量。而楊麗等［13］中關于《細節(jié)護理干預模式在維持性血液透析患者人造血管內瘺護理中的應用》報道中部分數(shù)據顯示,研究組患者自我效能和生活質量均高于對照組(P<0.05),與本研究結果相符。本研究結果顯示,干預后,實驗組尿素氮、尿酸、血肌酐、β2-微球蛋白清除試驗均優(yōu)于參照組(P<0.01),表明多準則決策的集束護理可有效改善患者腎功能相關生化指標［14］。張志宏等［15］研究發(fā)現(xiàn),血液凈化主要目的為緩沖堿和電解質,糾正機體內部環(huán)境的紊亂,改善灌注也在機體內部的微循環(huán),降低全身水腫,促進淋巴回流,抑制炎性反應。