自動(dòng)思維在慢性腎臟病患者恐懼疾病進(jìn)展和生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)

高菲 楊艷娜 張平平

調(diào)查顯示,我國(guó)成年人慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)發(fā)病率高達(dá)10.8%,已成為威脅人類(lèi)健康的重大疾病之一[1]。由于CKD具有長(zhǎng)期性和不可逆的特點(diǎn),導(dǎo)致絕大多數(shù)患者出現(xiàn)恐懼疾病進(jìn)展(fear of progression,FoP)心理[2]。研究表明,超過(guò)74.2%的CKD患者存在較高水平FoP心理,它是影響心理健康的主要應(yīng)激源[3]。FoP可加重患者癥狀負(fù)擔(dān),并導(dǎo)致不確定感、抑郁和痛苦等不良情緒,進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量。目前已有較多研究關(guān)注CKD患者的FoP和生活質(zhì)量[4,5],但是多數(shù)側(cè)重于探討客觀疾病因素,而忽略患者自身的認(rèn)知結(jié)構(gòu),即個(gè)體消極思維所造成的影響。自動(dòng)思維是指?jìng)€(gè)體在面對(duì)負(fù)面環(huán)境中所表現(xiàn)出不自主且持續(xù)性的消極思維,常伴有痛苦、失落等消極體驗(yàn)[6]。CKD患者在經(jīng)歷癥狀困擾和心理負(fù)擔(dān)時(shí),自動(dòng)思維會(huì)傾向于關(guān)注消極信息和印象,直接影響患者生活質(zhì)量[7]。情緒反應(yīng)理論指出,自動(dòng)思維在情緒反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展中起關(guān)鍵作用,是個(gè)人認(rèn)知形式影響身心健康的中介變量[8]。但是查閱文獻(xiàn)筆者發(fā)現(xiàn),目前缺乏3種變量在CKD患者間相互作用的系統(tǒng)研究。因此,本研究基于情緒反應(yīng)理論模型,探討自動(dòng)思維在CKD患者FoP和生活質(zhì)量中的中介調(diào)節(jié)作用,旨在為構(gòu)建臨床干預(yù)策略提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用便利抽樣法,選取2020年2月至2022年2月合肥市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科收治的CKD患者作為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②符合CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];③認(rèn)知功能正常,意識(shí)清晰,有正常語(yǔ)言表達(dá)能力;④患者知情同意,并簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①除罹CKD外,近6個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷其他創(chuàng)傷性事件,如離異,親友去世等;②合并其他精神疾患;③正在參加其他臨床試驗(yàn)。按照臨床調(diào)查樣本量估算方法[10],樣本量為選取自變量的5～10倍。本研究納入的變量總數(shù)為8個(gè),樣本量40～80例,考慮15%無(wú)效問(wèn)卷,樣本量至少46～92例。結(jié)合本院實(shí)際情況,本研究最終納入120例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表:由研究者自行設(shè)計(jì),包括社會(huì)學(xué)資料和臨床資料2部分。社會(huì)學(xué)資料:性別、年齡、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)支付方式、文化程度、職業(yè)狀態(tài)等。臨床資料:原發(fā)病、CKD分期等。

1.2.2 恐懼疾病進(jìn)展:采用吳奇云等[11]漢化的中文版簡(jiǎn)化恐懼疾病進(jìn)展量表(fear of progression questionnaire-short form,FoP-Q-SF),該量表包括生理健康和社會(huì)家庭2個(gè)維度,共12個(gè)條目。每個(gè)條目按照5級(jí)評(píng)分法,1分=“從不”,2分=“很少”,3分=“有時(shí)”,4分=“經(jīng)常”,5分=“總是”。總分為12個(gè)條目得分相加(12～60分),得分越高代表恐懼疾病進(jìn)展水平越高,總分≥34分認(rèn)為存在心理功能失調(diào)。FoP-Q-SF的總Cronbach’s α系數(shù)為0.833,生理健康和社會(huì)家庭維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.812和0.829。

1.2.3 生活質(zhì)量:采用中文版SF-36健康調(diào)查量表[12](Mos-36-item short form health survery,SF-36),該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康等8個(gè)維度,共36個(gè)條目。各維度原始分經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)公式進(jìn)行換算,換算標(biāo)準(zhǔn)分=(原始得分-可能最低得分)/(可能最高得分-可能最低得分)×100%。經(jīng)換算后每個(gè)維度得分0～100分,8個(gè)維度得分之和為生活質(zhì)量總分,得分越高代表生命質(zhì)量越高。中文版SF-36 的Cronbach’s α系數(shù)0.80,重測(cè)系數(shù)為0.76,可用于中國(guó)患者的生命質(zhì)量的研究。

1.2.4 自動(dòng)思維:采用中文版自動(dòng)思維問(wèn)卷[13](the automatic thoughts questionnaire,ATQ),該量表包括個(gè)體適應(yīng)不良及對(duì)改變的渴求、消極的自我概念與期望、自信不足、無(wú)助感等4個(gè)維度,共30個(gè)條目。每個(gè)條目按5級(jí)評(píng)分法,1分=“無(wú)”,2分=“偶爾”,3分=“有時(shí)”,4分=“經(jīng)?！?5分=“持續(xù)存在”?？偡譃樗袟l目得分相加(30～150分),得分越高代表負(fù)性自動(dòng)思維出現(xiàn)的頻率越高。中文版ATQ的Cronbach’s α系數(shù)為0.95,分半信度位0.90～0.94。

1.3 方法 正式調(diào)查前,研究者對(duì)所有參與調(diào)查人員進(jìn)行為期1周的培訓(xùn),包括研究目的、方法、意義以及調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)容、調(diào)查方法、指導(dǎo)語(yǔ)等。一般資料由調(diào)查員查閱患者病歷資料或咨詢(xún)患者獲取,調(diào)查問(wèn)卷由患者入院當(dāng)日采用面對(duì)面方式現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě),對(duì)于有閱讀困難或視力障礙者,調(diào)查員可協(xié)助填寫(xiě)。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收檢查,規(guī)律作答、答題相似度>95%、漏填選項(xiàng)均視為無(wú)效問(wèn)卷,作剔除處理。

2 結(jié)果

2.1 CKD患者一般資料及問(wèn)卷得分情況 本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷120份,回收有效問(wèn)卷113份,有效回收率94.2%。CKD患者恐懼疾病進(jìn)展得分為(29.20±7.93)分,生活質(zhì)量得分為(435.72±32.06)分,自動(dòng)思維得分為(49.27±10.67)分。CKD患者自動(dòng)思維與年齡、家庭人均月收入、文化程度、CKD分期有關(guān)(P<0.05);年齡越輕、家庭人均月收入越低、文化程度越高、分期越高,患者自動(dòng)思維得分越高。CKD患者生活質(zhì)量與家庭人均月收入、CKD分期有關(guān)(P<0.05);家庭人均月收入越高、分期越低,患者生活質(zhì)量得分越高。CKD患者恐懼疾病進(jìn)展與家庭人均月收入、CKD分期有關(guān)(P<0.05);家庭人均月收入越低、分期越高,患者自動(dòng)思維得分越高。見(jiàn)表1。

表1 CKD患者一般資料與恐懼疾病進(jìn)展、生活質(zhì)量和自動(dòng)思維的關(guān)系

2.2 CKD患者恐懼疾病進(jìn)展、生活質(zhì)量和自動(dòng)思維的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示,生活質(zhì)量各維度得分和總分與恐懼疾病進(jìn)展和自動(dòng)思維得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),恐懼疾病進(jìn)展與自我思維得分呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 CKD患者恐懼疾病進(jìn)展、生活質(zhì)量和自動(dòng)思維的相關(guān)性 r值

2.3 CKD患者自動(dòng)思維在恐懼疾病進(jìn)展和生活質(zhì)量間的中介效應(yīng) 以生活質(zhì)量為自變量,恐懼疾病進(jìn)展為因變量,自動(dòng)思維為中介變量建立假設(shè)模型,最大似然法估計(jì)模型參數(shù)。初始模型中GFI、AGFI、CFI、TLI的值均<0.900,參考修正指數(shù)調(diào)整模型,結(jié)果顯示各擬合指標(biāo)均在可接受范圍,模型擬合較好。中介效應(yīng)結(jié)果顯示,恐懼疾病進(jìn)展對(duì)生活質(zhì)量有負(fù)向預(yù)測(cè)作用(β=-0.56,P<0.01);恐懼疾病進(jìn)展對(duì)自動(dòng)思維有正向預(yù)測(cè)作用(β=0.54,P<0.01);自動(dòng)思維對(duì)生活質(zhì)量有負(fù)向預(yù)測(cè)作用(β=-0.14,P<0.01)。自動(dòng)思維在恐懼疾病進(jìn)展和生活質(zhì)量間存在中介調(diào)節(jié)作用,中介效應(yīng)值為0.54×(-0.14)=-0.07,總效應(yīng)值為-0.56+(-0.07)=-0.63,中介效應(yīng)占總效應(yīng)的11.1%。見(jiàn)圖1,表3、4。

圖1 CKD患者自動(dòng)思維在恐懼疾病進(jìn)展和生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)模型(標(biāo)準(zhǔn)化)

表3 CKD患者自動(dòng)思維的中介效應(yīng)模型擬合指數(shù)

表4 中介模型變量間的效應(yīng)值(標(biāo)準(zhǔn)化)

3 討論

3.1 CKD 患者恐懼疾病進(jìn)展、生活質(zhì)量、自動(dòng)思維現(xiàn)狀。本研究結(jié)果顯示,CKD患者恐懼疾病進(jìn)展得分為(29.20±7.93)分,處于中等偏上水平。這是因?yàn)镃KD病程較長(zhǎng),且病情進(jìn)展不可逆,最終將發(fā)展為慢性腎功能衰竭,導(dǎo)致患者對(duì)進(jìn)展出現(xiàn)恐懼心理[2]。沉重的心理負(fù)擔(dān)會(huì)加重患者癥狀體驗(yàn),加之部分患者缺乏專(zhuān)業(yè)健康指導(dǎo),嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[14]。本研究結(jié)果表明,CKD患者生活質(zhì)量得分為(435.72±32.06)分,低于程冰封等[15]報(bào)道,提示CKD患者總體生活質(zhì)量水平偏低,需要醫(yī)護(hù)人員予以重點(diǎn)關(guān)注。自動(dòng)思維在認(rèn)知應(yīng)對(duì)中起關(guān)鍵調(diào)控作用,個(gè)體面對(duì)應(yīng)激情境時(shí)會(huì)自動(dòng)出現(xiàn)消極思維,加重對(duì)應(yīng)激事件的不良認(rèn)知,最終導(dǎo)致恐懼等負(fù)性情緒的產(chǎn)生[6]。本研究結(jié)果顯示,CKD患者自動(dòng)思維得分為(49.27±10.67)分,普遍高于臨界值(48.6±10.90)分,表明患者存在較高水平的負(fù)性自動(dòng)思維,可能導(dǎo)致患者體驗(yàn)更多的不良情緒。

3.2 CKD患者一般資料與自動(dòng)思維的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示,年齡越輕、家庭人均月收入越低、文化程度越高、分期越高,患者自動(dòng)思維水平越高。這是因?yàn)?(1)與高年齡段患者比較,18～40歲人群正處于社會(huì)家庭的重大轉(zhuǎn)變期,尚未完全適應(yīng)和完成社會(huì)家庭角色轉(zhuǎn)換,心理和情緒容易發(fā)生波動(dòng),導(dǎo)致其面對(duì)疾病時(shí)往往產(chǎn)生消極情緒。Inston等[16]也證實(shí),年輕患者家庭和社會(huì)責(zé)任更重,擔(dān)心疾病惡化給家庭帶來(lái)巨大壓力,造成患者出現(xiàn)嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)。(2)CKD治療周期長(zhǎng),所產(chǎn)生的治療費(fèi)用也較高;家庭收入偏低者,在擔(dān)憂(yōu)自身疾病的同時(shí),還要顧慮經(jīng)濟(jì)情況對(duì)家庭的影響,使患者產(chǎn)生較大的心理壓力。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注低收入人群,積極尋求社會(huì)資源來(lái)幫助患者改善經(jīng)濟(jì)水平。(3)本研究顯示,文化程度越高者負(fù)性自動(dòng)思維出現(xiàn)的頻率越高?？赡芤?yàn)槲幕潭仍礁?患者會(huì)主動(dòng)收集更多醫(yī)療相關(guān)信息;但隨著不良信息收集的增多,可影響對(duì)疾病的判斷力,加重對(duì)病情和治療的擔(dān)憂(yōu),甚至出現(xiàn)悲觀情緒[17]。因此,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高學(xué)歷患者的健康教育。(4)CKD分期越高提示腎功能越差,有些患者開(kāi)始接受腎臟替代治療,生活、工作節(jié)奏被打亂,患者需要承受身體和心理雙重壓力,進(jìn)而體驗(yàn)更多地不良情緒。

3.3 CKD患者恐懼疾病進(jìn)展、生活質(zhì)量和自動(dòng)思維的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示,生活質(zhì)量各維度得分和總分與恐懼疾病進(jìn)展呈負(fù)相關(guān),表明CKD患者恐懼疾病進(jìn)展程度越高,生活質(zhì)量越低,進(jìn)一步證實(shí)了恐懼疾病進(jìn)展對(duì)患者身心健康的損害作用。同時(shí),生活質(zhì)量與自我思維得分呈負(fù)相關(guān),恐懼疾病進(jìn)展與自動(dòng)思維呈正相關(guān),提示自動(dòng)思維可能作為心理應(yīng)激因子對(duì)患者身心健康造成損害作用。自動(dòng)思維是個(gè)體面對(duì)困境的一種過(guò)分認(rèn)同自身的消極思想和情緒,根據(jù)情緒反應(yīng)理論[18],自動(dòng)思維高的個(gè)體面對(duì)壓力源刺激時(shí),損害性因子的作用使其恐懼情緒進(jìn)一步增強(qiáng),造成適應(yīng)不良和調(diào)整困難,進(jìn)而加重其生活質(zhì)量水平損害程度。

3.4 CKD患者自動(dòng)思維在恐懼疾病進(jìn)展對(duì)生活質(zhì)量的影響中存在部分中介效應(yīng)。本研究結(jié)果顯示,恐懼疾病進(jìn)展對(duì)生活質(zhì)量有負(fù)向預(yù)測(cè)作用,自動(dòng)思維在恐懼疾病進(jìn)展和生活質(zhì)量間存在中介效應(yīng),即恐懼疾病進(jìn)展不僅直接影響CKD患者生活質(zhì)量,還可以通過(guò)自動(dòng)思維間接影響生活質(zhì)量水平。究其原因:(1)長(zhǎng)期恐懼疾病進(jìn)展的情緒可加重疲乏、衰弱等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),降低患者對(duì)精神和心理活動(dòng)的幸福感,影響其生活質(zhì)量[19]。CKD患者在面對(duì)疾病和癥狀負(fù)擔(dān)時(shí),負(fù)性自動(dòng)思維出現(xiàn)越頻繁,自我評(píng)價(jià)越低,對(duì)負(fù)性信息易感性越高,更容易出現(xiàn)絕望感和和無(wú)助感,導(dǎo)致其無(wú)法有效處理與疾病有關(guān)的問(wèn)題[20],從而降低其生活質(zhì)量。(2)負(fù)性自動(dòng)思維出現(xiàn)的頻率越高,個(gè)體更傾向于采用消極應(yīng)對(duì)方式,而不是有效解決問(wèn)題的積極應(yīng)對(duì)方式,導(dǎo)致恐懼疾病進(jìn)展情緒得不到解決[21],加重疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響。CKD患者在面對(duì)疾病持續(xù)進(jìn)展的應(yīng)激事件時(shí),會(huì)自動(dòng)聯(lián)想到透析、腎移植甚至死亡等不良事件,使患者對(duì)疾病產(chǎn)生不確定感,加重其恐懼心理,而恐懼又與生活質(zhì)量密切相關(guān)[22]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予針對(duì)性干預(yù),如尋求家庭支持、提供正念冥想訓(xùn)練等,幫助其減少負(fù)性自動(dòng)思維出現(xiàn)頻率,減輕恐懼疾病進(jìn)展和提高生活質(zhì)量。

綜上所述,CKD患者生活質(zhì)量偏低,恐懼疾病進(jìn)展不僅直接影響生活質(zhì)量,還可以通過(guò)自動(dòng)思維間接影響生活質(zhì)量。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以自動(dòng)思維作為切入點(diǎn),以減少恐懼疾病進(jìn)展對(duì)生活質(zhì)量的不良影響。由于本研究為橫斷面研究,且樣本均來(lái)源于同一家醫(yī)院,代表性不足。未來(lái)需要開(kāi)展多中心和縱向調(diào)查,進(jìn)一步探討自動(dòng)思維隨時(shí)間變化對(duì)生活質(zhì)量的縱向影響。