風(fēng)險識別理念下的針對性護(hù)理干預(yù)在血液系統(tǒng)惡性腫瘤行PICC患者中的應(yīng)用

李 瑋,劉 艷,顏瑞英

(揚(yáng)州大學(xué)建湖臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇建湖224700)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是指由肘正中、貴要、肱等上肢靜脈穿刺入路,導(dǎo)管直達(dá)心臟大血管的臨床治療措施［1］。具有留置時間長、安全性高等優(yōu)勢,PICC雖可避免化療藥物對血管的刺激性,但由于患者對置管后認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力低,易出現(xiàn)血液相關(guān)性感染、靜脈血栓、管道滑脫等不良事件發(fā)生［2］。因此,對患者開展響應(yīng)護(hù)理措施至關(guān)重要。隨臨床護(hù)理模式的不斷發(fā)展,傳統(tǒng)護(hù)理已無法滿足對患者置管后風(fēng)險的預(yù)防性作用［3］。而風(fēng)險識別理念下的針對性護(hù)理起源于20世紀(jì)50年代的美國,通過對風(fēng)險因素進(jìn)行整理、衡量、評估,于此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用各項風(fēng)險管理干預(yù)措施,控制風(fēng)險產(chǎn)生的損傷成本及后果［4］。自20世紀(jì)80年代引入我國,借此將患者進(jìn)行風(fēng)險等級劃分,制訂精準(zhǔn)、及時的干預(yù)措施,對提高乳腺癌患者自我管理意識、降低并發(fā)癥發(fā)生率起到積極促進(jìn)作用［5］。本文通過對我院惡性血液系統(tǒng)腫瘤行PICC患者實(shí)施風(fēng)險識別理念下的針對性護(hù)理干預(yù)措施的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行詳細(xì)分析探究。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月1日～2022年4月30日接收的90例血液系統(tǒng)惡性腫瘤行PICC患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合PICC適應(yīng)證且首次置管者;②預(yù)期導(dǎo)管使用>3個月者;③年齡>18歲者;④患者臨床資料完整,簽署知情同意書掌握。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴隨嚴(yán)重出血性疾病、上腔靜脈壓迫者;②穿刺周圍燙傷、感染者;③合并貼膜、導(dǎo)管過敏史及外傷、血栓史者;④上肢畸形、病理性骨折者;⑤合并嚴(yán)重腹水、X線右緣心影不明顯者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和實(shí)驗(yàn)組各45例。對照組男26例、女19例,年齡(54.39±3.42)歲;腫瘤類型:淋巴瘤10例,多發(fā)性骨髓瘤17例,其他18例;病程(2.36±0.38)個月;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(21.45±1.39);受教育年限(10.37±1.41)年。實(shí)驗(yàn)組男27例、女18例,年齡(54.42±3.33)歲;腫瘤類型:淋巴瘤12例,多發(fā)性骨髓瘤16例,其他17例;病程(2.32±0.41)個月;BMI(21.35±1.41);受教育年限(10.43±1.38)年。兩組性別、年齡、腫瘤類型、病程、教育年限、BMI等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 成立護(hù)理干預(yù)小組:主要包括風(fēng)濕腎臟血液科住院總醫(yī)師1名、護(hù)士長1名、科室責(zé)任護(hù)士3名等。在開展臨床護(hù)理干預(yù)前,由護(hù)士長組織監(jiān)督小組護(hù)理人員進(jìn)行PICC相關(guān)專業(yè)知識、護(hù)理操作、注意事項等知識的集中學(xué)習(xí)培訓(xùn),住院總醫(yī)師擔(dān)任指導(dǎo)者身份,對護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容給予專業(yè)的指導(dǎo)與建議,培訓(xùn)周期為5～7 d,培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)考核,成績合格者參與臨床護(hù)理工作。需注意,為預(yù)防研究結(jié)果受其他因素干擾,護(hù)理人員需根據(jù)患者實(shí)施護(hù)理內(nèi)容的不同,將其進(jìn)行居住病室的區(qū)別劃分,囑患者及家屬將護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行相互探討交流。

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。護(hù)理開展周期為4周。①認(rèn)知干預(yù):護(hù)理人員于置管操作前,將PICC目的、原理、優(yōu)勢必要性、并發(fā)癥、導(dǎo)管維護(hù)注意事項等相關(guān)知識,對患者進(jìn)行面對面詳細(xì)講解,明確PICC置管與治療的直接關(guān)聯(lián)性。制訂“自我護(hù)理保健健康手冊”,逐一發(fā)放給患者,并利用網(wǎng)絡(luò)檢索下載的置管相關(guān)流程操作視頻,告知患者在置管中、后的配合技巧,視頻時間控制在10～15 min。在講解過程中,通過患者復(fù)述與提問,評估患者對相關(guān)知識的了解與掌握,對患者知識薄弱點(diǎn)進(jìn)行深入細(xì)致化講解,直至其完全理解。同時,護(hù)理人員于安靜、舒適的環(huán)境氛圍內(nèi),與患者主動積極交流談話,對患者家庭氛圍、一般基礎(chǔ)情況、興趣愛好等相關(guān)信息資料進(jìn)行全面了解與掌握。以開放提問的方式引導(dǎo)患者將現(xiàn)階段的真實(shí)想法與困擾加以闡述,在此過程中,護(hù)理人員盡量融入患者描述的場景中,設(shè)身處地對患者闡述的問題給予評判,并以共情態(tài)度給予患者人性化關(guān)懷安慰。②肢體功能活動:置管1 d后,護(hù)理人員指導(dǎo)患者借助手握彈力球進(jìn)行置管側(cè)上肢握拳訓(xùn)練,五指以適宜力度拳握狀態(tài)持續(xù)8～10 s,隨即松開5～8 s反復(fù)訓(xùn)練,以能清晰地看到前臂肌肉處于緊繃狀態(tài),血管呈凸起為標(biāo)準(zhǔn),每次10～15 min,2～3次/d。置管2 d后,延長握球訓(xùn)練時間20 min的基礎(chǔ)上,指導(dǎo)患者進(jìn)行順、逆時針旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)動作各10圈,2～3次/d,每次10～15 min。置管3 d后,逐步增加患者穿刺側(cè)上肢的活動強(qiáng)度與幅度,指導(dǎo)患者以坐位或站立體位,術(shù)側(cè)肢體規(guī)范化握拳狀態(tài),以肘、腕等部位作為發(fā)力點(diǎn),保持上肢伸直狀態(tài),并逐步緩慢上移,直至與肩平齊,拳心向下,腕關(guān)節(jié)為中心,做10°～30°屈曲、拓展動作,每個動作維持3～5 s,2～3次/d,每次訓(xùn)練15～20 min。訓(xùn)練初期,護(hù)理人員從旁觀看,告知患者活動要領(lǐng),保證動作的規(guī)范性,囑患者出院后規(guī)律活動訓(xùn)練。③導(dǎo)管維護(hù):護(hù)理人員告知患者及家屬密切關(guān)注穿刺點(diǎn)有無出血、周圍皮膚有無腫脹與無菌敷料包扎是否干燥無污染等情況。定期更換無菌透明敷貼,在取超過有效期限敷貼時,應(yīng)順著導(dǎo)管走行方向撕下,并常規(guī)范圍內(nèi)消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚,待表面皮膚干爽后,重新粘貼無菌敷貼,并于敷貼上方明確標(biāo)注粘貼時間與失效期。告知患者日?；顒又?盡量避免應(yīng)用術(shù)側(cè)上肢提取重物,衣物應(yīng)選擇寬松、棉線質(zhì)地的衣物,避免導(dǎo)管剮蹭、脫落。在藥物輸注結(jié)束后,應(yīng)用肝素鹽水進(jìn)行導(dǎo)管沖洗,保證導(dǎo)管壁上無藥物殘留。④隨訪:患者出院后,護(hù)理人員定期以電話、短信、上門等形式進(jìn)行隨訪,詢問患者導(dǎo)管安置與病情變化情況,告知患者復(fù)診時間、復(fù)診時攜帶的材料等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施風(fēng)險識別理念下的針對性護(hù)理干預(yù),開展周期為4周。①加強(qiáng)風(fēng)險培訓(xùn):護(hù)士長擔(dān)任監(jiān)督者,集中小組護(hù)理人員進(jìn)行PICC操作、護(hù)理中存在的風(fēng)險產(chǎn)生原因、危害性、控制預(yù)防措施等相關(guān)知識的強(qiáng)化培訓(xùn),根據(jù)患者疾病特點(diǎn)結(jié)合自身以往臨床風(fēng)險護(hù)理經(jīng)驗(yàn),總結(jié)完成風(fēng)險評估報告,護(hù)理小組內(nèi)部成員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴,制訂臨床可行性價值較高的解決干預(yù)措施。②風(fēng)險識別標(biāo)準(zhǔn):護(hù)理人員借助由Seeley等編制設(shè)計的PICC置管患者上肢深靜脈血栓的危險因素評估工具,主要包括深靜脈局部壓痛(0～13分)、住院或居家期間抗凝(0～9分)、長期臥床(0～14分)、吸煙(0～10分)、骨髓炎置管(0～20分)5個條目,總分為0～66分,以20分為評估界限,<20分不存在風(fēng)險、≥20分表示有發(fā)生風(fēng)險的可能或已發(fā)生風(fēng)險,分值與風(fēng)險呈正相關(guān),量表Cronbach′s α為0.852～0.921。③護(hù)理預(yù)防措施:對無風(fēng)險患者可采用常規(guī)認(rèn)知、功能活動與維護(hù)護(hù)理干預(yù)措施。對存在風(fēng)險患者,護(hù)理人員在對患者進(jìn)行PICC相關(guān)知識講解時,將患者護(hù)理管理“主導(dǎo)者”身份加以明確與凸顯,告知患者其在風(fēng)險防控與護(hù)理管理中的重要性。護(hù)理人員在穿刺結(jié)束后,需應(yīng)用彈力繃帶對穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓包扎,還可遵醫(yī)囑給予止血藥物。保持穿刺點(diǎn)周圍干燥無污染,對肝素帽與正壓接頭處,進(jìn)行無菌清理操作,確保導(dǎo)管始終處于無菌狀態(tài),若發(fā)生不良感染反應(yīng),則及時將導(dǎo)管拔除,避免感染范圍持續(xù)擴(kuò)大蔓延。導(dǎo)管留置結(jié)束后,護(hù)理人員使用浸泡在40～45 ℃水中的無菌毛巾,于穿刺點(diǎn)上2～3 cm處進(jìn)行濕熱敷8～10 min后取下,更換新熱毛巾繼續(xù)濕熱敷8～10 min,每天早、中、晚各1次。密切關(guān)注患者穿刺周圍皮膚變化情況,及時清潔或外涂藥物加以治療。④風(fēng)險措施評估:護(hù)理人員于每天護(hù)理結(jié)束后,將當(dāng)日護(hù)理風(fēng)險管理工作內(nèi)容進(jìn)行整理總結(jié),對護(hù)理操作過程中存在的問題加以標(biāo)注指出,并在小組內(nèi)部討論下,提出調(diào)整解決方案措施。

1.3 觀察指標(biāo) ①導(dǎo)管維護(hù)認(rèn)知:責(zé)任護(hù)士于干預(yù)前、干預(yù)4周后借助魏華編制的PICC患者導(dǎo)管維護(hù)知信行調(diào)查問卷進(jìn)行評價,問卷主要包括信念維度(10個條目)、知識水平維度(22個條目)、行為維度(18個條目)3個維度,共50個條目,每個條目滿分為2分,總得分為0～100分,分值與患者認(rèn)知水平呈正相關(guān),量表Cronbach′s α為0.790～0.890［6］。②血流動力學(xué)指標(biāo):責(zé)任護(hù)士于干預(yù)前、干預(yù)4周后動態(tài)監(jiān)測患者平均脈壓(MAP)［70～105 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］、心率(HR)(60～100次/min)、心臟指數(shù)(CI)［2.5～4.2 L/(min·m2)］情況。③并發(fā)癥:責(zé)任護(hù)士觀察分析患者滲血、穿刺點(diǎn)感染、皮膚過敏、靜脈炎并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后導(dǎo)管維護(hù)認(rèn)知水平比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后導(dǎo)管維護(hù)認(rèn)知水平比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

PICC作為血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者臨床最常用的治療干預(yù)措施,據(jù)相關(guān)資料顯示,于1929年德國Forssmann教授以身試驗(yàn)將長約65 cm的導(dǎo)尿管,經(jīng)由自身肘前靜脈成功置入其右心耳,世界上第1條PICC由此誕生［7］。我國于20世紀(jì)90年代將其引用至臨床治療領(lǐng)域,為飽經(jīng)化療不良反應(yīng)與刺激的惡性腫瘤患者帶來福音,雖可有效彌補(bǔ)一次性導(dǎo)管反復(fù)穿刺帶來的損傷,但其產(chǎn)生的相關(guān)性血栓等并發(fā)癥也不容忽視。主要是由于患者機(jī)體內(nèi)部的腫瘤細(xì)胞可激發(fā)半胱氨酸蛋白酶的分泌,致使凝血因子X直接活化,機(jī)體內(nèi)部血液處于高凝狀態(tài)［8］。且PICC在留置、穿刺過程中,對血管腔壁產(chǎn)生器械性損傷的同時,還會引發(fā)局部血管腔壁內(nèi)膜組織炎性反應(yīng),導(dǎo)致血管內(nèi)部血流速度降低,不僅影響血管腔壁的壽命,還會增加患者及家庭的醫(yī)療壓力與負(fù)擔(dān)［9］。因此,相關(guān)性血栓與并發(fā)癥的預(yù)防控制成為現(xiàn)階段護(hù)理工作的重點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)后,實(shí)驗(yàn)組信念維度、知識水平維度、行為維度得分及總分均高于對照組(P<0.05)。由此可見,護(hù)理人員借助相關(guān)性血栓風(fēng)險評估量表,對臨床患者在治療與恢復(fù)期間存在的風(fēng)險因素進(jìn)行總結(jié)分析,結(jié)合患者自身情況將其劃分為不同的風(fēng)險等級狀態(tài),開展靶向精準(zhǔn)的護(hù)理干預(yù)對策［10］。護(hù)理人員優(yōu)化改善以往常規(guī)護(hù)理中口頭教育、灌輸式講解等知識教育模式,將患者置于護(hù)理干預(yù)的主體地位,提高患者自我護(hù)理管理“主人翁”意識,增強(qiáng)其自身護(hù)理管理開展與完成的責(zé)任感與信念感,激發(fā)其知識學(xué)習(xí)與掌握的主觀性與求知欲,強(qiáng)化其對PICC相關(guān)專業(yè)知識的了解［11］。本研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)后,實(shí)驗(yàn)組MAP、HR、CI指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)。究其原因:患者在自我護(hù)理主導(dǎo)者意識的督促下,對護(hù)理人員制訂的肢體功能活動訓(xùn)練完成較為積極、規(guī)律,促使外周血液循環(huán)逐漸暢通,降低血液黏稠度,回心血流灌注量增加,有利于維持平均脈壓、心率等血流動力指標(biāo)處于平穩(wěn)正常水平狀態(tài)［12］。

本研究發(fā)現(xiàn),實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。可見,護(hù)理人員通過對患者可能存在的風(fēng)險與問題進(jìn)行前瞻性分析與評估,促使臨床護(hù)理工作開展與干預(yù)措施的制訂更具有針對性與防范性,很好地保證了患者在置管期間的安全性,及時更換敷貼、嚴(yán)格遵循無菌操作等,有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者機(jī)體舒適度［13］。

綜上所述,對血液系統(tǒng)惡性腫瘤行PICC患者實(shí)施風(fēng)險意識理念下的針對性護(hù)理干預(yù),在促使患者置管相關(guān)專業(yè)知識掌握增強(qiáng)、血流動力學(xué)指標(biāo)水平改善的同時,降低并發(fā)癥發(fā)生率,在維持醫(yī)院、社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展中發(fā)揮了積極借鑒價值。